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肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新)肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）是一种致命性高的疾病，它是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
本文旨在介绍肺血栓栓塞症的诊治与预防指南，以便广大医务人员和患者更好地了解和掌握这一疾病的诊治和预防方法。
一、肺血栓栓塞症的定义肺血栓栓塞症是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
二、肺血栓栓塞症的发病原因1.静脉血栓形成：静脉血栓形成是肺血栓栓塞症的主要病因，常见于长期不动、年龄较大、长时间卧床、重度贫血、肝功能不全、恶性肿瘤、手术、外伤、孕产妇等。
2.血液高凝状态：遗传因素、妊娠、肥胖、口服避孕药、雌激素替代治疗、年龄等因素会导致血液高凝状态，使得血栓形成的风险增加。
三、肺血栓栓塞症的临床表现肺血栓栓塞症的临床表现多样化，表现为以下症状：1.急性呼吸困难、气促。
2.咳嗽、胸痛、胸闷。
3.突发性喘鸣、心悸、发热。
4.咯血、呼吸衰竭。
此外还有以下症状：⑴肺动脉高压，出现右心功能不全。
⑵肺部稍有刺激即易于发生咳嗽、呼吸急促、痰量增多等。
⑶若合并深部静脉血栓，可出现相应局部的淤血、水肿和压痛等。
四、肺血栓栓塞症的诊断1.病史采集：详细了解患者的病史，包括静脉血栓形成的危险因素、遗传病史、服药情况等。
2.体格检查：可有急性呼吸困难、发绀、呼吸急促等表现。
3.实验室检查：D-二聚体（D-Dimer）测定和动脉血气分析均有助于诊断肺血栓栓塞症。
4.影像学检查：肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、放射性核素通气/血流像等检查可以确诊肺血栓栓塞症。
五、肺血栓栓塞症的治疗1.抗凝治疗：对于肺血栓栓塞症的治疗，抗凝治疗是关键。
目前常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
2.溶栓治疗：对于大面积血栓造成的急性呼吸衰竭和心衰，抗凝和栓溶联合治疗可以有效解除肺动脉血栓梗死。
肺栓塞的临床诊断要点临床表现症状：PE发病隐匿或突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小、栓塞部位和患者状况等因素的不同，临床表现千差万别，易误诊和漏诊。
可以从无症状到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。
＞80%的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。
以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究(括号内为症状发生的比率)：①呼吸困难及气促(80%～90%)：是最常见的症状，尤以活动后明显；②胸痛：包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%)；③晕厥(11%～20%)：可为PTE的惟一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)；⑤咯血(11%～30%)：常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽(20%～37%)。
当肺栓塞引起肺梗死时可出现“PI三联征”，即胸痛、咯血、呼吸困难。
体征：①呼吸急促(呼吸频率>20次/分)是最常见的体征；②心动过速(心率＞90次/分)；③严重时可出现血压下降甚至休克；④紫绀；⑤合并感染时可出现高热；⑥肺部可闻及哮鸣音细湿啰音，偶可闻及血管杂音；⑦胸腔积液；⑧P2>A2，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
深静脉血栓的症状与体征：在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。
下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
总的说来，严重的呼吸困难、晕厥、发绀提示PE可能危及生命，但是如果出现胸膜性胸痛，则提示血栓较小，栓塞于肺动脉的远端，靠近胸膜脏层。
临床分型大块肺栓塞：大块肺栓塞是指肺栓塞＞2个肺叶，或＜2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降＞40mmHg/5分钟)。
次大块肺栓塞：指肺栓塞导致右室功能减退。
反复的多发性小栓塞：大多没有急性表现，但长期反复的多发性肺栓塞可导致慢性肺动脉高压、右室右房增大。
辅助检查D-二聚体：是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血D-二聚体含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心梗。
肺血栓栓塞症考试重点总结【肺栓塞概述】是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
【肺血栓栓塞症】为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺血栓栓塞症为肺栓塞中最常见的类型。
引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉及盆腔静脉。
栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死。
【危险因素】静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个主要以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状A.不明原因呼吸困难B.晕厥C.血压下降D.心绞痛E.胸痛『正确答案』D【临床表现】“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）。
（三联征全部出现并不常见）常见症状：①呼吸困难及气促（最常见）；②胸痛；③晕厥；④烦躁不安、濒死感；⑤咯血，常为小量咯血；⑥咳嗽、心悸。
肺栓塞最多见的症状是A.活动后呼吸困难B.咳嗽、咳痰C.端坐呼吸D.咯血E.胸痛『正确答案』A【体征】呼吸系统体征：呼吸急促、发绀循环系统体征：肺动脉高压和右心功能不全以及左心心搏量急剧减少（低血压）的体下肢深静脉血栓的症状与体征下肢肿胀、疼痛伴有单侧或双侧不对称肺栓塞的确诊检查不包括A.放射性核素肺通气/灌注扫描B.肺血管CTC.血浆D-二聚体D.磁共振显像E.肺动脉造影『正确答案』C【影像学检查（确诊检查）】1）放射性核素肺通气/灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损。
2）螺旋CT：CT肺动脉造影能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。
3）磁共振显像（MRI）。
4）肺动脉造影。
辅助检查S I QⅢTⅢ征【辅助检查】血气分析大多数患者Pa02＜80mmHg，有过度通气，PaC02下降。
血浆D-二聚体对急性肺栓塞诊断敏感性高，但特异性差，一般阴性可基本排除急性肺栓塞。
肺栓塞的临床表现肺栓塞最直接的症状是呼吸困难，大多数肺栓塞患者会出现呼吸困难症状。
除呼吸困难外，还有胸痛。
这种疼痛也会位于胸骨后面，难以忍受，并扩散到肩部和胸部。
肺栓塞患者在早期也会出现咳嗽，多为干咳，伴有喘息。
患者将有无法解释的崩溃、呼吸困难、胸痛、咳嗽栓塞。
患者会有脑缺氧，表现为极度焦虑和焦虑。
总之来说，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同。
1、DVT的症状和体征肺栓塞的患者主要的临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血等。
肺栓塞三联症包括胸痛、呼吸困难以及咯血。
而大面积肺栓塞的患者则会出现休克，并表现为烦躁不安、血压下降。
同时可能会有发烧、心悸以及咳嗽等症状，但这些症状不是主要的临床表现。
肺栓塞能治好。
肺栓塞患者通过使用溶栓、抗凝方法治疗后，病情可以得到完全溶解。
血浆D聚体主要是血里面纤维蛋白的降解产物，当患者体内有血栓形成后，血浆D聚体就会急剧上升。
如果血浆D-二聚体正常，则可以排除急性肺栓塞或者急性血栓形成。
（1）由于80%-90%的PTE栓子来自下肢深静脉，所以寻找DVT证据对诊断PTE有重要意义。
DVT的症状和体征差异很大,视受累深静脉的部位阻寒程度、侧支循环建立情况和血管壁或血管周围组织的炎症情况而定。
下肢DVT可表现为大腿或腓肠肌不适、腓肠肌疼痛1压痛、患肢水肿、皮肤温度升高、束状物等。
当惠肢周径比对侧增粗超过1cm时即有意义。
（2）DVT的远期并发症主要是深静脉栓塞后综合征(PTS),是由于深静脉功能不全引起浅静脉压力升高，导致患肢不适、水肿、静脉曲张、皮炎、皮肤色素沉着、溃疡等。
如反复持续出现上述情况时,应行静脉超声检查,了解有否复发性DVT。
需强调的是50%-80%的DVT无临床症状，而50%的下肢近端DVT可引起PTE,因此对每个疑诊PIE的患者,应同时进行下肢DVT检查。
2、PTE的症状和体征肺栓塞还被称之为PTE，PTE的症状及严重程度因人而异，取决于栓子的大小和数量、是否同时存在其他心肺疾病.个体反应的差异及血栓溶解的快慢等，因此临床表现悬殊较大。
肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。
肺栓塞以呼吸困难、胸痛为主要临床表现，属中医"喘证"、“胸痹”范畴。
【临床症状】（一）症状PTE 的症状多种多样，但均缺乏特异性。
症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。
各病例可出现以上症状的不同组合。
临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。
（二）体征1．呼吸系统体征呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。
2．循环系统体征心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
3．其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。
（三）DVT（深静脉血栓形成）的症状与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。
其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。
应测量双侧下肢的周径来评价其差别。
进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。
