外科学第8版-胰腺疾病

目的：减轻疼痛，延缓发展，不能逆转病理过程胰腺疾病胰腺囊性疾病胰腺癌和壶腹周围癌胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎特点致病因素常见的急腹症，病情复杂多变，程度其中不等发病机制与病理生理胆道疾病饮酒代谢性疾病50%以上，称胆源性胰腺炎乙醇能直接损伤胰腺，刺激胰腺分泌，引起十二指肠乳头水肿，Oddi 括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，胰管破裂高脂血症性胰腺炎，高钙血症十二指肠液反流医源性感染内镜逆行胰胆管造影（ERCP ），胰管空肠吻合口狭窄肿瘤IPMN ，胰腺癌药物水杨酸类，嘌呤类创伤胰腺血液循环障碍少数病因不明特发性急性胰腺炎机制复杂，尚未完全阐明多数认为是因为腺泡内胰酶异常激活的结果胰酶激活诱导胰腺实质的自身消化，腺泡细胞释放炎性细胞因子，引起炎症的级联翻译，可引起SIRS ，甚至多脏器功能衰竭病理临床表现急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白色皂化斑（脂肪酸钙），腹水为淡黄色胰腺实质出血，坏死1.腹痛2.腹胀3.恶心，呕吐4.腹膜炎体征呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解5.其他急性水肿性胰腺炎局限于上腹部，常无明显肌紧张重症急性胰腺炎腹部压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹合并胆道感染时，寒战，高热胰腺坏死伴感染时，持续性高热胆道结石嵌顿，压迫胆总管时，黄疸重症胰腺炎，脉搏细速，血压下降，乃至休克胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部，季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner 征；若出现在脐周，称Cullen 征诊断并发症治疗1.实验室检查2.影像学检查3.诊断标准4.病情严重程度分级B 超胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT MRI最具诊断价值的影像学检查诊断急性胰腺炎及判断程度的中药手段与急性胰腺炎临床表现符合的腹痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍符合急性胰腺炎的影像学改变符合两项即为急性胰腺炎轻症（MAP ）水肿性胰腺炎，占60%中症（MASP ）一过性的器官功能衰竭，占30%重症（SAP ）器官功能衰竭，占10%5.临床分期早期后期发病1周内，可延长至2周表现为SIRS发病1周后，可长达数周甚至数月持续的SIRS ，器官功能障碍衰竭，胰腺或周围组织的坏死1.局部并发症2.全身并发症急性胰周液体积累 APFC 胰腺假性囊肿 PPC急性坏死物积累 ANC 包裹性坏死 WON 其他SIRS,脓毒症，MODS ，腹腔间隔室综合征1.非手术治疗禁食，胃肠减压补液，防治休克镇痛解痉抑制胰腺分泌PPT ，H2受体阻滞剂，生长抑素，胰蛋白酶抑制剂营养支持完全肠外营养（TPN ）抗生素的应用中药治疗2.手术治疗适应症方式：坏死组织清除加引流术急性胰腺炎不能排除其他急腹症伴胆总管下端梗阻或胆道感染合并肠穿孔，大出血或胰腺急性囊肿胰腺和胰周坏死组织继发感染胆源性胰腺炎手术：解除梗阻，引流通畅特点多种原因致胰实质和胰管的不可逆慢性炎症损害反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内，外分泌功能减退或丧失病因病理临床表现诊断治疗长期大量饮酒和吸烟遗传，自身免疫，胰管梗阻少数病因不明胰腺腺体萎缩和纤维化，不规则结节样硬化胰管狭窄，节段性扩张，可有结石或囊肿纤维增生，胰泡细胞缺少，胞体皱缩，钙化，导管狭窄少数可发生癌变腹痛最常见四联症：腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻粪便检查可见脂肪滴超声X 线可显示胰腺钙化或胰管结石1.非手术治疗2.手术治疗病因治疗镇痛饮食疗法补充胰腺控制糖尿病营养支持胰管引流胰腺切除术胰腺切除联合胰管引流胰腺假性囊肿特点：囊内壁无上皮细胞覆盖胰腺癌壶腹周围癌特点治疗效果及预后差40岁以上好发，男性略多于女性5年生存率＜8%病理危险因素胰头癌70~80%，90%胰腺癌为导管腺癌吸烟胰头癌临床表现实验室检查血清生化学检查胰管梗阻：早期血、尿淀粉酶的一过性升高，血糖升高，糖耐量试验有异常曲线胆道梗阻：血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性免疫学检查CA-,CEA,CA-5,CA24-2CA19-9意义较大，用于辅助诊断和术后随访影像学检查CT术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义MRI ，MRCP EUS 胰，胆管梗阻的部位和扩张程度穿刺活检B 超正电子发射型计算机断层成像（PET ）可切除性评估可切除胰腺癌可能切除胰腺癌不可切除胰腺癌治疗胰头十二指肠切除术（Whipple 手术）特点壶腹癌，胆总管下端癌，十二指肠癌恶性程度低于胰头癌切除率和生存率高于胰头癌病理诊断治疗主要是腺癌，其次是乳头状癌，黏液癌临床表现黄疸，消瘦，腹痛壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，大便潜血阳性，十二指肠乳头隆起的菜花样肿物胆总管下端癌：黄疸进行性加重，陶土色大便十二指肠腺癌：黄疸出现晚，且不深，大便潜血阳性手术无禁忌可Whipple 手术。

普通外科学(医学高级)：胰腺疾病（题库版）1、填空题急性胰腺炎的致病危险因素有多种，国内以________为主，称________胰腺炎。

正确答案：胆道疾病；胆源性2、单选Whipple三联症指（）。

A.癫痫样发（江南博哥）作，空腹血糖<50mg/dl，用葡萄糖后症状缓解B.腹痛，血清胰岛素值高于正常，用葡萄糖后症状缓解C.癫痫样发作，空腹血糖<50mg/dl，静注胰高血糖素后症状缓解D.腹痛，空腹血糖<50mg/dl，用葡萄糖后症状缓解E.空腹恶心呕吐，甲苯磺丁脲激发试验阳性，静注胰高血糖素后症状缓解正确答案：A3、单选下列对于胰体毗邻的描述中正确的是()A．后面有下腔静脉通过B．后面有肠系膜上动脉通过C．脾静脉沿其上缘向左走行D．后面有腹主动脉通过E．其前面与胃后壁相邻正确答案：D4、多选急性胰腺炎，有下列哪些情况需要手术()A．合并脓肿形成B．合并腹膜炎C．合并胆道结石，胆道感染D．反复发作证明胆总管下端或胰管狭窄者E．诊断不确定正确答案：A, B, C, D, E5、单选有关胰岛素瘤的陈述哪一项是不正确的（）。

A.是胰腺内分泌肿瘤中最常见的B.绝大多数是恶性肿瘤C.单发肿瘤占90%以上D.典型症状是清晨自发性低血糖E.给予葡萄糖或进餐后症状缓解正确答案：B参考解析：绝大多数胰岛素瘤是良性肿瘤，如果发现转移灶，则可以肯定是恶性肿瘤。

6、单选男性，43岁。

5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心、呕吐，吐后疼痛无缓解，并呈现休克症状。

追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过。

最可能的诊断是（）。

A.急性阑尾炎B.急性坏死性胰腺炎C.胃癌伴穿孔D.急性肾绞痛E.急性胆囊炎正确答案：B7、单选在我国，急性胰腺炎最常见的发病原因是（）。

A.胆道梗阻疾病B.乙醇中毒C.暴饮暴食D.胰腺外伤E.长期服用雌激素正确答案：A8、单选关于胰尾正确的()A．属腹膜外位B．属腹膜间位C．行于胃脾韧带内D．行于脾肾韧带内E．位置固定，无活动性正确答案：D9、单选关于胰腺炎诊断中血、尿淀粉酶检测的叙述，不正确的是（）。

1 重症急性胰腺炎临床路径标准住院流程1.1 适用对象第一诊断为重症急性胰腺炎（符合ICD-10 疾病编码：K85.X55）。

1.2 诊断依据根据文献《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7 版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7 版，人民卫生出版社）。

1.2.1 临床表现剧烈腹痛。

出现腹膜刺激征。

早期可出现休克及器官功能障碍，如肺功能障碍、肾功能障碍及胰性脑病，APACHEII评分≥8 分，Ranson 评分≥3 分。

1.2.2 实验室检查血、尿淀粉酶明显升高，白细胞增高，血钙降低。

1.2.3 影像学检查腹部B 超、胰腺CT 可发现胰周积液和胰腺坏死。

Balthazar CT 分级系统≥II级。

1.3 治疗方案的选择根据文献《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7 版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7 版，人民卫生出版社）。

1.3.1 针对病因的治疗（1）胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因；若内镜治疗失败，应转为开腹手术。

（2）高血脂性胰腺炎：限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。

可采用小剂量低分子肝素和胰岛素；血脂吸附和血浆置换治疗。

（3）酒精性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌；缓解0ddi 括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。

（4）其他病因：对因治疗。

如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。

对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。

1.3.2 早期ICU 治疗胰腺休息疗法，禁食水、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗；监护治疗下早期充分液体复苏、维持水电解质平衡；血液滤过治疗;阶段性营养支持治疗；预防性应用抗生素；中药治疗；对症治疗：如镇痛、降低腹内压（超声引导下腹腔穿刺置管引流）。

1.3.3 治疗中坏死组织发生感染的治疗非手术治疗中出现明显的脓毒症或腹膜刺激征者，或CT 出现气泡征，细针穿刺抽吸物细菌、真菌培养阳性，提示SAP 并发腹腔感染，应予以外科干预，干预方式尽量简洁，首选微创方法。

普外亚军胰腺疾病之多选题的启示C.L.C. 多选之难，难到想放弃？no，深究下来是有一些技巧，还有不少启示的(仅供参考):2016N176X重症急性胰腺炎可能出现的并发症A.胰腺脓肿B.胰腺假性囊肿C.腹腔出血D.腹腔间隔室综合征课本原文:（P486）“胰腺及胰周脓肿是指胰腺和（或）胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织和（或）胰周组织坏死液化继发感染所致，脓液培养有细菌或真菌生长”;（P486）“胰腺假性囊肿有胰液经由坏死破损的胰管溢出在胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿”;（P486）“由于胰液的消化作用及感染腐蚀，特别是合并真菌感染，有时也会造成腹腔或腹膜后的大出血”;（P350）“需要大量液体复苏如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等病人，均可能出现腹内压增高”。

分析:上述冗长原文分布在不同段落，再次说明多选题要靠一定的理解力去“猜”。

一是题干说“可能”，无明显错误则全选，二是各题肢并发症须理解到位，常有两类选项:此处为胰腺炎特异性的脓肿vs假性囊肿，非特异的出血与腹腔压力增大。

答案：ABCD2017N163X急性胰腺炎手术适应证为A.膀胱测压22mmHgB.合并胆道梗阻C.保守治疗后，病情急剧恶化D.脓肿形成课本原文:（P486）“手术适应证：①急性胰腺炎不能排除其他急腹症时；②胰腺和胰周组织坏死继发感染；③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿”。

分析:一是平时看书注意掌握适应症，二是考场上没复习到用猜→排除法中数字往往是设陷阱的地方;余项无逻辑错误应选上，除非像胰腺假性囊肿这样不用手术非常规的现象。

（P350）急性胰腺炎可导致腹内压升高，严重者可出现腹腔间隔室综合征，若非手术治疗无效，腹内压持续＞25mmHg且威胁生命时，应施行腹腔切开术。

故排除A。

上两题启示:同一疾病很可能今年考此(16并发症)，明年考彼(17手术适应症)，19(？有精力可自行)根据课文适当扩展答案：BCD2017N160X下列有关胰腺导管腺癌的叙述，正确的有:A.5年总体生存率低于10%B.长春新碱是其首选化疗药物C.放射治疗敏感D.CA19-9是其主要血清标记物答案：AD课本原文:（P489）“目前胰腺癌居常见癌症死因的第4位…5年生存率为1%～3%（18n133 再次考察）”。

普通外科学(医学高级)：胰腺疾病考点五1、单选患者上腹痛4天，局部压痛，巩膜可疑黄染，体温38℃，白细胞15×1O/L，血清淀粉酶值200U/dl(Somogyi法)，尿淀粉酶360U/dl(Somogyi 法)，（江南博哥）诊断考虑()A．急性胃炎B．急性胆管炎C．急性胆囊炎D．急性胰腺炎E．异位阑尾炎正确答案：D2、多选下列胰的描述，正确的是()A．胰体的后方有肠系膜上静脉通过B．胰颈位于肝门静脉起始部的前方C．胰头的前面有横结肠系膜根越过D．钩突绕至肠系膜上血管的后方E．胰尾伸入胃脾韧带内正确答案：B, C, D3、单选预防急性胰腺炎发生中有重要意义的措施是()A．防止胆道疾病B．经常服用磺胺药或抗生素C．经常服用消化酶药物D．积极治疗十二指肠疾病E．注意饮食卫生正确答案：A4、单选胰腺癌最常见的首发症状是（）。

A.食欲缺乏B.消瘦乏力C.上腹痛和上腹饱胀不适D.黄疸E.发热正确答案：C5、多选位于胰体的后面的结构有()A．下腔静脉B．腹主动脉C．左肾上腺D．脾动脉E．脾静脉正确答案：B, C, E6、单选正常人胰管与胆总管末段开口汇合形成共同通道约（）。

A.90%B.80%C.85%D.95%E.70%正确答案：C7、单选患者，女，47岁，油腻饮食3小时后突发右上腹持续性刀割样疼痛，向腰部放射，伴恶心、呕吐2天。

体检：上腹部有明显压痛，无包块，轻度肌紧张。

白细胞轻度增高有核左移，血淀粉酶600U/dl(Somogyi法)，尿淀粉酶300U/dl(Somogyi法)。

X线检查：胃、小肠充气扩张，有液平。

应诊断为() A．急性胆囊炎B．胆石症C．肠梗阻D．急性胃扩张E．急性胰腺炎正确答案：E8、单选下列急性水肿性胰腺炎的病理改变，错误的是（）。

A.病变多局限在体尾部B.胰腺肿胀，充血，被膜下积液C.腹腔内脂肪组织可见散在粟粒状或斑状的黄白色皂化斑D.大量血性腹水E.腹部体征局限在上腹部，无全身性多器官损害正确答案：D9、单选胰头癌最主要的症状是()A．发热B．呕血、黑便C．消瘦乏力D．腹痛、腹部不适E．黄疸正确答案：E10、问答题简述重症急性胰腺炎的临床表现特点。