有机磷农药中毒反跳的抢救

有机磷农药中毒“反跳”现象的观察有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，可经呼吸道、胃肠道、皮肤粘膜接触进入人体并迅速吸收，进入体内的有机磷酸酯与胆碱酯酶结合为磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的活力，乙酰胆碱大量积蓄，引起胆碱能神经过度兴奋，最后转入抑制，从而出现了一系列中毒症状。

多数急性有机磷中毒患者经积极治疗后症状缓解痊愈，少数患者在停用解毒药物后，中毒症状重复出现，即“反跳”现象。

1 发生原因1.1 口服有机磷农药中毒者，在洗胃、催吐、导泻过程中，不能彻底清除毒物，残存于胃肠道内的有机磷农药再吸收引起中毒。

1.2 已被吸收的毒物在肝脏内进行氧化，毒性剧增，引起再次中毒。

1.3 出现阿托品化后未能维持足够时间而过早停药。

2 临床表现出现反跳现象的患者，都是经过抢救病情稳定后仍处于阿托品化状态（颜面潮红，瞳孔较前扩大不再缩小，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部啰音减少或消失，心率加快等），神志清醒。

患者先有胸闷、食欲不振、唾液明显增加三点反跳先兆，以后出现肌纤维震颤、肺水肿、昏迷、抽搐等中毒症状。

一般患者出现反跳先兆药30分钟后，才会出现中毒症状，若加强病情观察，及时发现、及时处理，患者可得到及时救治，转危为安。

3 发生规律3.1 毒性较低的中毒患者最易反跳，其发生时间多在经抢救病情稳定8小时后，剧毒的有机磷农药中毒患者出现反跳现象时间较早。

3.2 经口服中毒的患者发生反跳现象多，而经皮肤接触吸收中毒的患者发生反跳现象较少。

3.3 毒性愈高的有机磷农药，发生反跳的可能性愈小，而毒性较低的有机磷农药发生反跳的可能性则越大。

4 典型病例介绍例1：女，20岁，口服“杀鼠剂”1小时后入院。

患者神志不清，发热、抽搐、牙关紧咬、口吐白沫。

经催吐、1/5000的高锰酸钾液2000ml洗胃，应用阿托品、解磷定治疗后，患者出现阿托品化，上述症状缓解，两小时二十分后，患者突然全身乏力，肌肉强直性抽搐，口角歪斜，双眼上翻，口唇紫绀，心率减慢，呼吸停止。

急性有机磷农药中毒治疗中的反跳现象急性有机磷农药中毒救治过程中，部分患者治疗好转后发生反跳现象致使病情恶化甚至死亡。

统计本院2007年至2012年18份有机磷农药中毒死亡病例，死于反跳者5例，占死亡病例的28%，这与国内几份资料死亡的33例中10例死于反跳相符，因而说明进一步加深反跳的认识，提高对反跳的诊治水平，对于救活更多的有机磷中毒患者十分重要的意义。

本文复习国内有关资料，试就反跳产生的原因、早期诊断及防治反跳进行综述。

1 反跳的原因1.1残毒继续吸收中毒。

因洗胃不彻底，胃肠内残余毒物继续被吸收而致反跳，口服中毒病人洗胃过程中呕吐物污染皮肤，头发未彻底清洗亦可继续吸收中毒引起反跳。

1例在急性中毒症状缓解后24小时，由于患者进食而恶心、呕吐，呕吐物中有农药味，接着出现反跳。

1.2观察不够细致，对是否阿托品化判断不准确，症状缓解后停药过早或减量太快。

经临床观察，发现部分有机磷中毒病人在治疗过程中有“假阿托品化”表现，即病人入院后经一两次较大剂量阿托品注射后即出现瞳孔散大，烦躁不安、心率增快的表现。

在洗胃过程中即表现出来。

此种“假阿托品化”的原因可能有：①部分经口中毒病人发现早，服毒时间短，毒物尚未完全被吸收，短期内较大剂量（5-10mg）阿托品静注后即以阿托品作用表现为主；②部分患者瞳孔散大、心率增快、烦躁不安可能是脑水肿的表现；③部分患者中毒后机体在应激状态下交感肾上腺系统紧张性增高。

如果将此“假阿托品化”现象误认为阿托品化而过早停药或减量太快，则可能引起反跳。

在药物未减量的过程中，患者先烦躁不安，继而又高热，心率增快和昏迷。

有人怀疑为阿托品中毒，但细查发现肌颤和肺部啰音增多，考虑为毒物继续吸收致中毒加重经坚持阿托品治疗而获得成功。

因此，对阿托品化必须综合分析，准确判断。

如单凭一两项表现即轻率认为是阿托品化而过早停药或大幅度减量，则容易出现反跳。

1.3大量输入葡萄糖液。

选择12例病例进行了临床观察和测定血清胆碱酯酶活力，发现输液前胆碱酯酶活性平均为27.5单位，高于50%，临床无症状；输液后此酶活性为18.4单位，低于50%临床出现不同程度的病情反复。

有机磷中毒猝死＼反跳及中间综合征＼迟发性多神经病治疗对策有机磷农药中毒因病情危重、病情变化快、死亡率高，在基层医院非常常见，对其抢救治疗仍有许多不足，特别是出现反跳、猝死、中间综合征和迟发性多神经病时对其治疗若不到位，会造成许多患者病情恶化，甚至死亡。

通过治疗这类患者，谈一些这类患者的治疗对策。

有机磷农药中毒反跳的原因及处理毒物清除不彻底：口服农药患者洗胃不彻底导致胃肠道残留农药继续吸收而引起反跳，同时农药从肝脏、胆囊和脂肪组织等农药储存库释放入血，更易引起反跳。

治疗策略：彻底清除胃内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则。

首次洗胃后，保留胃管，以后可每2～3小时洗胃1次，5000ml/次，洗胃间期可持续胃肠减压，一般轻度患者1～2次，重度患者4～5次，待病情好转再拔去洗胃管，洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250ml起导泻作用。

阿托品等抗胆碱药应用剂量过大和时间过长：阿托品等抗胆碱药，属生理对抗剂，如应用剂量过大和时间过长，不但可破坏胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱(ACh)的调节和抑制胆碱酯酶(ChE)活力，导致ACh释放增加和大量积累，所以，常常出现一系列不良反应。

现主张采用胆碱酯酶作为治疗指标，对复能剂及抗胆碱能药物的应用，有客观依据，较易掌握，一般把胆碱酯酶活性恢复到50%～60%(全血纸片法)作为治疗的指标，但目前一般医院把胆碱酯酶仅作为诊断依据，而不作为治疗指征，更不作为预后指标。

新型抗胆碱药长托宁(盐酸戊乙喹醚)具有较强的外周抗毒蕈碱作用［1］，因能透过血-脑脊液屏障，亦具有较强的中枢作用，持续时间较长，毒性小，对M2受体无明显作用，故不影响心率，半衰期10.35小时，由于半衰期长，重复用药间隔较长。

重活化剂未及时首次足量用药：各种有机磷农药中毒后，其中毒酶“老化”是在一定时间后才发生，只有及时首次给予足量的ChE重活化剂，被抑制的AChE活性才有不同程度重活化作用，反跳的可能性才会更小。

有机磷农药中毒抢救步骤全网发布：2011-06-23 22:18 发表者：余追13686人已访问1、维护生命体征。

病人入ICU后，立即监护，并判断呼吸和循环。

如呼吸衰竭，立即行气管插管和机械通气；低血压用去甲肾上腺素升压。

2、彻底清除毒物。

去除衣物，擦洗躯干四肢，冲洗口腔，必要时反复洗胃。

3、详细询问病史。

包括①中毒时间、方式、剂量、地点；②临床症状如有无呕吐、有无意识障碍以及出现时间；③送医时间、洗胃时间、洗胃剂量、用药时间、药物名称、用药剂量；④转院时间、转院时情况、转运途中情况；包括途中病情变化和所做的处理。

4、详细体格检查。

包括意识、瞳孔、各种反射、口腔、心肺腹、四肢及皮肤等。

5、完善相关检查。

包括血气、胆碱酯酶、血液常规、肝肾功能、床边胸片等。

6、判断阿托品化。

阿托品化的表现有口干、颜面潮红、皮肤干燥、肺部啰音消失、心率100次/分左右、体温37.3-37.5℃。

7、确定用药方案。

来ICU患者绝大多数已经用过一定量的阿托品或长托宁，以及复能剂，故用药一般按重复剂量和维持剂量来考虑。

①如仍有毒蕈碱样症状，则肌肉注射长托宁1~2mg。

每0.5~1小时评估是否达到阿托品化，未达到者再重复使用1~2mg，直至达到阿托品化。

②达到阿托品化但ChE <50%者，用长托宁1~2mg，q8~12h维持；用药期间每12~24小时复查ChE，ChE>50%停药观察。

③如仅有烟碱样症状且ChE <50%，则重复静脉注射氯解磷定1.0g，之后按5~8 mg/ (kg·h) 的速度持续静脉给药；ChE>50%可停药观察。

8、正确机械通气。

有烟碱样症状或中间综合征患者，主张积极主动建立人工气道，尽早行机械通气。

停机拔管指征除了意识清醒、呼吸机参数符合拔管条件、排除气道梗阻外，ChE 活性是重要的指标。

符合前三项及ChE>50%可以考虑停机拔管。

9、及时血液灌流。

除了早期及时行血液灌流外，对于中、重度中毒患者，因可能存在残留毒物的再释放入血，反复血液灌流可以预防中毒反跳。

有机磷农药中毒“反跳”救治原则随着我国农业的快速发展，有机磷农药在农业中的应用程度不断提升，这就导致急性有機磷农药中毒事件层出不穷，对人民群众的生命安全造成了严重的负面影响。

临床实践证明，有机磷农药中毒的恢复期会突然出现病情极度恶化的问题，一定程度上甚至会导致病人死亡，这一现象在临床上称之为反跳。

我院从2009年六月到2012年六月共收治农药中毒患者60例，其中共计5例出现反跳现象，占总人数的8.3%。

笔者从自身工作经验出发，重点就急性有机磷中毒反跳问题的发生规律以及先兆表现为基础，重点分析了有机磷农药中毒的急救原则。

标签：1、反跳发生的时间实践证明，不同种类的农药中毒出现反跳现象的时间是不同的，这是由于不同农药内的有效成分的吸收途径不同，在临床上表现为反跳病例数和时间具有非常明显的差异性。

临床实践表明：首先，皮肤接触导致中轻度中毒的患者较少出现反跳现象。

其次，发生反跳的概率和有机磷农药的毒性强度之间呈现出明显的反比例关系。

最后，乐果中毒患者由于果乐农药的毒性相对较低，因此出现反跳现象的概率最高，而且具有发生时间相对较晚，一般在恢复期的末期出现。

（中毒后2～7天）。

而剧毒性的有机磷中毒者，如果出现反跳现象，则表现时间较早。

本组病例中，样本总量为5,其中共计4例为通过口腔途径引起中毒，经皮肤吸收最引起中毒1例。

平均反跳发生时间为中毒后的2-7天。

2、反跳的先兆根据相关部门提供的数据显示，反跳现象发生之前，中毒患者一般表现为非常明显的胸闷、食欲不振以及唾液增多的现象。

而在本组的治疗患者中，除上述情况之外，还表现出非常典型的肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等伴发症。

基于上述情况，对有机磷农药中过毒恢复期的患者应给予严密的关注，一旦发生反跳先兆，应及时的予以治疗处理。

3、反跳的原因产生反跳的原因是多样的，根据相关医疗部门提供的数据显示，急性有机磷农药中毒反跳的原因主要有如下几种。

首先，阿托品以及能剂在中毒患者的恢复阶段停用较早，或者没有严格按照相关规定进行减量处理。