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前列腺癌一、概述前列腺癌是中老年男性常见疾病，是美国最常诊断的肿瘤，也是2000年世界第三位常见肿瘤，发病率有逐渐增加的趋势，我国情况也是如此，而PSA普查是的前列腺癌的诊断率进一步提高，但是治疗方法有限，对于高度恶性和转移癌多数疗效不佳，尤其是激素非依赖性前列腺癌尚无有效办法。
前列腺恶性和转移多数疗效不佳。
尤其是激素非依赖性前列腺癌尚无有效办法。
前列腺癌的病因多样，但是医学上对其危险因素（目前认为主要包括年龄、种族、家族疾病史等）了解有限，而遗传学因素是发病的重要原因之一，已经发现了许多遗传学改变参与了前列腺癌的发生于进展。
前列腺癌对人类健康的威胁越来越大，值得深入研究，我国前列腺癌的基础研究相对薄弱，未能深入开展有关前列腺癌发生、进展及相关危险因素的分子生物学研究，这与我国早期前列腺癌的检出率低、根治性切除少、取材和手术标本不当有关，因此缺乏与临床密切相关且具有临床指导价值的课题。
近年来的研究发现，前列腺炎的发生与发展也与遗传学改变有一定的关系。
同样是前列腺的疾病，前列腺炎与前列腺癌之间是否存在某种联系，值得深入研究，但到目前为止，还没有确切证据表明前列腺炎时前列腺癌的病因。
二、前列腺炎与前列腺癌相关性的证据长期慢性炎症的不良刺激是诱发肿瘤的病因之一，炎症可能会死癌症发生很久以前的早期过程，尤其是感染性的验证，例如，发生在慢性肠炎患者中的胃癌、肝癌和结肠癌，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的肿瘤高发等。
炎症诱发的细胞增殖性反应也可以导致DNA 损伤向突变方向转化，其中的某些突变可能会赋予细胞生长和抗凋亡的生物学特性。
因此，炎症可能是肿瘤发生的一种遗传毒性的始动因素或细胞毒性的促进因素。
治愈慢性前列腺炎是否也参与了前列腺癌的发生于紧张过程目前还缺乏确凿证据，没有定论，但近年来的许多直接和间接的证据提示两者之间存在某种联系，这些证据主要来自于组织病理学、遗传学、流行病学、分子系生物学。
①组织病理学：前列腺癌的分子病理发生学研究发现，基因的改变涉及到机体对炎症损害反应和组织修复过程。
解密前列腺癌一、前列腺癌概述前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，起源于前列腺的上皮细胞。
根据中国国家癌症中心的数据，前列腺癌占男性恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌。
前列腺癌的发病率随着年龄的增长而逐渐上升，尤其是在65岁以上的男性中更为常见。
家族遗传因素、高脂饮食、肥胖和缺乏运动等生活方式因素也被认为与前列腺癌的发生有关。
前列腺癌的症状通常较隐匿，早期可能表现为尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，晚期则可能出现血尿、膀胱功能障碍、骨转移等严重并发症。
早期发现和治疗前列腺癌对于提高患者生存率至关重要，前列腺癌的诊断和治疗已经取得了显著的进步，许多先进的医疗技术和药物不断涌现，为广大患者带来了福音。
前列腺癌的定义和分类前列腺癌是指发生在男性前列腺组织中的恶性肿瘤，前列腺是男性生殖系统的一个重要器官，位于膀胱下方，环绕尿道。
前列腺的主要功能是产生精液的一部分，帮助精子在射精过程中获得能量。
前列腺癌通常起源于前列腺的外周区域，随着病情的发展，肿瘤可能会侵犯到前列腺的深处或向周围组织蔓延。
根据国际癌症研究机构(IARC)的分类，前列腺癌可以分为以下四个主要类型：前列腺腺瘤：这是一种良性肿瘤，通常生长缓慢，不会扩散到其他组织。
尽管它们通常是无害的，但在某些情况下，它们可能需要通过手术或其他治疗手段进行切除。
低度恶性前列腺癌：这种类型的前列腺癌生长较慢，扩散到周围组织的概率较低。
治疗方法包括观察、荷尔蒙治疗和手术等。
中度恶性前列腺癌：这种类型的前列腺癌生长速度较快，扩散到周围组织的概率较高。
治疗方法包括观察、荷尔蒙治疗、放疗和手术等。
高度恶性前列腺癌：这种类型的前列腺癌生长非常快，扩散到其他组织的可能性很高。
治疗方法包括观察、荷尔蒙治疗、放疗和化疗等。
对于高度恶性前列腺癌患者，通常需要采用多种治疗方法相结合的综合治疗方案。
前列腺癌的流行病学数据前列腺癌的流行病学数据表明，前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一。
据世界卫生组织(WHO)统计，2018年全球约有141万新诊断的前列腺癌患者，其中亚洲地区的发病率最高。
第十章前列腺癌第一节概述随着前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）普查的开展、超声诊断及组织活检技术的改进，前列腺癌的检出率明显增高，但不同国家及地区其发病率不同，欧美国家较高，而亚非国家则较低。
前列腺癌发病率随着年龄增长而增加，多见于老年男性，发病高峰在60-70岁，85%发生在65岁以上。
前列腺癌的发生与种族有关。
在美国黑人的发病率较白人高，且更易出现远处转移，预后较差。
另外前列腺癌的发生与遗传、激素水平及雄激素受体有关，受到环境、社会和高脂饮食等因素总和影响。
一、前列腺的解剖、组织学及淋巴血行转移a:前列腺的大体解剖图b:前列腺解剖放大图图10-1前列腺解剖图（一）前列腺的解剖及组织学前列腺位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。
其底部邻接膀胱颈，尖部向下，底部和尖部之间为前列腺体部。
体部后面中央有一纵行浅沟为中央沟。
精囊位于前列腺后上方。
射精管于前列腺后方邻近膀胱处穿入前列腺，并斜行穿过腺体约2cm，开口于精阜中央和前列腺小囊两侧。
前列腺前壁紧贴耻骨，后壁托于直肠壶腹部，侧壁和下壁与肛提肌相邻。
成年前列腺大小约3.5cm x2.5cm x2.5cm，重约20g。
前列腺由腺体和纤维肌肉组成。
前列腺分为4个区，分别是纤维肌肉基质区、外周区、中央区和移行区。
前列腺良性增生常发生于移行区，而前列腺癌常发生于外周区。
1.前列腺癌的淋巴引流主要有3条途径第一组沿髂内动脉至髂外淋巴结组，髂外淋巴结有3条淋巴链；外侧链位于髂外动脉外侧，中链位于髂外静脉前方；内侧链位于髂外静脉下方，内侧链有一附属淋巴链，位于闭孔神经周围即闭孔神经淋巴结，此组为前列腺癌淋巴结转移的第一站。
第二组引流至骶侧淋巴结，后至髂总动脉周围的髂总淋巴链。
第三组引流至髂内周围淋巴结。
2.血行转移最典型的血液转移是中轴骨转移（包括椎体、肋骨）。
通常发生于病程晚期。
（二）前列腺癌病理学1. 病理分型根据世界卫生组织(WHO)的组织学分类，将前列腺原发性恶性肿瘤分为：上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、前列腺间质肿瘤、间叶性肿瘤、血管淋巴系肿瘤及其他类型。
其中>95％的前列腺恶性肿瘤为腺癌（来源于腺泡和近端导管上皮）。
前列腺癌的典型免疫组化为34βE12和P63阴性、AMACR阳性。
2.Gleason评分Gleason评分是最常用的评分系统。
依据分化程度对5种不同的生长方式赋予l~5分，Gleason l分的前列腺癌分化最好；Gleason 5分分化最差。
腺体分大腺体型和小腺体型，总分是大小型腺体分值的总和，为2~10分。
评分越高，疾病越具有进展性，并且可根据评分预测远处转移风险及生存率。
第二节临床表现、诊断与分期一、临床表现（一）症状1. 早期症状早期症状大多不明显，当肿瘤生长压迫邻近组织器官时，可出现与前列腺增生相似的尿路症状，不具有特异性。
2. 局部晚期及转移症状前列腺癌侵及尿道、膀胱颈可引起下尿路症状如梗阻、刺激等。
阻塞射精管会导致血精并减少射精。
侵犯盆腔淋巴结并压迫髂血管可出现下肢水肿。
侵及直肠时可出现直肠刺激症状或排便困难。
骨转移时可出现骨痛，亦可伴有病理性骨折。
若侵犯骨髓会导致全血细胞减少，转移瘤所致脊髓压迫可引起截瘫。
（二）体征1. 直肠指检是诊断早期前列腺癌的首要步骤。
触及前列腺腺体增大，伴有硬结或硬度不对称的腺体通常提示前列腺癌可能。
晚期病人易触及肿大、质地硬、位置固定的结节状病变。
2. 转移体征肝脏转移可触及肿大的肝脏或肿块，骨转移可出现局部疼痛、肿块或病理性骨折，浅表淋巴结转移可触及异常结节。
二、诊断（一）临床症状及体征结合尿路症状及直肠指检检查可初步诊断。
（二）活组织检查对原发肿瘤部位进行活体组织检查，是最可靠的诊断依据。
目前常用的手段为经直肠超声引导下前列腺穿刺活检、会阴部针刺活检、经会阴行病理切检、浅表淋巴结切检。
（三）细胞学检查1. 尿液细胞学检查：肿瘤侵犯泌尿系统，尿液癌细胞检查可为阳性结果。
2. 前列腺液细胞学检查：对前列腺的局部按摩，排出液细胞学检查阳性率可达90%。
（四）膀胱镜检查可见膀胱三角区内壁褶皱、结节，必要时行活组织检查。
（五）影像学检查常规的影像学分期检查包括经肛门超声检查、盆腔CT或MRI和全身骨核素显像检查。
1. 经肛门超声检查较准确的检查方法，能较全面地反映前列腺的大小和形态、包膜是否完整、精囊的大小和是否对称以及前列腺内部的回声等，目前主要用于引导穿刺活检。
2. 盆腔CT和MRI可以确定前列腺癌的浸润深度与周围组织的关系，特异性较低。
MRI波谱分析（MRS）可分析局部病灶的代谢情况，评估前列腺生物学行为，有助于临床治疗的选择。
3. 全身骨核素显像检查放射性核素骨扫描是目前检查骨转移最敏感的方法，同时全身骨扫描会偶然发现前列腺癌导致的上尿路梗阻。
（六）实验室检查1. 前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）：具有显著的前列腺特异性，是前列腺癌最重要的标记物，目前认为PSA和直肠指检的结合能够大大提高前列腺癌的筛查发现率。
同时PSA还可作为病理分类、早期诊断及治疗前、后的监测指标。
即在前列腺癌术后或放疗后随访该指标，可评估肿瘤复发或转移情况。
其他肿瘤标记物如PAP、PSMA亦对协助前列腺癌的诊断具有一定的意义。
2. 酸性磷酸酶及碱性磷酸酶的测定：检测血清中酸性磷酸酶对早期发现前列腺癌具有一定价值，其高低可预测病变进展及判断预后。
血清中碱性磷酸酶含量的异常增高提示有广泛骨转移，可作为前列腺癌局部侵犯及观察疗效的指标。
三、临床分期低危前列腺特异抗原≤l0；GS2~6；T1~T2c* 前列腺特异抗原<10；GS2~6；T1~T2c中度危险有1项或多项前列腺特异抗原10~20；GS7；T1~T2c有1项前列腺特异抗原>10；GS7；T3高危有1项或多项前列腺特异抗原>20；GS8~10；T3有2项或者3项前列腺特异抗原>10；GS7；T3第三节放射治疗一、治疗原则前列腺癌的治疗手段有手术、放射治疗、去势加女性激素或去势加放疗。
手术治疗，如经过严格的病人选择，根治切除术的5年生存率达50% - 90%。
故前列腺癌的病人以老年人为多，还伴有其他不同严重程度的疾病，所以真正能行前列腺根治术的比例不会超过10%。
因此，放射治疗在治疗前列腺癌治疗中的地位是肯定的。
（一）对于病变较局限、无明显周围组织侵犯且无远处转移患者，拒绝行手术治疗或有手术禁忌症的患者可行根治性放射治疗。
（二）对于行手术探查而未行切除的或手术后局部复发的患者，周围组织已有广泛浸润或有远处转移且病灶局限于1~2个部位，可行姑息性放射治疗。
对已行姑息性放疗的患者可根据病人的一般状况，KPS评分及治疗效果，也可将姑息性放疗转化为根治性放疗。
（三）对于晚期患者，给予局部或远处转移的病灶姑息性放疗，达到减轻痛苦、提高生活质量、缓解病情的作用。
二、靶区确定与勾画（一）GTV：指通过临床检查、CT或其他影像学检查发现的大体肿瘤。
靶区包括整个前列腺及其包膜。
（二）CTV 指GTV加上可能受侵的亚临床病灶。
低危患者CTV为前列腺；中、高危患者为前列腺加上精囊。
盆腔淋巴结预防照射可改善无病生存率，对于淋巴结转移可能性＞15%，或者T2C~T4期并且Gleason评分≥6的局限期前列腺癌患者可考虑盆腔引流区（髂内、髂外和髂总）预防照射。
（三）PTV 直肠和膀胱的充盈状态、呼吸运动和治疗体位可影响前列腺的位置，变动范围在0.5-1.5cm左右。
前列腺和精囊：CTV外放，后方为5mm，其他方向为10mm。
盆腔淋巴引流区：CTV外放，头脚方向为10mm，前后左右为7-10mm。
但总剂量较大时外扩可适当减少，特别注意缩小直肠一侧范围。
三、危及器官的确定与勾画危及器官包括直肠，膀胱，双侧股骨头，小肠。
正常组织耐受剂量要求50%的膀胱＜50~60Gy，50%的直肠＜50~60Gy，接受＞70Gy照射的直肠体积＜75%，95%的股骨头＜50Gy，避免高剂量照射点在直肠壁。
四、放射治疗原则与技术方案早期患者（T1-2 N0M0）宜行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。
局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。
转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。
（一）根治性放疗1. 外照射低危患者不需接受盆腔淋巴结照射或雄激素阻断治疗。
应用三维适形放疗或调强适形放疗技术，可提高肿瘤照射剂量至76~80Gy，更好有效的保护周围正常组织。
分割照射剂量可采用常规分割照射，即每日照射剂量1.8~2.0Gy，每周5次，每天照射四野。
或高剂量分割照射D T2.5~2.8Gy/次。
局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量。
如做全盆腔照射，照射剂量为45~50Gy/5w，然后缩野照射前列腺，补量25~30Gy。
2. 近距离放疗（1）对低危患者，可采用单一的永久性近距离治疗。
（2）对中度危险者，采用近距离治疗+外照射（40-50Gy）+新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗4-6个月。
（3）对高危患者，不主张永久性近距离治疗，但部分患者近距离治疗+外照射+雄激素阻断，可能有效。
对于肿瘤过大或过小，膀胱出口梗阻，或曾行经尿道前列腺手术等使得近距离治疗困难的患者，可采用新辅助+雄激素阻断治疗，待缩小肿瘤后再行近距离治疗。
植入治疗后需进行计量学评估，单纯近距离治疗的剂量推荐：碘-125，145Gy；钯-103，125Gy。
若在外照射40-50Gy后补量照射，碘-125，110Gy；钯-103，100Gy。
（二）姑息性放疗1. 非脊柱骨转移，可采用一次性8Gy或30Gy/10次姑息治疗。
2. 广泛骨转移患者，可采用放射性同位素锶-89、钐-153姑息治疗。
五、精确放疗计划设计与优化(一) 模拟定位治疗体位采取仰卧位或俯卧位，体模固定。
研究发现仰卧位时器官的运动明显小于俯卧位，因此更适宜选择仰卧位。
在体模固定后行CT扫描，扫描范围为真骨盆上下5cm，层间距5mm，对于早期体积较大的肿瘤建议用更小的层厚及层间距，必要是辅以MRI扫描。
(二) 三维适形计划设计前列腺癌照射剂量不足是造成放疗失败的主要原因。
提高照射剂量可造成邻近正常器官（膀胱和直肠）的放射损伤问题。
高度精确的三维适形调强放疗技术可以达到对靶体积的准确高剂量照射，在保护正常器官的同时减少肿瘤的遗漏。
病例如图10-2所示，PTV剂量2Gy, 每周5次，70Gy/5w。
等中心放在靶区中心处，可考虑实际照射摆位情况进行微调。
勾画直肠、膀胱、小肠和骨髓为危及器官。
设野方案一般设5～6个野，可用1前野4个斜对穿野或间隔60°布6个野。
各种剂量分布各有优缺点，应根据不同患者的靶区范围和形状作具体分析和选择。
