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新生儿做筛查主要查什么，治疗方法新生儿筛查是针对常见新生儿疾病的一项预防性检查。
主要旨在早期发现新生儿患有的某些先天性遗传代谢障碍疾病，以尽早诊断和治疗，避免严重后果。
下面重点介绍新生儿筛查的主要内容、治疗方法及注意事项。
一、新生儿筛查内容1.苯丙酮尿症筛查：苯丙酮尿症是由于苯丙氨酸代谢紊乱导致的遗传性疾病，如果不及时治疗，可能会发生不可逆性脑损伤。
新生儿需在出生后72小时内开展筛查；2.先天性甲状腺功能减退症筛查：新生儿的甲状腺功能比较脆弱，甲状腺激素对其生长发育影响极大。
若新生儿患有先天性甲状腺功能减退症，不及时诊断和治疗，可能会导致智力低下等不可逆性后果。
新生儿筛查一般在出生后3-7天进行；3.先天性肾上腺皮质增生症筛查：先天性肾上腺皮质增生症主要是因为肾上腺能量源不足或合成能力受限，导致激素缺乏。
如果不及时发现和治疗，可能会导致低血糖、肾上腺危象等症状。
新生儿筛查一般在出生后3-7天进行；4.先天性半乳糖血症筛查：半乳糖血症是一种遗传性代谢障碍疾病，若患有该疾病，乳糖不能被正常代谢，可能引起腹泻、呕吐等症状。
新生儿筛查一般在出生后72小时内进行；5.先天性耳聋筛查：新生儿听力筛查是通过指定的听力检测方法，筛查新生儿是否存在耳聋情况。
新生儿听力筛查一般在新生儿出生后48-72小时进行。
二、新生儿筛查的治疗方法苯丙酮尿症：苯丙酮酸代谢不足是苯丙酮尿症病因，治疗方法包括严格控制含苯丙氨酸饮食，辅助口服特殊配方饮食、氨基酸、维生素等营养素，定期监测血清苯丙酮和氨基酸水平。
先天性甲状腺功能减退症：治疗方法一般是补充甲状腺激素，剂量和疗程根据患儿情况而定。
先天性肾上腺皮质增生症：治疗方法包括激素替代治疗和辅助治疗两个方面。
激素替代治疗主要是通过口服激素，补充体内缺失激素，以维持人体正常代谢。
辅助治疗方面，应注重病情维持、提高免疫力等方面的治疗，以防止病情加重。
先天性半乳糖血症：治疗方法包括及时排除乳糖和替代经过检测证实无乳糖的特殊配方奶粉，补充营养和矿物质等。
新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查共识引言新生儿先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia, CAH）是一种常见的代谢性遗传性疾病，主要由于肾上腺皮质酮甾类激素合成酶的缺陷导致。
如果不及时诊断和处理，CAH可能对患儿的生长发育和生命造成严重的影响。
为了减少CAH的漏诊率和误诊率，提高早期诊断率并积极干预，各国专家学者基于临床实践和研究成果达成了一致，制定了新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查共识。
一、筛查对象新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查适用于所有新生儿。
二、筛查时间新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查应在生后24-48小时内进行。
三、筛查方法1. 超声筛查：通过超声检查肾上腺形态和大小，观察有无肾上腺增大的特征性表现。
2. 血液筛查：测定新生儿的17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone, 17-OHP）水平，超过正常值区间则需进一步确诊。
四、筛查结果的判定1. 阳性筛查结果：17-OHP水平超过正常范围上限，需要进一步确诊。
2. 阴性筛查结果：17-OHP水平在正常范围内，可排除CAH.五、确诊与干预1. 确诊方法：a) 临床症状与体征：包括多尿、脱水、代谢性酸中毒等。
b) 实验室检查：测定患儿的肾上腺皮质激素水平和ACTH（肾上腺皮质刺激素）刺激试验结果，通过酶学和基因检测确定病因。
2. 干预措施：a) 皮质类固醇替代治疗：通过口服或注射皮质类固醇，补充缺乏的肾上腺皮质酮甾类激素。
b) 监测与随访：定期检测肾上腺皮质激素水平，及时调整剂量和干预措施。
六、家族调查和遗传咨询对于患有新生儿先天性肾上腺皮质增生症的患者家族，应进行家族调查和遗传咨询，指导家人接受基因检测和婚前咨询，降低下一代患病风险。
结论新生儿先天性肾上腺皮质增生症是一种临床常见的遗传性代谢疾病，及早筛查和干预对患儿的生长发育和生命至关重要。
通过制定共识，明确了筛查对象、筛查时间、筛查方法以及确诊和干预措施，为CAH的早期诊断和治疗提供了重要指导。
㊀㊀［关键词］㊀先天性肾上腺皮质增生症；㊀假性醛固酮减少症；㊀ＮＲ３Ｃ２基因㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ５８６㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）１１－１１９０－０３㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．１１．１７１ 病例介绍患儿，女，因 呼吸困难１０ｍｉｎ 于２０２１年５月７日收住北京大学第三医院儿科，系第２胎第２产，胎龄３２＋４周，试管婴儿，因 双胎妊娠㊁母亲重度子痫前期 剖宫产娩出，无宫内窘迫及生后窒息，出生体重１７４０ｇ㊂父母体健，否认遗传性疾病家族史㊂双胎之大男，体重１５６０ｇ，无特殊并发症㊂患儿入院查体无异常，经呼吸支持㊁营养支持后第９天达全肠内喂养㊂生后１３ｄ时监测血钠（１２８ｍｍｏｌ／Ｌ）㊁血氯（９４ｍｍｏｌ／Ｌ）明显低于正常值，血钾（６ ２８ｍｍｏｌ／Ｌ）明显高于正常值（见图１），同期血气分析提示代谢性酸中毒（ｐＨ７ ３０，ＢＥ－７ｍｍｏｌ／Ｌ）㊂甲状腺功能无异常，肝肾功能㊁心肌酶在正常范围内，腹部超声提示双肾未见异常，头颅超声未见异常㊂应用沙丁胺醇雾化促进钾离子排出，静脉补钠治疗［３ｍｍｏｌ／（ｋｇ㊃ｄ）］㊂患儿出生后１４ ２３ｄ监测血钠低，波动在１１９ ９ １２４ ０ｍｍｏｌ／Ｌ；血钾偏高，波动在４ ８６ ５ ８４ｍｍｏｌ／Ｌ，继续增加补钠量［静脉及口服共合６ｍｍｏｌ／（ｋｇ㊃ｄ）］后，监测血钠波动在１２９ １３２ｍｍｏｌ／Ｌ㊂患儿于出生后１６ｄ内分泌激素检查示：晨起促肾上腺皮质激素（ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃｏｔｒｏｐｉｃｈｏｒｍｏｎｅ，ＡＣＴＨ）２９ ６ｐｇ／ｍｌ正常；皮质醇（５ ６μｇ／ｄｌ）正常；１７⁃羟孕酮（９９６ｎｇ／ｄｌ）升高（参考范围２６ ５６８ｎｇ／ｄｌ）；睾酮（＜０ ６９ｎｍｏｌ／Ｌ）正常，雄烯二酮（１３ ８ｎｍｏｌ／Ｌ）偏高（参考范围２ ２ ４ ２ｎｍｏｌ／Ｌ）㊂生后２０ｄ肾素活性［＞１２ｎｇ／（ｍｌ㊃ｈ）］升高［参考范围３ ６ｎｇ／（ｍｌ㊃ｈ）］，血管紧张素Ⅱ（＞８００ｐｇ／ｍｌ）升高，醛固酮（１８５９ ９ｐｇ／ｍｌ）升高（参考范围１９０ １４１０ｐｇ／ｍｌ）㊂生后２９ｄＡＣＴＨ激发试验：静脉给予ＡＣＴＨ０ ２５ｍｇ／ｍ２，１７⁃羟孕酮（基础值）４３１ｎｇ／ｄｌ，３０ｍｉｎ值２４６７ｎｇ／ｄｌ，６０ｍｉｎ值１４６０ｎｇ／ｄｌ㊂根据患儿存在的低钠血症㊁高钾血症㊁代谢性酸中毒，且雄激素水平偏高，ＡＣＴＨ激发试验值为１０００ １００００ｎｇ／ｄｌ，临床初步诊断为不典型先天性肾上腺皮质增生症（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌａｄｒｅｎａｌｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ，ＣＡＨ），并应用氢化可的松［１０ｍｇ／（ｍ２㊃ｄ）］口服治疗㊂采集患儿外周血样本进行全外显子测序分析，结果提示患儿外周血核型分析未见异常，基因拷贝数测序（ｃｏｐｙｎｕｍｂｅｒｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＣＮＶ）检测结果提示４ｑ３１ ２３位置（ｃｈｒ４：１４８９６８００２⁃１４９０３５４５３）存在杂合缺失，变异区域涵盖基因包括ＮＲ３Ｃ２基因８ ９号外显子缺失㊂ＮＲ３Ｃ２基因突变引起可编码的盐皮质激素受体失活，造成醛固酮抵抗，从而出现失盐症状㊂该区域缺失变异在人类基因突变数据库尚未见报道㊂根据患儿临床表现及基因测序结果，修正诊断为假性醛固酮减少症Ⅰ型（ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅⅠ，ＰＨＡⅠ），予停用氢化可的松，继续口服生理盐水补钠治疗至４月龄时监测血清钠持续在正常范围㊂患儿１１月龄时监测体重８ｋｇ，身长７２ｃｍ，均在同年龄同性别儿童第１０百分位㊂图１㊀患儿血钠㊁血钾值变化折线图㊃０９１１㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ１１㊀㊀２㊀讨论２ １㊀本例患儿在新生儿期出现严重电解质紊乱，表现为低钠血症㊁高钾血症及代谢性酸中毒，血醛固酮及肾素水平升高，但监测雄激素值及１７⁃羟孕酮值轻度升高，应用糖皮质激素治疗效果不佳，持续纠正电解质紊乱治疗至４月龄实验室指标恢复正常㊂结合患儿的临床表现㊁治疗效果及基因检测，最终诊断为ＰＨＡⅠ㊂２ ２㊀ＰＨＡ是新生儿或婴儿期盐皮质激素受体失活，细胞内醛固酮信号通路障碍，出现低钠血症㊁高钾血症㊁高醛固酮血症为主要表现的罕见疾病［１］，最早由Ｃｈｅｅｋ和Ｐｅｒｒｙ［２］于１９５８年报道㊂ＰＨＡ患儿早期生化检测常难以与ＣＡＨ进行区分，临床上易误诊㊁误治㊂ＣＡＨ是肾上腺皮质激素合成过程中所需酶缺陷，继而引起皮质醇激素合成不足，进而引起前体物质分泌过多继发高雄激素血症的症候群㊂因新生儿酶缺乏程度差异较大，故临床代谢紊乱及疾病严重程度个体差异也较大，尤其是不典型ＣＡＨ患儿，根据１７⁃羟孕酮值诊断具有不确定性［３］㊂一项研究显示，胎龄㊁体重及采样时间可影响患儿１７⁃羟孕酮值，胎龄３２ ３６周，生后超过７ｄ早产儿１７⁃羟孕酮（基础值）截点为１２０６ｎｇ／ｄｌ［４］㊂早产儿㊁低出生体重儿，由于肾上腺的发育不成熟，２１⁃羟化酶㊁１１⁃羟化酶延迟表达，１７⁃羟孕酮浓度常常偏高，导致假阳性结果㊂本例患儿为早产儿，雄激素及１７⁃羟孕酮值偏高导致误诊为ＣＡＨ㊂临床上患儿无明显色素沉着或男性化表现等符合ＣＡＨ的临床表征，临床医师应更关注患儿升高的醛固酮及肾素值㊂ＰＨＡ患者血清醛固酮及肾素水平会明显升高［５］㊂ＣＡＨ患儿应用糖皮质激素治疗效果显著，借此也可进一步鉴别ＰＨＡ和ＣＨＡ㊂ＰＨＡ除了明显的高醛固酮血症外，也有研究提出可应用肾小管钾离子浓度梯度（ｔｒａｎｓｔｕｂｕｌａｒｐｏｔａｓｓｉｕｍｃｏｎ⁃ｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｇｒａｄｉｅｎｔ，ＴＴＫＧ）来反映潜在的盐皮质抵抗或缺乏，通过测定血／尿钾浓度和渗透压比值来计算㊂正常喂养下，ＴＴＫＧ通常为８ ９，低ＴＴＫＧ值提示可能存在醛固酮抵抗或减少［６］㊂当患儿出现严重的失盐表现时，临床医师需结合患儿临床表现及多种激素水平进行分析，同时要注意有无性别㊁胎龄㊁日龄等多种因素的影响，早期基因诊断十分重要㊂２ ３㊀本例患儿通过基因检测证实存在ＮＲ３Ｃ２基因８ ９外显子杂合缺失变异㊂人类盐皮质激素受体由ＮＲ３Ｃ２基因编码，位于４ｑ３１ １与４ｑ３１ ２之间，包括１０个外显子，其中外显子８和外显子９的第一部分编码配体结合结构域［７］㊂Ｇｅｌｌｅｒ等［８］在１９９８年报道常染色体显性遗传ＰＨＡⅠ是由ＮＲ３Ｃ２基因突变引起编码的盐皮质激素受体失活，从而造成醛固酮结合障碍，钠通道表达减少㊂本病罕见，据英国一项数据统计其发病率为１／６６０００［９］㊂近年来，人类基因突变数据库报道了６０余种ＮＲ３Ｃ２基因的突变，包括错义突变㊁无义突变㊁剪切位点突变㊁缺失㊁插入及大片段的缺失［１０］，大多是不同的单核苷酸变异，像本例患儿的基因拷贝数变异的报道较少㊂本病临床上仅表现为肾小管对醛固酮抵抗，亦称为肾性ＰＨＡⅠ，病情相对较轻，临床表现个体差异较大，症状出现在新生儿期常有耗盐表现，可伴有生长发育迟缓，随年龄增长，通常能够在３岁前停止治疗，长期并发症较少，在成人期甚至无明显症状出现㊂但也有研究报道本病与新生儿期高病死率有关［１１⁃１２］㊂本例患儿在新生儿期发生严重电解质紊乱，经积极对症治疗，４月龄时实验室指标恢复正常，后期随访至１１月龄达正常儿童生长发育水平㊂本例不足之处是未能进一步验证其父母基因以证实其遗传方式㊂综上，本例患儿在新生儿期出现不明原因低钠血症㊁高钾血症及代谢性酸中毒，通过基因诊断发现了ＮＲ３Ｃ２基因新型缺失变异，确诊为罕见的ＰＨＡⅠ㊂笔者进行了与ＣＡＨ的鉴别，拓宽了与ＰＨＡ相关基因突变的遗传谱，有利于提高儿科临床医师对此类疾病的认识和鉴别诊断㊂参考文献［１］ＲｉｅｐｅＦＧ．Ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ［Ｊ］．ＥｎｄｏｃｒＤｅｖ，２０１３，２４：８６－９５．［２］ＣｈｅｅｋＤＢ，ＰｅｒｒｙＪＷ．Ａｓａｌｔｗａｓｔｉｎｇｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｉｎｆａｎｃｙ［Ｊ］．ＡｒｃｈＤｉｓＣｈｉｌｄ，１９５８，３３（１６９）：２５２－２５６．［３］中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组，中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组．先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１６，５４（６）：４０４－４０９．［４］ＪｉａｎｇＸ，ＴａｎｇＦ，ＦｅｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｏｆ１７⁃ｈｙｄｒｏｘｙｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅｃｕｔ⁃ｏｆｆｖａｌｕｅｓｆｏｒｃｏｎｇｅｎｉｔａｌａｄｒｅｎａｌｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｎｅｏｎａｔａｌｓｃｒｅｅｎｉｎｇｂｙＧＳＰａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌａｇｅａｎｄａｇｅａｔｓａｍｐｌｉｎｇ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０１９，３２（１１）：１２５３－１２５８．［５］ＫｏｄｏＫ，ＧｏｔｏＳ，ＫａｔｓｕｍｉＹ．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍａｓｓｏ⁃ｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｉｌｄｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｉｎａｎｅｗｂｏｒｎ［Ｊ］．Ｃｕｒｅｕｓ，２０２１，１３（２）：ｅ１３４６２．［６］ＳｃｈｗｅｉｇｅｒＢ，ＭｏｒｉａｒｔｙＭＷ，ＣａｄｎａｐａｐｈｏｒｎｃｈａｉＭＡ．Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ：ｓｅｖｅｒｅｎｅｏｎａｔａｌｈｙｐｅｒｋａｌｅｍｉａｄｕｅｔｏｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＰｅｄｉａｔｒ，２００９，２１（２）：２６９－２７１．［７］ＱｉｎｇＬ，ＬｉｕＬ，ＺｈｏｕＬ，ｅｔａｌ．Ｓｅｘ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｍｉｎｅｒａｌｏ⁃ｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒｇｅｎｅ（ＮＲ３Ｃ２）ＤＮＡｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎａｎｄｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ［Ｊ］．ＰｓｙｃｈｉａｔｒｙＲｅｓ，２０２０，２９２：１１３３１８．［８］ＧｅｌｌｅｒＤＳ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ⁃ＳｏｒｉａｎｏＪ，ＶａｌｌｏＢｏａｄｏＡ，ｅｔａｌ．Ｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎ㊃１９１１㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀１１月㊀第１６卷㊀第１１期ｔｈｅｍｉｎｅｒａｌｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒｇｅｎｅｃａｕｓｅａｕｔｏｓｏｍａｌｄｏｍｉｎａｎｔｐｓｅｕｄ⁃ｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅⅠ［Ｊ］．ＮａｔＧｅｎｅｔ，１９９８，１９（３）：２７９－２８１．［９］ＡｍｉｎＮ，ＡｌｖｉＮＳ，ＢａｒｔｈＪＨ，ｅｔａｌ．Ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１：ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｉｎｆａｎｃｙ［Ｊ］．ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＣａｓｅＲｅｐ，２０１３，２０１３：１３００１０．［１０］Ｇｏｐａｌ⁃ＫｏｔｈａｎｄａｐａｎｉＪＳ，ＤｏｓｈｉＡＢ，ＳｍｉｔｈＫ，ｅｔａｌ．Ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｄｉｖｅｒ⁃ｓｉｔｙａｎｄｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｇｅｎｏｔｙｐｅｓｏｆｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０１９，３２（９）：９５９－９６７．［１１］ＧｅｌｌｅｒＤＳ，ＺｈａｎｇＪ，ＺｅｎｎａｒｏＭＣ，ｅｔａｌ．Ａｕｔｏｓｏｍａｌｄｏｍｉｎａｎｔｐｓｅｕｄ⁃ｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１：ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒｎｅｏｎａｔａｌｌｅｔｈａｌｉｔｙ，ａｎｄｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，２００６，１７（５）：１４２９－１４３６．［１２］ＰａｒｋＪＨ，ＫｉｍＪＨ，ＡｈｎＹＨ，ｅｔａｌ．ＧｏｒｄｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｃａｕｓｅｄｂｙａＣＵＬ３ｍｕｔａｔｉｏｎｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｓｈｏｒｔｓｔａｔｕｒｅｉｎＫｏｒｅａ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０２１，３５（２）：２５３－２５７．［收稿日期㊀２０２３－０２－１１］［本文编辑㊀韦㊀颖］本文引用格式赵婉君，张㊀娟．误诊为先天性肾上腺皮质增生症的新生儿假性醛固酮减少症一例［Ｊ］．中国临床新医学，２０２３，１６（１１）：１１９０－１１９２．㊀㊀［关键词］㊀艾森曼格综合征；㊀体外膜肺氧合；㊀剖宫产；㊀麻醉㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ６１４㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）１１－１１９２－０４㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．１１．１８１ 病例介绍患者，女，２０岁，因 停经３１＋４周，胸闷气短㊁端坐呼吸３ｄ 急诊入陕西省人民医院㊂既往先天性心脏病１４年，具体不详，未予诊治㊂体格检查：身高１６７ｃｍ，体重６０ｋｇ，体温３６ ４ħ，无创血压１６０／１０８ｍｍＨｇ，呼吸频率２５次／ｍｉｎ，脉搏血氧饱和度５０％ ６０％㊂神志清，精神差，坐位体位，口唇及指端发绀，杵状指㊂心前区膨隆并抬举样搏动，可闻及胸骨左缘３㊁４肋间全收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进㊂心电图检查示：窦性心动过速，心率１１４次／ｍｉｎ；Ｔ波异常㊂胸部ＣＴ检查示：双肺纹理增重㊂心脏超声检查示：室间隔缺损，室水平双向分流，重度肺动脉高压（收缩压１６８ｍｍＨｇ），三尖瓣中量反流，射血分数４７％㊂实验室检查示：白细胞１４ ７６ˑ１０９／Ｌ，ＥＳＲ１０ｍｍ／ｈ，Ｋ＋８ ０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎ端脑利钠肽１４９５６ ６ｐｇ／ｍｌ㊂凝血功能检查结果：ＰＴ１６ｓ，ＡＰＴＴ４９ ７ｓ，ＩＮＲ１ ２㊂其余检查无明显异常㊂综合以上情况初步诊断：妊娠合并先天性心脏病，艾森曼格综合征，重度肺动脉高压，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级，Ⅰ型呼吸衰竭，孕１产０，孕３１＋４周，胎儿宫内窘迫㊂经多学科专家会诊后认为患者病情危重，心肺功能差，继续妊娠将危及产妇及胎儿的生命㊂建议持续吸入一氧化氮（ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ，ＮＯ）并在体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙ⁃ｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）辅助下行急诊剖宫产术终止妊娠，术后给予药物降低肺动脉压力，积极改善心肺功能后，通过右心导管检查及急性肺血管扩张试验进一步评估是否需要心脏手术㊂入院后立即吸入ＮＯ２０ｐｐｍ降肺动脉压，并给予吸氧，静脉注射美托洛尔㊁去乙酰毛花苷㊁呋塞米等对症治疗㊂患者入室有明显的胸闷气短，无法半卧㊂无创血压１１０／１０２ｍｍＨｇ，心率１３１次／ｍｉｎ，ＳｐＯ２５８％㊂持续高流量吸氧（浓度９５％）及ＮＯ㊂患者肺动脉压力过高难以置入Ｓｗａｎ⁃Ｇａｎｚ导管，故局麻下行左桡动脉穿刺测压及右颈内静脉穿刺置管测量中心静脉压（ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ），应用ＦｌｏＴｒａｃ监测心排血量及每搏变异度（ｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＳＶＶ）㊂术中持续腋窝测温并使用保温毯，使体温维持在３６ ０ ３７ ２ħ㊂经多方讨论，先由ＩＣＵ医师于局麻下置入左侧股静脉⁃动脉体外膜肺氧㊃２９１１㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ１１㊀㊀。
先天性肾上腺皮质增生症的全生命周期临床管理2024先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperp a sia,CAH) 是肾上腺皮质激素合成途径中的酶先天缺陷，导致肾上腺皮质激素合成不足，继发下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin re e asing hormone, CRH)和垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)代偿性分泌增加，导致肾上腺皮质增生和性腺发育异常的一组疾病，属常染色体隐性遗传病。
CA H临床表现取决千酶的阻断部位及酶活性缺失程度；大部分患者有不同程度的肾上腺皮质功能不全和性腺发育异常；伴或不伴水盐代谢紊舌店i高血压。
CAH临床表现异质性大发病年龄不一其管理贯穿整个生命周期。
生命周期不同阶段的患者需求不同，因此制定以患者为中心的全生命周期临床管理至关重要，需要多学科，包括儿科、内分泌科、妇产科、心理科等多学科联合管理，才能达到提高患者生存质量，改善患者生长、发育、婚育及延长寿命的需求。
01 CAH基因分型、临床表现及诊疗现状目前报道的有7种基因突变可引起CAH，其中5种编码合成皮质激素的生物合成酶，包括21－经化酶(CYP21入11�－轻化酶(CYP11B1入17a一经化酶／17,20裂解酶(CYP17入胆固醇侧链断裂酶(CYP11A1)和II型3P－经类固醇脱氢酶(HSD3B2);1种编码类固醇激素生成急性调节蛋白(StAR)；另外一种编码细胞色素P450氧化还原酶(POR1 POR 基因突变可累及类固醇激素合成途径中多种酶，包括CYP17、CYP21、CYP11 B1和芳香化酶(CYP191 CAH的临床分型包括21－轻化酶缺乏症(21-0HD入11p轻化酶缺乏症(11p-OHD入3P－经类固醇脱氢酶缺乏症(3P-HSD)、17a一经化酶缺乏症(17a-OHD入类脂性肾上腺增生症（包括StAR缺陷症和CYP11A1缺乏症）和POR缺陷症(PORD1 21-0HD 和11P-OHD往往导致女性男性化月经紊乱或不孕；男孩同性性早熟等。
先天性肾上腺皮质增生症的诊断和治疗进展先天性肾上腺皮质增生症（congeAnital adrenal hyperplasia，CAH）是一组因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，新生儿发病率为1∶20 000～1∶16 000［1］。
由于类固醇激素合成过程中某种酶的先天缺陷，导致肾上腺皮质束状带合成的皮质醇受阻，经负反馈作用促使下丘脑-垂体分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）-促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin，ACTH）增加，导致肾上腺皮质增生，酶阻断的前质化合物如17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone，17-OHP）增多，某些前体经旁路代谢可转化为雄激素［2］，临床上可出现肾上腺皮质功能减退症状，受累女性新生儿可有外生殖器男性化体征，男性则出现假性性早熟；并发的醛固酮缺失可引起以发育停滞、血容量减少及休克为特征的失盐症状。
常见的酶缺陷包括21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-类固醇脱氢酶、17α-羟化酶缺陷等，其中21-羟化酶缺陷（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）缺乏最常见，90%以上的CAH患儿为该酶缺陷所引起。
新生儿筛查统计，全世界21-OHD发生率为1∶13 000，北美为1∶15 000，欧洲国家为1∶14 000～1∶10 000，日本为1∶15 000［3］，我国上海地区发生率为1∶20 000。
1 21-羟化酶缺乏的临床表现与分型根据21-羟化酶缺乏程度不同，可分为失盐型、单纯男性化型和非典型型三种类型。
1.1 失盐型（salt wasting phenotype） 21-羟化酶完全缺乏，占21-OHD患儿总数约75%，临床上除单纯男性化的一系列临床表现外，还可出现因醛固酮严重缺乏导致的失盐症状，同时伴有皮质醇合成障碍，而出现肾上腺皮质功能不全表现：常于新生儿期2～16天发病，表现为呕吐、腹泻、脱水、严重的代谢性酸中毒、低血钠、顽固性高钾血症和低血糖，如不及时治疗可因血容量不足、血压下降、休克、循环衰竭而死亡［4］。
doi :10.3969/j.issn.1002-7386.2023.17.032·调查研究·石家庄市新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查及基因突变分析封露露 马翠霞 贾立云 马倩倩 封纪珍项目来源:河北省医学科学研究课题计划(编号:20210689)作者单位:050000 河北省石家庄市妇幼保健院遗传科(封露露、马翠霞、贾立云、封纪珍);河北省石家庄市妇产医院(马倩倩)通讯作者:封纪珍 E⁃mail:279406985@ 【摘要】 目的 分析石家庄市新生儿先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia ,CAH )的发病率及CYP21A2基因突变情况,为患儿的个体化治疗和遗传咨询提供依据。
方法 采用免疫荧光法对石家庄市2018年9月至2021年12月活产新生儿进行筛查,对可疑阳性患儿进行基因检测,分析基因与临床表型的联系。
结果 257751例新生儿中,筛查阳性203例,召回后根据临床表现和生化检测确诊10例患儿,发病率为1/25775。
确诊患儿中,男8例,女2例;失盐型6例,单纯男性化型4例,其中3例进行了基因测序分析,均为21⁃羟化酶缺乏症。
进行基因检测的3例患儿中,纯合突变1例,杂合突变2例,共5种突变类型,突变位点主要包括c.518T>A 、c.293⁃13C>G 、c.955C>T 、c.923dupT 和外显子1~7杂合缺失。
结论 石家庄市新生儿CAH 的患病率为1/25775;男性患病率高于女性,且以失盐型为主;CYP21A2基因突变分析发现5种基因突变类型,补充和完善了石家庄市新生儿CYP21A2基因数据库。
【关键词】 先天性肾上腺皮质增生症;21羟化酶缺乏症;基因测序;CYP21A2基因【中图分类号】 R 586 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2023)17-2696-04Screening of neonatal congenital adrenal hyperplasia and the gene mutation analysis in Shijiazhuang City FENG Lulu ,MA Cuixia ,JIA Liyun ,et al.Department of Genetics ,Shijiazhuang Maternity &Child Healthcare Hospital ,Hebei ,Shijiazhuang 050000,China【Abstract 】 Objective To analyze the incidence of congenital adrenal hyperplasia (CAH )in neonates of Shijiazhuang City ,and the rate of the CYP21A2gene mutations in them ,thus providing references for individualized treatment and genetic counseling.Methods The living newborns in Shijiazhuang from September 2018to December 2021were screened by immunofluorescence method.Children with suspected CAH were subjected to genetic testing.The correlation between genetic findings and clinical phenotypes of CAH was analyzed.Results Among the 257,751screened neonates ,203cases of suspected CAH were screened.Finally ,10(1/25775)cases were diagnosed as CAH according to clinical and biochemical tests after the recall ,involving 8male infants and 2female infants.There were 6cases of salt⁃wasting phenotype and 4cases of simple virilizing phenotype.Three cases were tested for gene sequencing ,all of whom were 21⁃hydroxylase deficiency.There were 5types of mutations in 1child with homozygous mutation and 2with heterozygous mutations ,including the c.518T >A ,c.293⁃13C>G ,c.955C>T ,c.923dupt and heterozygous deletion of exon 1-7.Conclusion The prevalence of neonatal CAH in Shijiazhuang City is 1/25775,which is higher in males than females.The salt⁃wasting phenotype is the predominant phenotype of CAH.Five gene mutations in the CYP21A2gene are detected in CAH neonates.Our findings have supplemented and improved the profile of the CYP21A2gene mutations in neonatal CAH in Shijiazhuang City.【Key words 】 congenital adrenal hyperplasia ;21⁃hydroxylase deficiency ;gene sequencing ;CYP21A2gene 先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenalhyperplasia,CAH)是一种常染色体隐性遗传病[1],按照酶缺陷的不同,分为6型,21⁃羟化酶缺乏症(21⁃hydroxylase deficiency,21⁃OHD)为最常见的一种类型,患儿常出现肾上腺功能不全等症状,新生儿期表现为厌食、呕吐、体重不增、喂养困难,严重者表现为电解质紊乱等症状;儿童期会出现性早熟、皮肤色素沉着、痤疮等临床表现,根据临床表现分为三种类型:失盐型、单纯男性化型和非典型型[2]。
【标准•方案•指南】先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识【标准·方案·指南】先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识作者：中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH)为常染色体隐性遗传代谢病，由于类固醇激素合成过程中某种酶(如21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶等)的先天性缺陷，导致肾上腺皮质功能减退，部分患儿伴有电解质紊乱及性腺发育异常。
21-羟化酶缺乏症(21-hydroxylase deficiency, 21-OHD)为CAH最常见的病因，占90%～95%[1,2]；国内外报道发病率1/10 000～1/20 000[1,3,4]。
部分患儿在新生儿期可因肾上腺皮质功能危象而危及生命。
国际上新生儿CAH筛查(即21-OHD筛查)起始于1977年，至今已有30多个国家开展了新生儿CAH筛查[1]。
我国CAH筛查起步于20世纪90年代初，目前全国有近百家新生儿筛查中心开展了CAH筛查。
因新生儿筛查成效显著，可降低新生儿死亡率、减少女婴外生殖器男性化而造成性别误判，改善生长发育[3]，因此，在全国普及CAH新生儿筛查已成为必然趋势。
为了规范筛查流程、诊断及早期治疗，由中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组、中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组及中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家进行讨论，就新生儿CAH筛查的规范达成以下共识。
【CAH筛查】21-羟化酶缺乏引起肾上腺皮质合成皮质醇及醛固酮障碍，导致肾上腺皮质功能减退；酶缺乏导致其前体代谢物17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone)增多，经旁路代谢导致肾上腺雄激素及睾酮产生增多；皮质醇合成障碍反馈性促使垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin，ACTH)分泌增加，刺激肾上腺皮质增生。
临床上21-OHD分为经典型(包括失盐型及单纯男性化型)与非经典型(轻型或迟发型)[2,5]。
新生儿CAH筛查是通过测定干滤纸血片中17-羟孕酮浓度进行21-OHD筛查，该筛查方法约能检出70%经典型21-OHD患儿[6,7]，而非经典型21-OHD难以通过筛查发现[5]。
1．失盐型：21-羟化酶完全缺乏型(严重型)，占75%[3,4]。
患儿出生1～4周左右出现呕吐、腹泻、体重不增、脱水、皮肤色素沉着、难以纠正的低血钠、高血钾、代谢性酸中毒、甚至休克，病死率4%～11.3%[6,8]；该型患儿雄激素增高及男性化程度严重[9]。
2．单纯男性化型：21-羟化酶活性为正常人的1%～11%[4,8]，约占25%。
该型患儿体内有失盐倾向，代偿性醛固酮增高使临床无失盐症状，仅表现为雄激素增高[9,10]。
男婴出生时外生殖器多正常，少数阴茎增大，睾丸大小正常；女婴出生时多伴有外生殖器不同程度男性化(阴蒂肥大，阴唇融合)；随着年龄增大，生长加速、骨龄超前，最终矮小。
3．非经典型：21-羟化酶活性达20%～50%[1,4]，中国少见；患儿在儿童后期或青春期出现雄激素增多的体征。
新生儿筛查需严格按照2010年卫生部"新生儿疾病筛查技术规范"执行。
对CAH筛查需特别关注以下几方面：1．知情告知：孕妇产前宣教及新生儿筛查采血前需告知CAH筛查(即21-OHD筛查)的目的、方法及局限性等，遵循知情同意原则；对孕母、出生后新生儿有糖皮质激素服用史者，需告知出生2周再次复查17-羟孕酮[8]。
2．信息收集：标本采集人员必须准确填写采血卡片中新生儿信息，尤其是孕周、出生体重。
3．标本采集：正常新生儿出生时17-羟孕酮生理性增高，12～24 h可降至正常。
因此筛查的血标本的采集不宜过早，以免造成假阳性。
4．筛查技术：采用时间分辨荧光分析法(dissociation-enhanced lanthanide fluoroimmunoassay)或酶联免疫法测定干滤纸血片中17-羟孕酮浓度。
液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)方法具有较高的特异性[3,11]。
5．阳性切值：由于CAH筛查有较高的假阳性率及较低的阳性预测值，尤其是早产儿或低体重儿，使筛查面临极大的挑战[1,3,6,11,12]。
因此，17-羟孕酮阳性切值的合理设定是CAH筛查的关键。
正常足月新生儿血17-羟孕酮浓度<30 nmol/L，早产儿及低体重儿血浓度可有不同程度的增高[13,14,15,16]；孕周、出生体重与17-羟孕酮浓度存在一定的负相关，前者相关性更好[3,8 ]；用出生时孕周代替体重来调节阳性切值可改善筛查特异性[1,11]；但按照不同孕周、出生体重来设定切值操作繁琐，也未能明显改善早产儿筛查的假阳性率[7,17]。
目前国内多数筛查实验室参照试剂盒提供的17-羟孕酮正常值30 nmol/L作为阳性切值，部分实验室也有各自切值，无统一标准。
结合国内实验室的经验，推荐足月儿或正常体重儿(≥2 500 g)的17-羟孕酮阳性切值为30 nmol/L；早产儿或低体重儿(<2 500 g)为50 nmol/L。
各筛查中心也可根据当地新生儿群体特点、筛查统计资料、检测方法等调整阳性切值，以改善筛查的敏感性与特异性[12,17]。
6．筛查召回：新筛中心对原标本复查后，血17-羟孕酮浓度高于阳性切值的新生儿均需召回复查，必要时通过妇幼追访系统协助召回，如召回复查后17-羟孕酮浓度仍高于切值，需通知患儿监护人尽早带新生儿至新筛中心或小儿内分泌、遗传病专科进行确诊及遗传咨询。
通常CAH患儿血17-羟孕酮浓度随着时间延长而升高[3,8]。
对于召回新生儿其血17-羟孕酮浓度较原标本下降，尤其是早产儿或低体重儿、临床无症状及体征者可继续随访，每2周～1个月复查17-羟孕酮浓度，以排除假阳性，必要时仍需要做诊断性检查。
7．筛查结果假阳性：CAH筛查结果假阳性的主要原因：出生应激反应、出生24～48 h内采血、早产儿、低体重儿(肾上腺功能不成熟、酶活性较低)、危重疾病(如呼吸衰竭、败血症等)、黄疸、脱水及17-羟孕酮阳性切值设定偏低等[1,4,11]。
假阳性率增高导致召回率增加，增加家长不必要的精神负担。
8．筛查结果假阴性：对于新生儿筛查疑似假阴性者(孕母或新生儿糖皮质激素治疗史等)，需在出生后2周再次复查[4,8]；有报道约30% CAH患儿未能被筛查检出[1,4,6]，可能与血17-羟孕酮延迟升高等因素有关，故对筛查阴性、临床高度疑似者仍需要进行诊断性实验室检查[7]。
9．实验质量控制：如同其他新生儿筛查项目，所有进行CAH筛查的实验室均需要定期进行实验室室间质量评价[11]。
10．二级筛查(second-tier screening):由于单纯采用17-羟孕酮浓度进行CAH筛查的假阳性率高，阳性预测值低，使CAH筛查面临高度挑战[5,6,12]。
因此，国际上部分筛查中心采用其他的方法进行二次筛查，以提高筛查的特异性及阳性预测值，降低假阳性[6,7]。
二级筛查方法是对17-羟孕酮筛查阳性的原标本采用LC-MS/MS技术同时测定血片中17-羟孕酮、雄烯二酮、11-脱氧皮质醇、21-脱氧皮质醇、皮质醇，计算酶反应的底物与产物比值(17-羟孕酮＋雄烯二酮)/皮质醇、(17-羟孕酮＋21-脱氧皮质醇)/皮质醇等进行判断，该方法有较高的特异性和敏感性，可提高阳性预测值达30%～100%[3,8,11,17]；此外，该方法还可筛查其他类型CAH[4,7,18,19]，有条件的筛查实验室可探索性开展。
【CAH确诊】对新生儿CAH筛查阳性者，或临床高度疑似患儿均需要在具备小儿内分泌、遗传病专科的医疗单位进行以下诊断性检查以确诊。
对未能开展的、具有重要诊断价值的检测项目(如17-羟孕酮)，在治疗前需留取标本外送检测。
1．血标本采集：因ACTH、皮质醇具有昼夜分泌节律，清晨分泌最高，下午及晚上较低。
糖皮质激素治疗可降低ACTH及17-羟孕酮浓度。
因此，为了提高诊断的可靠性，建议早晨8时前、糖皮质激素服用前采血[4,5,8,10,11,20]。
2．电解质及酸碱平衡：失盐型21-羟化酶缺乏症患儿可表现为低血钠、高血钾、代谢性酸中毒，单纯男性化型及非典型者电解质及酸碱平衡正常。
3．17-羟孕酮：血17-羟孕酮浓度持续增高是21-OHD的重要诊断指标。
通常17-羟孕酮>300 nmol/L为经典型，6～300 nmol/L主要见于非经典型，或21-羟化酶缺乏杂合子，或假阳性，<6 nmol/L为非经典型者或正常者[4,8,10]；但由于17-羟孕酮易受多种因素(如体质、应激、感染、情绪、疾病、服药时间、检测方法等)影响而波动，研究发现即使基因型相同，17-羟孕酮浓度差异也很大，故不能单纯用17-羟孕酮浓度进行分型[1]。
4．ACTH及皮质醇：失盐型患儿血ACTH多增高，伴皮质醇降低；但单纯男性化型或非经典型患儿其ACTH及皮质醇可正常。
5．血浆肾素、醛固酮：评估盐皮质激素储备情况，并非是21-OHD特异性的诊断依据，其血浓度受年龄、饮食钠的摄入量、抽血时体位及其他因素影响[10,20,21]。
正常新生儿及婴儿早期肾素及醛固酮可增高，无诊断意义[4,11]。
失盐型及部分单纯男性化型患儿其肾素水平有不同程度增高；一些患儿虽有不同程度醛固酮合成缺陷而导致醛固酮水平降低，但临床可无失盐症状[8,10,22 ]。
6．雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮：两者属于肾上腺雄激素，21-OHD患儿此类激素水平有不同程度的增高。
雄烯二酮受影响因素较少，浓度相对较稳定，与17-羟孕酮有较好的相关性；而硫酸脱氢表雄酮不敏感，不建议作为诊断的指标[10]。
7．睾酮：该雄激素主要来源于睾丸分泌，少量由肾上腺雄烯二酮经17β-羟类固醇转变而来。
21-OHD患儿睾酮水平均增高。
但出生5个月内男婴存在生理性的睾酮增高，不能作为21-OHD诊断依据。
8．染色体核型分析：对于外生殖器两性难辨患儿均需要做染色体检查以明确遗传性别。
9．基因检测：基因检测是CAH确诊的金标准，建议常规开展，尤其对于临床疑似而生化诊断困难者，或诊断不明已用糖皮质激素治疗者，通过基因分析有助确诊。
在先证者及父母基因型明确的基础上可为需要再生育的CAH家庭提供产前诊断。
(1)方法：21-OHD是由于CYP21A2基因的突变导致。
CYP21A2位于染色体6p21.3，与不具活性的假基因CYP21A1P相邻。
真假基因均含有10个外显子，具有98%的相同序列[5]。
CYP21A2基因突变分析需采用长片段PCR扩增，序列分析，以及多重连接探针扩增技术(multiplex ligation-dependent probe amplification)联合分析，以便同时检出基因点突变或缺失/重复[5,11,23,24,25,26,27,28,29]。
