外科学PPT课件 胸部损伤

Blunt injury is common 钝伤
颈暴力→喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移→胸内气管撕裂
Penetrate injury 穿透伤
Cut throat 刎颈→气管部分/完全断裂
合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤
气管损伤的临床表现
• Blunt 钝性气管损伤
• Primary injury 原发伤：stermal fracture 胸骨骨折/ cervix contusions 颈部挫伤
• 在车祸现场，通常表面上见到驾驶员双下肢骨折，但事 实上，更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤 和经常合并的胰十二指肠损伤。这类伤员往往受伤部位 多、伤情复杂、易于漏诊。
体格检查
• 重点 关注生命体征的情况， 发现有无呼吸困难、缺O2、窒息、反常呼吸、 心脏压塞、休克、外出血、体腔开 ：必要时气管内插管或者使用呼吸机。 给氧、镇静止痛。 有血气胸作胸腔闭式引流。 控制反常呼吸 ： 是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施
之一。 安全后送，尽快实施确定性治疗。
▪ 急救使用的方法
宽胶布固定 弹力胸带 多头胸带 加压包扎 有机玻璃胸壁牵引板
治疗
止痛 呼吸道通畅 防并发症（肺部感染）
呼吸动作； • 严重肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气/换气严重障碍； • 心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。
急性呼吸困难的急救
环甲膜或气管切开术 胸伤合并头颈部、颜面部外伤者， 咽喉部可 因异物、血块、分泌物阻塞或喉头水肿等致上 呼吸道阻塞， 病人发生严重呼吸困难，此为抢救各种原 因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。
感染性血胸
• 畏寒、高热等感染的全身表现 • 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红 透明状，出现混浊或絮状物提示感染
• 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血 相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例 达100：1
• 积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量 减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的 证据，应考虑凝固性血胸
emphysema气肿(颈/纵隔) • Bleeding 出血：hemoptysis 咯血
Tracheal injury treatment 气管损伤的治疗
Emergency tracheal cannula 紧急气管插管, 阻止坠积，恢复气道
断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松
• 文献报道仅30%的气管支气管伤在伤后24小时内确 诊并救治存活，所以提高认识，及时诊断，正确救治， 对挽救生命，减少肺功能损失有重要影响
Clinical manifestion 临床表现
• History 外伤史
• 车祸，挤压、坠落伤，医源伤史
• Symptoms 症状
1. Acute airway obstruction 急性气道梗阻，dyspnea 呼吸困难
紧急处理－胸部损伤
• 院前急救处理
• 基本生命支持 维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补充血容量、镇痛、固定 长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。 • 特殊急救处理 张力性气胸放置单向活瓣的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流； 开放性气胸包扎和封闭胸部吸吮伤口，有条件行上述处理； 连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。
几种严重胸部损伤
• 肋骨骨折 • 气胸 • 血胸 • 肺、支气管和器官损伤 • 心脏与大血管损伤 • 膈肌损伤 • 胸部穿透性锐器
肋骨骨折
胸部闭合伤时的骨折类型
1．在着力点处： 2．胸腔受前后压力压迫时； 3．受到来自侧方的力压迫时； 4．受左右交错的压力压迫时；
• 易发部位
• 1～3 • 4～7 • 8～10 • 11～12
• Air leaking 漏气：cough 咳喘、asphyxia 窒息、 harshness 嘶哑、emphysema 气肿(颈/纵隔)
• Bleeding 出血：hemoptysis咯血
• Penetrate 穿透性气管损伤
• Primary injury tract 原发伤道：颈胸伤道/弹道 • Air leaking 漏气：sucking wound 吸吮气体、
气管插管 是有效吸除呼吸道内各种阻塞物、建立和保持 呼吸道通畅最有效的办法，连接手工皮囊和随车简易呼吸 机，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗提供条件。
胸腔穿刺和胸腔引流 是治疗各种气胸、血胸和胸腔积液 所致大面积肺压缩最有效的方法。
低血压和休克的急救
建立有效静脉通道 输液（血），选择性使用血管活动药 物和呼吸兴奋剂，肾上皮质激素，碱性药物等。
• 锁中线2肋间 • 腋中线6/7肋间 • 3-4 cm H2o
胸腔闭式引流术
二、开放性气胸
• 胸部吸吮伤口
• 纵隔扑动
• 呼吸困难 • 休克
变开放为闭合闭式引流 快速转运
三、张力性气胸
• 肺脏活瓣 • 迅速致死
治疗
活瓣引流（粗针头放气减压） 负压闭式引流 手术探查
急救的原则
吸氧，镇静止痛，输液 快速减压： 16号穿刺针排气。 胸腔闭式引流。 纵隔排气减压。 变开放气胸为闭合气胸，这是
• 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机
• colloidal fluid diuresis补血容消肺水：
• 限钠保胶+强心利尿 • 液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整
• Glucocorticoids 肺泡消炎+激素活化
气管、支气管损伤 Trachea bronchus injury
• Rare 胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%~6%， 国内报道为1%~2%。由于对本病认识不足或合并危 重病情而延缓诊断，导致伤后早期死亡
胸部损伤导致的危机问题
• 急性呼吸困难 • 急性循环障碍（失血性低血压、心脏损伤、
休克） • 急性呼吸循环衰竭
急性呼吸困难的病因
• 呼吸道阻塞：如血液/块、异物、呕吐物、分泌物等； • 胸腔大量积气积液，如气胸特别是开放性和张力性气胸、
血胸等引起大面积肺受压或肺不张； • 气管支气管破裂，合并严重的纵隔皮下气肿和肺不张； • 连枷胸特别是大面积或多处胸壁软化者，不能完成正常
Anastomosis 修补吻合
管壁挫伤，切除 2~4 气管环，再作吻合
Bronchus injury diagnosis 支气管断裂诊断 X-ray examination X线检查
1. Mediastinal emphysema 纵隔气肿
• 颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠
2. Tension pneumothorax 张力气胸
• 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑， 以面部与眼眶部为明显。
• 创伤性窒息所致的出血点及瘀斑，一般经2～3周后可自行吸收消退。 一般病人，需在严密观察下进行对症处理，有合并伤者应针对具体伤 情给予积极治疗。
肺挫伤 Pulmonary contusions
肺挫伤早期诊断
多根多处肋骨骨折－连枷胸 胸壁软化
• （1） 吸气时 • （2） 呼气时
诊断
• 外伤史 • 症状
• 胸痛，呼吸困难等
• 体征
• 畸形，局部压痛＋胸廓挤压痛，骨擦感 • 血气胸，连枷胸等
• 辅查
• X－ray
连枷胸与反常呼吸
损伤机制
致伤暴力较大，病人发生多根多处肋骨骨折，胸壁软化。 吸气时软化胸壁因胸内压降低而下陷，呼气时又因胸内 压升高而外突。软化的胸壁在呼吸活动中运动方向与正 常胸壁相反，同时合并肺挫伤、血胸、气胸等而引发的 一系列的病理生理变化。
• Bronchofibroscope 纤维支气管镜定位
• 确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检
紧急而首要的措施。 安全转送，尽快实施确定性治
疗，如剖胸探察、止血、支气 管、肺修补等。
血胸
Hemothorax
凝固性血胸
迟发性血胸
进行性血胸
感染性血胸
• 血肿来源
• 心脏 • 大血管 • 胸壁（肋间动脉、胸廓内动脉） • 肺脏 • 膈肌心包等
进行性血胸
• 脉搏上升，血压下降，补液无好转 • 闭式胸腔引流 > 200 ml / hr ，3小时 • Hb、RBC、Hct进行下降，引流血凝固
查找病因 建立静脉通道基础上查找循环血量不足的原因。 找到受伤部位，胸穿、腹穿是现场简单有效的方法，穿刺 阴性并不意味着没有大量出血。如胸内大出血危及生命， 在事故现场可以进行胸血自体回输赢得抢救时间。
心电监护 了解心电活动情况，若出现心室扑动或纤颤， 应立即电击除颤,同时作胸外心脏按压。若发生心脏停跳， 应果断开胸行心脏按压或者电击除颤，有大出血者采取临 时止血措施。同时采用脑保护和脑复苏。
了解受伤经过、暴力大小、作用过程和损伤机制，有助 于对伤员最易受伤的部位作出初步判断。
• 直接暴力如火器、刃器、钝器、飞溅物、挤压等。 • 外力作用的部位即为可能受伤的部位，是检查的重点。 • 直接暴力导致的胸部损伤机制较明确。 • 穿透胸壁的开放性损伤诊断也较容易。
• 高处坠落伤、交通事故等所致的损伤属减速伤，此种暴 力损伤机制复杂，受伤的部位除外力直接作用的部位外， 身体的其它部位、内脏器官的损伤可能是惯力、剪力、 旋转力共同作用的结果。
2. Hemoptysis 咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力
• 管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排
3. Tension pneumothorax 张力性气胸，mediastinal and subcutaneous emphysema 纵隔/皮下气肿
• 完全性支气管断裂者尤为明显
气管损伤（tracheal injury）
1、闭合单根单处
治疗
2、闭合性多根多处
• 局部压迫 • 胸壁外固定肋骨牵引架 • 手术固定