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敬老院入院评估表
被评估人信息：
姓名：（缺失）
年龄：（缺失）
住址：（缺失）
民族：（缺失）
监护人联系方式：（缺失）
评估类别：入院评估
评估项目：
1.定时上厕所：完全不能自理。
2.行走：能够自行行走。
3.洗澡：有些困难，需要帮助。
4.穿衣、梳头、刷牙：能够自理。
5.（缺失）
6.进食：能够自理。
7.听觉：有些困难，需要帮助。
8.视力：能够自理。
9.服药：有些困难，需要帮助。
10.洗衣：能够自理。
11.语言能力：（缺失）
12.购物：有些困难，需要帮助。
13.使用公共车辆、打完全不能自理。
14.（缺失）
15.处理自己的钱财：能够自理。
16.病疾：（缺失）
评估结论：全护理（介护）
评估人：（缺失）
备注：无。
××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。
总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。
单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。
凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。
表明有明显功能障碍。
2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。
如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。
养老院老年人试住期评估表一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、入住日期：＿____5、试住结束日期：＿____二、健康状况评估1、身体状况自理能力：完全自理、部分自理、完全不能自理日常活动能力（如行走、上下床、穿衣等）：良好、一般、较差健康问题（如高血压、糖尿病、心脏病等）：＿____近期疾病发作情况：＿____2、精神状况认知能力：清晰、轻度认知障碍、中度认知障碍、重度认知障碍情绪状态：稳定、焦虑、抑郁、其他（请注明）＿____睡眠情况：良好、一般、较差三、生活适应评估1、饮食适应对养老院饮食的满意度：满意、一般、不满意特殊饮食需求的满足情况：＿____2、居住环境适应对房间设施和布局的满意度：满意、一般、不满意对房间卫生和整洁度的评价：良好、一般、较差3、社交适应与其他老年人的交流情况：积极、一般、较少参与养老院活动的积极性：高、中、低四、服务满意度评估1、护理服务护理人员的态度：热情、一般、冷漠护理工作的及时性和质量：良好、一般、较差2、医疗服务医生的诊疗水平和态度：满意、一般、不满意药品管理和发放的准确性：正确、有误（请注明）3、后勤服务衣物清洗和更换的及时性：及时、不及时房间设施维修的响应速度：快、慢五、安全评估1、个人安全意识对安全知识的了解程度：熟悉、了解一些、不了解遵守养老院安全规定的情况：良好、一般、较差2、环境安全对养老院消防设施和安全通道的知晓情况：清楚、不清楚居住区域是否存在安全隐患：无、有（请注明）六、综合评价1、试住期总体评价适应情况：良好、一般、较差对养老院生活的满意度：高、中、低2、建议和改进措施针对老年人个人的建议：＿____对养老院服务和管理的改进意见：＿____评估人签名：＿____评估日期：＿____以上这份评估表涵盖了养老院老年人试住期的主要方面，可以较为全面地了解老年人在试住期间的情况，为后续的服务提供参考和依据。
