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最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。
最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。
以下是该指南的一些重要内容及其解读。
1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。
这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。
这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。
2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。
主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。
此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。
3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。
因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。
此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。
4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。
治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。
这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。
这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。
5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。
这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。
总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。
这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。
此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。
解读2012妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（中国）部分内容济南市第五人民医院车选强主要内容•一指南大体简介•二妊娠期甲状腺相关指标参考值•三临床甲状腺功能减退症•四亚临床甲状腺功能减退症•五单纯低甲状腺素血症•六甲状腺自身抗体阳性•七妊娠期甲状腺毒症一指南大体简介• 1. 主要依据：2011年ATA妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南• 2.根据5个强度分级推荐了11项内容57条。
5个强度：A 强力推荐，证据肯定，利大于弊B 推荐，有很好根据，利大于弊C 不做常规推荐利弊接近D 反对推荐证据不够或利小于弊I 缺乏证据，或证据质量差，或证据自相矛盾，无法判断利弊二妊娠期甲状腺相关指标参考值• 1.妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？甲状腺素结合球蛋白（TBG）从妊娠6~8周开始增加，20周达到顶峰，一直持续到分娩。
一般较基础值增加2-3倍。
TBG增加必然带来TT4浓度增加，指标不用TT4；绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，hCG有模拟TSH相似作用，引起hcG相关性甲亢，FT4增高。
抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% 。
TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。
妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~15%。
因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
2 什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。
妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。
例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期0.2~3.0 mIU/L；T3期0.3~3.0 mIU/L。
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。
推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。
选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。
二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。
推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。
3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。
4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。
如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。
一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。
不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。
5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。
根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。
妊娠期甲状腺疾病的诊治规范妊娠期甲状腺功能相关指标参考值1.、断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、13)特异的血清甲状腺功能指标参考值2.、清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。
参考值范围是2.5th～97.5th（超出本单位测定值上限的妊娠期甲状腺疾病筛查1、在高危妊娠人群中筛查，有30％～80％的甲亢、亚临床甲亢或者甲减．亚临床甲减漏诊，建议全部妊娠期妇女进行筛查。
2、筛查指标选择血清TSH．FT4和TPOAb。
筛查时机选择在妊娠8周以前。
最好在怀孕前筛查。
一、甲减1、定义：甲状腺功能减退症(hypothymidi8m，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。
临床甲减的患病率为l％左右。
2、分类（1）根据病变发生的部位分类：①原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95％以上。
原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131碘治疗三大原因占90％以上。
②中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。
垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。
③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
（2）根据病变的原因分类：①药物性甲减；手术后或131碘治疗后甲减；②特发性甲减；③垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
（3）根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减和亚临床甲减。
3、诊断3.1病史：如甲状腺手术、甲亢131碘治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
3.2临床表现：症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人没有特异症状。
典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。
●体征：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。
少数病例出现胫前黏液性水肿。
●实验室诊断：血清FT4、TSH和总T4(TT4)是诊断甲减的第一线指标。
（原发性甲减TSH↑FT4↓TT4↓)。
甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。
◆妊娠期甲减➢临床甲减：（1）妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5th)，血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)（2）如果血清TSH>10 mlU／L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理➢亚临床甲减：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5th)，血清FT4在参考值范围之内(2.5th～97.5th)4、治疗4.1、妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。
已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到＜2.5 mlU／L水平后怀孕。
4.2、妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。
但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。
对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。
4.3、血清TSH治疗目标：T1期0.1～2.5mIU/L,T2期0.2～3.0mIU/L,T3期0.3～3.0mIU/L。
一旦确定临床甲减。
立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
4.4.治疗方案：4.4.1非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6～1.8ug/kg/d。
妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0～2.44l ug/kg/d。
L-T4,起始剂量50～100 ug/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。
合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。
对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。
4.4.2亚临床甲减L-T4的起始治疗剂量可以根据TSH升高程度选择。
TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50ug/d；TSH>8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75ug/d；TSH>10mIU.L，L-T4的起始剂量100 ug/d。
根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。
4.4.3甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％～30％，根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。
4.4.4监测频度：临床甲减妇女妊娠前半期(1—20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26—32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。
4.4.5临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。
二、甲状腺自身抗体阳性1、甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限(本院 )。
单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者。
也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性2、甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。
妊娠前半期，血清TSH应该每4～6周检测一次，在妊娠26—32周至少检测一次。
如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围．应该给予L-T4治疗。
3、甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。
三、甲亢1、概念甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。
该症的甲状腺的功能并不亢进。
2、病因引起甲状腺功能亢进症的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。
其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。
3、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。
●症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。
Graves病有1%伴发重症肌无力。
●体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。
甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。
也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。
心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。
少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿。
4、重点妊娠期甲状腺毒症结合上述病因、症状、体征通过实验室诊断进一步诊断。
4.1、妊娠期甲状腺毒症患病率为l％，其中临床甲亢占0.4％，亚临床甲亢占O.6％。
病因：Graves病占85％，包括妊娠前和新发病；妊娠甲亢综合征(SGH)也称为一过性甲亢占10％；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5％。
4.1 Tl期血清TSH<O.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。
应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。
禁忌做131碘治疗4.2血清TSH<O.1mlU/L．FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进(甲亢)诊断可以成立。
●SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。
临床特点是8—10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。
与妊娠剧吐相关，30％～60％妊娠剧吐者发生SGH。
（Graves病甲亢常伴有眼征及TRAb、TPoAb等甲状腺自身抗体阳性）●SGH以对症治疗为主。
妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。
不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14～18周．血清甲状腺激素可以恢复至正常。
4.3已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。
131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕4.4控制妊娠期甲亢的药物治疗（1）常用的抗甲状腺素药物（ATD）有两种：MMI和PTU。
MMI致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形冲。
所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU)，甲巯眯唑(MMI)为二线选择。
T2、T3期优先选择MMI (原因：PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭)。
●PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1(即PTU l00mg=MMI 7.5～lOmg)●ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。
常用ATD起始剂量如下：MMI 5～15mg/d，或PTU 50～300 mg/d每日分次服用。
ATD可以通过胎盘屏障。
为了避免对胎儿的不良影响。
应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。
●在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。
（2）β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20～30 mg／d，每6～8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。
长期应用与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。
使用时应权衡利弊，且避免长期使用。
可用于甲状腺切除术前准备。
4.5控制妊娠期甲亢，不推荐抗甲状腺药物（ATD）与L-T4联合用药。
因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。
4.6妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4，（因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到）。
控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限4.7应用ATD治疗的妇女,治疗起始阶段每2—4周监测一次FT4和TSH，达到目标值后每4～6周监测一次。
4.8甲亢的手术治疗妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。
如果确实需要,甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。
