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腹股沟疝手术临床护理路径及措施研究本文以CNP理论为基础，研究腹股沟疝手术临床护理路径相关问题。
探讨了护理路径对腹股沟疝手术的意义，以时间序列和护理内容为主导，设计了专业化临床护理路径。
提出多项保障措施，为临床护理路径实践提供理论支持。
标签：腹股沟疝；CNP；临床护理路径；措施研究临床路径（CNP）是根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理[1]。
临床护理路径针对特定的病患群体，以时间序列为基础，以评估、检查、治疗、活动、医药、饮食、健康宣教等护理项目为主体，设计出合理可靠的护理流程，具有全面化、标准化、即时化的特点，使医护人员及时掌握检查内容、治疗手段及护理项目，准确判断病情发展，方便开展临床护理的描述与记录工作。
目前，因其科学性和便捷性，临床护理路径已广泛应用于外科手术的护理，本文结合临床护理实践经验，系统探讨腹股沟疝手术临床护理路径的设计与保障措施。
1临床护理路径对腹股沟疝手术的意义腹股沟疝俗称”疝气”，是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝[2]。
腹股沟疝分为斜疝和直疝，斜疝的发病率更高。
由于保守治疗对腹股沟疝作用不明显，因此除婴儿与老弱患者外，原则上均应采取手术治疗。
手术可以修复腹股沟区，根治腹股沟疝。
对于难复性疝应及时采取手术治疗，对于嵌顿性疝和絞窄性疝必须采取紧急手术治疗，以免导致内容物持续性疝出、腹膜炎和肠坏死。
由于腹股沟疝对于手术的高度需要，手术临床护理的作用就显得十分重要，而临床护理路径特有的系统性、先进性和高效性对腹股沟疝手术具有积极意义，具体如下。
1.1提高护理效率实施临床护理路径可缩短护理文书的时间，提高护理效率。
由于护理路径具有程序化、专业化、标准化的特点，避免遗漏护理项目，可使腹股沟疝患者的病情得到妥善处置。
临床护理路径可使护士成为临床护理的主体，减少对医嘱的依赖性，对腹股沟疝患者进行主动护理。
腹股沟疝临床路径一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为成人腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期腹股沟疝无张力修补手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.非手术治疗：周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗：无张力疝修补术。
（四）标准住院日为4-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3．无张力补片置入修补，患者年龄需在18岁以上。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能、生化组合、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及胸部正位X线片。
（4）腹股沟B超，必要时阴囊B超。
2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，推荐使用第一代头孢菌素，包括头孢唑啉、五水头孢唑林钠，对头孢菌素过敏者使用左氧氟沙星。
腹股沟疝临床路径的优化与临床质量管理的探讨[摘要] 目的探讨腹股沟疝临床路径的优化与临床质量管理。
方法将2009年11月~2011年5月本院收治的可进入临床路径的腹股沟疝患者，按顺序先后进入常规临床路径及优化临床路径，采用前后对照的方法比较两者在切口感染及血肿并发症、平均住院时间、平均住院费用、总变异人数、退出路径人数及退出路径率的差异，并调查患者与临床工作者对优化的临床路径接受情况。
结果优化路径患者在平均住院天数、平均费用、总变异率及退出路径率均较常规路径降低，医患双方均对优化路径表示更满意。
结论腹股沟疝临床路径的优化使其具有更广泛的适应性及更良好的可操作性，更有利于临床质量管理，值得推广。
[关键词] 腹股沟疝；临床路径；变异；质量管理[中图分类号] r656.2+1[文献标识码] c[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02临床路径（cinical pathway，cp）是新兴的临床诊疗规范化管理模式，其思想来源于工业质量管理，初衷是通过缩短患者住院日，并提供兼顾效益成本的优质医疗管理模式，以控制日益高涨的住院费用。
美国早在1985年已由英格兰医疗中心率先实施临床路径，并成功降低了高涨的医疗费用[1]。
我国对于临床路径的研究尚处于初级阶段，关于临床路径的定义在表述上未能统一[2-4]，但其内涵基本一致：围绕能控制和改良的医疗服务质量，有严格的计划性和时间顺序性，目的明确，即加快患者恢复时间，缩短住院日，减少资源浪费及提高服务质量。
2009年10月卫生部颁发《临床路径管理指导原则（试行）》[5]，并建议使用其制定的腹股沟疝临床路径。
我科自2009年开始逐步推行使用腹股沟疝临床路径，至今已作为常规管理方法。
在临床路径实施过程中我们发现，腹股沟疝这一相对简单的单病种仍然常常涉及多学科的联合诊治，如何设计并优化临床路径、提高临床效率及获得规范化的临床质量管理模式值得进一步研究及探讨。
1 对象与方法1.1 研究对象根据相关icd-10编码（icd-10:k40.2，k40.9），入选2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股沟疝患者（icd-9-cm-3:53.0-53.1），排除急诊嵌顿疝、合并严重心肺功能疾病、血液病及其他手术禁忌证者。
1.2 研究方法首先采用卫生部建议的腹股沟疝临床路径流程及表格开展临床工作，获得平均住院日、平均费用、切口感染情况及其他术后并发症情况、药物使用情况以及变异情况数据，根据数据调整路径中的各环节所占住院时间及系统设定用药，主要是增加治疗高血压、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用药物获得优化的具有本地区针对性临床路径，采用自身前后对照的方法，比较常规临床路径（以下简称常规路径）与优化临床路径（以下简称优化路径）的差异，如平均住院天数、平均费用、并发症、变异及退出路径率等。
调查患者与临床工作者对优化的临床路径接受情况。
1.3 统计学处理应用spss 11.3统计学软件的描述性统计分析、t检验、χ2检验等方法，对患者的基本资料、诊疗过程以及临床路径优化前后的临床诊治环节进行比较分析。
2 结果2.1 基本资料患者均为本科收治，平均年龄50.8岁，男性占92％，采用常规路径的患者125例，年龄在65岁以上者31例，患高血压者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用优化路径的患者138例，年龄在65岁以上者36例，患高血压者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。
进入两组路径患者均无切口感染及血肿并发症。
2.2 路径优化前后比较进入两组路径患者均无切口感染及血肿并发症。
优化路径患者在平均住院天数、平均费用、变异人数及退出路径人数均较常规路径少，具有统计学意义。
见表1。
2.3 医患双方对优化临床路径的接受程度参与执行临床路径的医护人员一致认同优化后的临床路径具有更广泛的适应性及良好的可操作性，在确保诊治安全和质量的前提下缩短了住院时间及减少了医疗费用，患者也对其表示愿意接受。
3 讨论我们设计和执行优化的腹股沟疝临床路径，以更好地满足临床实际需要，并有效控制住院时间及住院费用，提高临床质量管理。
但在实际应用中，我们也发现了一些影响临床质量管理的问题需要进一步探讨。
3.1 重视对患者收治入院前的详细问诊收治患者前在门诊的详细问诊及一般体查，可以预先得知患者既往是否患有高血压、糖尿病、前列腺增生，是否长期口服阿司匹林等有可能导致变异的因素，充分了解其合并疾病的控制情况，以明确是否可近期手术或需待相关科室门诊控制其合并症后再行收治，避免了收治入院后因控制血压、血糖及停用阿司匹林等处理延长住院时间，甚至导致部分患者最终退出临床路径。
在执行优化临床路径时退出路径率的减少至少部分归功于入院前的详细问诊。
3.2 良好的系统设计可以明显减少变异3.2.1 界定合理的检查检验。
由于腹股沟疝病种在诊断及手术方式均较为明确，鉴别诊断主要依靠体查及手术，因此无需在规划和优化各类临床检查方面作更多的调整，只需进行最基本的常规检查，包括血、尿常规、肝肾功能检查、心电图、胸片及腹部超声检查等，对于一些项目存在多种检查方法和多个收费标准的问题则有必要及时梳理，开展质控和评估。
然而，为了杜绝个别报告的滞后和无效住院等待时间，应建立检查报告跟踪制度，并可借助计算机系统进行临床报告全程跟踪管理。
3.2.2 减少不必要的住院时间和费用是优化临床路径的重要环节。
制定了优化路径的可选择使用药物，对药物的应用和监控的合理性评价应作为临床路径管理的重要内容。
合理界定出院标准有助于在确保医疗质量和安全的前提下提高住院效率。
随后的随访项目应鼓励在门诊开展，因费用不高，医疗保险政策是否支持则影响不大。
3.2.3 明确临床路径是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式[6]，路径设计应涵括治疗包括高血压、糖尿病和前列腺增生等常见的可能影响路径实施疾病的控制性药物，如常用的一线降血压药物、降糖药等。
随着人口老年化，被实施手术者中老年人比例将逐渐增加，合并有各种老年性疾病的患者比例也将逐渐增加，而常规路径的规定用药及实际操作主要是针对无合并症的健康患者，则在实施路径时有可能发生非常高的变异率而不能使其形成相对固定的诊疗模式。
sweeney等研究腹主动脉瘤开放手术、颈动脉内膜切除术和膝上血管旁路移植术临床路径的变异，指出虽然血管专科病房的医护人员对临床路径的积极性很高，但对变异的认识和界定并不是很好，导致许多看似不相关的变异实际上是具有内在联系或相互关联的变异资料的大量积累[7-8]。
在本研究中，常规路径在实施时因增加使用降压药、降糖药及缓解前列腺增生症状药物导致了大量的变异出现，而因该类药物使用滞后又导致出院滞后及住院时间延长。
与之相对，我们把上述疾病的一线用药作为优化路径系统中的规定可用药物后，通常这些合并症在术前就能及时按流程处理，不会影响到手术计划，也未出现术后尿潴留等并发症导致出院延迟的情况，从而在统计上显示变异率明显降低。
3.2.4 临床路径的内容应随着临床证据的变化而动态变化。
emmerson b等[9]通过对精神科患者诊治临床路径的变异研究发现，与医务人员有关的变异是变异的一个重要组成部分，从而提出临床路径的内容应随着临床证据的变化而动态变化。
这个调整变化的过程也是不断优化路径的过程。
当然，采用电子系统实现临床路径管理，可随时获得准确的变异信息，使研究数据更及时和准确。
综上所述，本研究着重临床路径的优化及细化，使其较常规路径具有更广泛的适应性及更良好的可操作性，在确保诊治安全和质量的前提下缩短了住院时间及减少了医疗费用，同时因设置了路径变异统计数据管理，使临床路径得以不断完善及升级，为医疗质量的提升和医疗服务效率的提高发挥更积极的作用，值得推广。
[参考文献][1]hufmann pa．critical path method：an important tool for coordinating clinicalⅲ[j]．journal on quality improvement，1993，19（7）：235-236．[2]方立珍. 临床路径——全新的临床服务模式[m]. 湖南：长沙科学技术出版社，2002：4.[3]吴袁剑云，英立平．临床路径实施手册[m]. 北京：北京医科大学出版社，2002：8．[4]戴红霞，成翼娟.临床路径——科学、高效的医疗护理管理新模式[j]. 中华护理杂志，2003，38（3）：２０８－２１１．[5]卫生部．临床路径管理指导原则（试行）[s]．2009．[6]leentje de blerser，roeland depreitere，katrijn de waele，et al．defining pathways[j]．journal of nursing management，2006，14（7）：553-563．[7]sweeney ab，flora hs，chaloner ej，et al．integrated care pathways for vascular surgery：an analysis of the first 18 months[j]．post grad med j，2002，78（917）：175-177．[8]luttman hr，iaffel ing pert/cpm to design and improve clinical progresses[j]．quality manage in health care，1995，3（2）：1-13.[9]emmerson b，frost a，fawcett l, et al. do clinical pathways really improve clinical performance in mental health settings? [j]．australas psychiatry，2006，14（4）：395-398.（收稿日期：2012-02-29本文编辑：马双）。
