浙江省公路隔离工程施工统一用表9P
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公路工程建设项目
分项工程检验申请和中间交验审批表
施工单位合同号
监理单位编号001浙路（GL）105 致监理工程师：
下列分项工程（或单个构件）经自检合格，将于 年 月 日开工，请予
派员抽检和检测。
项目经理（签字、公章）： 年 月 日
工程项目
工程地点及桩号
具体部位
检查内容（或主要工序）
要求监理员首次到达现场时间
检验人员递交日期时间和签字
现场监理员收件日期时间和签字
中间
交验
签认现
场
监
理
员质量证明资料：
名称或代号有无
开工报告
签字 年 月 日（JTG F80/1-2017）
3.2.7.1
相
关
专
业
监
理
工
程
师3.2.7.2
3.2.7.3
3.2.7.4
3.2.7.5
签字 年 月 日3.2.7.6
总监理工程师
意 见 项目经理部签收：
签字、公章： 年 月 日签收人： 年 月 日
浙江省交通建设工程监督管理局
公路工程建设项目
施工放样现场记录表
施工单位合同号
监理单位编号001浙路（JS）101单位工程项目工程分项工程施工日期 年 月 日
分部工程桩号、部位浙路（JS）101 施工
放样现场记录表检测、记录
日期 年 月 日
施工放样示意图：
自检说明： 监理检评：
现场监理
日期施工负责人
日期质检员
日期班组长
日期
浙江省交通建设工程监督管理局
公路工程建设项目
土工合成材料处置层工程现场质量检验报告单（二）
（隔离工程）
施工单位：合同号：
监理单位：工程编号：浙路（ZJ）411工程名称项目工程施工日期 年 月 日
桩号、部位浙路（ZJ）411 土工合成材料处置层工程现场质量检验报告单（二
）（隔离工程）检验日期 年 月 日
基
本
要
求项次要求内容检查记录
4.5.1.1土工合成材料应无老化，外观应无破损、污染。
4.5.1.2土工合成材料应紧贴下承层，按设计和施工要求铺设、张拉、固定
4.5.1.3土工合成材料的接缝搭接、黏结强度和长度应满足设计要求，上、
下层土工合成材料搭接缝应交替错开。
项
次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况
（实测值）备注
实
测
项
目1
一
般
项
目下承层平整度、拱度满足设计要求每200m检查4处
2搭接宽度（mm）+50，-0尺量：抽查2％
3搭接缝错开距离
（mm）满足设计要求尺量：抽查2％
4搭接处透水点不多于1个点每缝
项次外观鉴定内容检查描述
外
观
鉴
定4.5.3.1土工合成材料无重叠、皱折。
4.5.3.2土工合成材料固定处不应松动。
检测结论
施工负责人
日期质检员
日期班组长
日期
浙江省交通建设工程监督管理局
公路工程建设项目
平整度（3m直尺）现场检测记录表
施工单位合同号
监理单位编号001浙路（JS）105单位工程项目工程分项工程施工日期 年 月 日
分部工程桩号、部位浙路（JS）105 平整
度（3m直尺）现场检测
记录表检测、记录
日期 年 月 日
本项目为层，平整度最大间隙（h）规定值为 mm
检测桩号
幅别超过规定值
点数起讫12345678910
现场监理
日期施工负责人
日期质检员
日期班组长
日期
浙江省交通建设工程监督管理局
公路工程建设项目
现场核验记录
施工单位合同号
监理单位编号001浙路（JS）106
单位工程项目工程分项工程施工日期 年 月 日
分部工程桩号、部位浙路（JS）106 现场核
验记录检测、记录
日期 年 月 日
序号核验项目核验结果合格率
％123456789101112131415
抽查
试验
记录试验项目抽查日期报告日期试验结果试验质量评价
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
注：1、本表用于《现场质检报告单》的附表；
2、本表“序号”、“核验项目”、“合格率”等
栏目可按检测结果多少，自行分割。检验人
日期现场监理
日期
浙江省交通建设工程监督管理局
公路工程建设项目
自检现场检测记录表
施工单位合同号
监理单位编号001浙路（JS）107单位工程项目工程分项工程施工日期 年 月 日
分部工程桩号、部位浙路（JS）107 自检现
场检测记录表检测、记录
日期 年 月 日
序号核验项目核验结果
备注
123456789101112131415
注：1、本表用于《现场质检报告单》的附表；
2、本表“序号”、“核验项目”、“备注”等栏目可按
检测结果多少，自行分割。质检员
日期班组长
日期
浙江省交通建设工程监督管理局
公路工程建设项目
土工合成材料施工记录
施工单位合同号
监理单位编号001浙路（JS）211单位工程项目工程分项工程施工日期 年 月 日
分部工程桩号、部位浙路（JS）211 土工合
成材料施工记录检测、记录
日期 年 月 日
土工合成材料固定端和锚固（张拉）端实际结构示图：
附：张拉设备概述
土工合成材料铺设和张拉工艺流程记录（示图）：
原材料
验收材料名称材料半成品申报审签单产品合格证（质保书）
抽检情况概述
编号数量编号数量
土工
合成
材料
粘合剂
现场监理
日期施工负责人
日期质检员
日期班组长
日期
浙江省交通建设工程监督管理局
公路工程建设项目
水准仪测量记录表
施工单位合同号
监理单位编号001浙路（JS）103单位工程项目工程分项工程施工日期 年 月 日
分部工程桩号、部位浙路（JS）103 水准
仪测量记录表仪器型号
测量日期 年 月 日星期天气气温℃成像度
测点桩号序号后视仪高前视高程设计高程尚需调正备注
自检说明： 监理检评：
现场监理
日期施工负责人
日期质检员
日期班组长
日期
浙江省交通建设工程监督管理局隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表
浙路（ZP）106[408]
分项工程名称：工程部位：
（桩号、墩台号、孔号）浙路（ZP）106[408] 隔离工程
土工合成材料分项工程质量检验
评定表所属建设项目（合同段）项目工程
所属分部工程名称：所属单位工程：项目工程施工单位：分项工程编号：
基本要求φεδχβ1、土工合成材料应无老化，外观应无破损、污染。
φεδχβ2、土工合成材料应紧贴下承层，按设计和施工要求铺设、张拉、固定。
φεδχβ3、土工合成材料的接缝搭接、黏结强度和长度应满足设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝应交替错开。
实
测
项
目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或偏差值质量评定
12345678910平均值、
代表值合格率
（％）合格判定
一
般
项
目下承层平整度、拱度满足设计要求
搭接宽度（mm）+50，0
搭接缝错开距离（mm）满足设计要求
搭接处透水点不多于1个点
外观质量φεδχβ1.土工合成材料无重叠、皱折；
质量保证资料
φεδχβ2.土工合成材料固定处不应松动。
工程质量等级评定
检验负责人：检测：记录：复核： 年 月 日
浙江省交通建设工程监督管理局
