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严重精神障碍管理工作各类表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：表1-9 重性精神疾病患者出院信息单精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
2014年严重精神障碍患者社区管理整体评估记录表_______区 _________医院 _____________社康中心评估人员： 评估日期： 年 月 日评估指标内容 现场评估（询问专（兼）职精防医生）扣分 得分患者管理（15分）严重精神障碍患者管理率达到85%以上（5分）后台精防信息系统提供数据，管理率___%（每降低1%扣0.2分。
）严重精神障碍患者标准管理率达到70%以上（5分） 后台精防信息系统提供数据，管理率___%（每降低1%扣0.2分。
） 严重精神障碍患者失防真实率达到90%以上（5分） 电话随机抽查50%失访患者，失访患者真实率___%（每降低1%扣0.2分。
）无失访患者不扣分社区访视与评估（20分）访视和评估信息真实、完整、准确（10分）管理的重性病人数____；电话随机抽查5例病人____________；对患者重点信息（包括姓名、性别、所在社区、病程、疾病诊断、治疗用药、访视、社区康复等）进行复核。
1、访视不真实扣2.5分/例（真实—例、不真实—例） 2、信息填报不准确扣0.5分/处（—处），扣完为止。
3、病情评估不准确扣2.5分/例（准确—例、不准确—例） 4、无健教和指导扣1分/例（有—例、误—例）做好高风险、肇事肇祸患者及应急医疗处置相关工作（5分）查看2012版《心理卫生进社区示范社康建设》（7个好） 查看相关的工作记录。
有相关记录得5分，记录不及时或缺失扣1分/次。
户籍患者健康体检率达到60%以上（5分）重性精神疾病患者总数： 户籍患者数： 户籍患者实际进行体检数： 户籍患者体检率：查阅体检表及相关报告单。
精神疾病社区防治服务能力(15分) 开展健康咨询和转诊指导（5分）抽查20例全科诊疗记录，咨询指导工作落实得5分，未落实按比例得分。
诊断为：失眠或睡眠障碍落实转诊转介工作（4分） 查阅转诊转介相关记录，漏转1例扣1分，扣完为止。
精防医生熟悉相关基本知识和技能（3分） 现场访谈或问卷方式考评医生相关知识熟悉程度，80分以上不扣分。
省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：________ 审核人：_______ 报告单位：_____________________________（盖章）填表说明：1.本表由各区市填写，由卫生部门和公安部门核对填报，以公安部门记录为准。
按照区县—地市—省—国家级顺序逐级汇总上报。
2.每年3月1日前，省级精防机构将上年度1月1日—12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。
3.非在管患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明，并由省级精防机构留存备案。
4.轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱次序，但没有造成生命财产损失的，应当属于此类。
5.肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类，肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。
表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：_______ _ 审核人：______ _ 报告单位：________________________（盖章）1. 该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
涂黑切划横线的方框不用填写。
2. 每年3月1日前，省级精防机构汇总上年度1月1日—12月31日期间的数据填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。
3.精防机构：仅填写具有独立法人资格的精防机构。
4.床位数：填写实际开放的精神科床位数。
4.人员数量：包括从事精神疾病预防、治疗、康复、社区防治的专职（全职）人员和兼职人员。
“其他”指除医生、护士以外的其他卫生技术人员。
《重型精神疾病患者管理评估报告》沙沃乡管辖15个行政村，35个自然村，总人口39878人，重型精神病患者149人（其中男性67人，女性82人.35岁以下50人、50岁以上47人）重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。
发病时患者丧失对疾病的自制力，或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害，精神病患者是一个特殊的社会群体，是发生肇事肇祸的高危人群，通过风险评估，对重性精神患者实行分类管理，提高重性精神患者的治疗率，做到控制危险因素早诊早治，规范化治疗和管理，降低精神患者肇事肇祸滋事率，重性精神疾病危险性评估分为6级（0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
）通过本季度随访情况来看，149例重性精神疾病患者规范服药治疗比例不高，病情基本稳定患者（0-2级）95%，风险评估管理能提高辖区肇事肇祸患者的早发现、早报告、早治疗的管理能力，提高精神病患者的治疗率，降低精神病患者肇事肇祸滋事率，对重性精神疾病患者实施防治结合，系统管理，对促辖区稳定，和谐效果是显著的。
xx年06月30日沙沃乡卫生院各村重性精神疾病肇事肇祸人员名单冯口村吕宪彬杨桥村杨俊钢柳里村杨二网贾国堂程庄村刘玉竹高墙村刘夏红吴红霞赵敬堂宋寨村宋继荣程素枝程永各齐王集村李春喜朱刘口村李香莲杜玉珍李娜李沙窝村xx李兴启土地张村韩三宽第二篇：重型精神基本患者管理工作计划重型精神疾病患者管理工作计划随着绩效考核工作的进一步深入，对重性精神疾病规范管理工作提出了更高更新的要求，重性精神疾病管理工作将在原有的基础上，以绩效考核为中心，根据国家基本公共卫生服务规范的要求展开，加强重性精神疾病管理治疗工作，落实基本公共卫生服务项目重性精神疾病患者管理任务，积极开展好辖区精神卫生工作，使社区重性精神疾病患者获得规范管理治疗，实现基本公共卫生服务均等化，本年度工作计划如下：1、根据《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者管理服务规范》的文件要求，结合本辖区重性精神疾病状况，制定干预计划和管理措施，并定期对干预措施实施效果进行评价分析。
精神疾病患者健康评估健康评估表（此表适用于精神疾病患者的健康评估）个人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：健康状况：1. 请列出您所患精神疾病的类型和名称：2. 您患病的时间有多长？3. 请简要描述您目前的精神状况：日常生活活动能力评估：请根据您目前的实际情况，选择适合您的答案。
1. 您是否能够独立完成日常生活活动，例如吃饭、穿衣、洗漱等？- 是- 需要他人的帮助- 不能独立完成2. 您是否具备独立经济来源，能够满足自己日常生活和医疗保健的费用？- 部分依靠他人的帮助- 不能满足自己的经济需求3. 您是否能够参与社会活动，例如工作、学习、社交等？ - 是- 部分能够进行- 不能参与社会活动心理健康评估：请根据您的实际情况选择适合您的答案。
1. 您是否有自杀念头或自残行为？- 是- 否2. 您是否感到孤独、焦虑或抑郁？- 是- 否3. 您是否有幻觉或妄想？- 是- 否4. 您是否能够控制自己的情绪和行为？- 有时- 不能生活方式评估：请根据您的实际情况选择适合您的答案。
1. 您是否饮食均衡并保证足够的水分摄入？- 是- 偶尔不均衡- 不均衡2. 您是否保持足够的身体运动和锻炼？- 是- 偶尔锻炼- 不进行锻炼3. 您是否有良好的睡眠习惯？- 是- 偶尔失眠- 失眠频繁4. 您是否有滥用药物、酒精或其他物质的问题？ - 是医疗评估：请回答以下问题并提供相关的医疗资料。
1. 您是否有定期的医生随访并遵循医生的治疗建议？- 是- 不定期随访- 未遵循治疗建议2. 您是否正在服用精神疾病相关的药物？- 是- 否3. 您是否在过去一年内住院治疗？- 是- 否4. 您是否有其他身体健康问题需要关注？- 是（如有，请提供详细信息）- 否您的签名：__________________ 日期：__________________注意事项：请确保提供的信息真实可靠，此问卷将作为参考用途，有助于医护人员了解您的健康状况，并为您提供更准确的诊断和治疗建议。
重性精神疾病管理治疗工作地市级考评标准市（州）督导组织单位：督导人员：督导时间：年月日评分标准说明：题目评分为A、B、C…者，选其中一项即为该项得分；题目评分为（1）、（2）、（3）…者，各条均需评分，根据每条评分结果合计该项得分一、行政管理－卫生行政部门（300分）考核指标分值考核内容及要求考核方式评分标准得分1.体系建设（90分）1.1建立领导及部门协调机制20建立精神卫生工作领导与部门协调机制。
查阅原始文件，了解人员构成情况。
未成立或未能提供原始文件，扣20分。
1.2防治网络建设20辖区内有精神卫生医疗机构（即精神专科医院或有精神科的综合医院）。
了解机构简要情况（包括机构名称、编制数、床位数等）。
（1）无机构，扣20分；（2）有机构但无简要情况介绍，酌情扣3－5分。
20设立本级精神卫生防治技术管理机构（精防机构），明确机构职责，有一定数量的专业人员承担精神卫生防治技术管理工查阅原始文件，明确机构职责、编制等。
（1）未成立机构，扣20分；（2）已成立机构，但：未能提供完整原始文件，扣5分，1.体系建设（90分）1.2防治网络建设作，为机构运行提供必要的保障条件。
职责不明确，扣5分，无专职人员，扣5分。
10基层医疗卫生机构按照要求开展重性精神疾病患者管理服务工作，明确工作职责。
组建社区重性精神疾病管理治疗工作队伍。
查阅工作方案等原始文件，了解工作队伍组建及职责分工等。
（1）未能提供原始文件，扣10分；（2）有原始文件，但：工作职责不明确，酌情扣1-3分，未组建队伍或未能提供人员名单，扣5分。
1.3信息系统20 建立重性精神疾病信息管理系统。
现场演示信息系统。
未建立（或使用），扣20分。
2.组织管理（100分）2.1管理制度10下发相关工作制度、工作流程。
查看原始文件。
（1）工作制度未制定，扣5分；（2）工作流程未制定，扣5分。
2.2计划总结10年度工作计划、总结。
查看原始文件。
（1）未能提供工作计划，扣5分；（2）未能提供工作总结，扣5分。
