疫苗接种知情告知书

疫苗接种风险告知书尊敬的接种者：您将接受疫苗接种，为了确保您全面了解疫苗接种的风险及可能的副作用，特向您告知以下内容：1. 接种风险和副作用：疫苗接种可能引发轻微至严重的不良反应，包括但不限于局部红肿、发热、肌肉疼痛、头痛、恶心、过敏反应等。

在极少数情况下，疫苗接种可引发严重的过敏反应、器官损害或其他长期慢性疾病。

接种前，您应详细了解所接种疫苗的风险和副作用，并根据自身情况做出明智的决策。

2. 疫苗有效性：疫苗的有效性因个体差异而有所不同，接种后可能并不意味着完全免疫或不再感染疾病。

请注意，疫苗并不能覆盖所有病毒变异株或新发现的病原体。

3. 个人健康状况：在接种前，您应详细告知医务人员您的过敏史、疾病史、药物使用情况等与疫苗接种相关的个人健康状况。

医务人员将根据您的情况判断是否适合接种。

4. 接种时间和方式：请按照医务人员的指导，准确了解所接种疫苗的接种时间和方式，确保接种的有效性和安全性。

5. 寻求医疗帮助：如果在接种后出现任何不适或症状，您应立即告知医务人员并寻求医疗帮助。

请不要自行停止接种或更改剂量，以免影响疫苗效果。

6. 健康监测和报告：接种后，您可能会被要求进行健康监测或主动报告症状改变。

请积极配合相关工作，以及时发现和处理可能的健康问题。

请在明确理解并接受上述内容后签署接种同意书，并密切关注接种后的身体状况。

如果您有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与医务人员沟通。

感谢您的合作！此告知书仅供参考，具体内容请根据接种疫苗的具体情况进行调整。

> 注：此告知书并不具有法律约束力。

乙肝疫苗接种知情告知书【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug/0.5ml、10ug/0.5ml）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（10ug/1ml、20ug/1ml）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

出生24小时内、1月、6月各注射一剂。

（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/1ml），接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既往感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。

及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。

婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。

因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。

根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。

长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。

如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。

作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。

为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。

本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。

请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。

请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。

长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。

破伤风疫苗接种告知书【模板】根据疫苗管理法律法规的要求，为了保障公众生命健康和疫苗接种的知情权，特向接种者及其监护人如实告知破伤风疫苗接种相关信息。

疫苗名称：破伤风疫苗1. 疫苗接种对象和适应症破伤风疫苗适用于6个月以上的人群。

适应症：预防破伤风病毒引起的疾病。

2. 疫苗接种禁忌症以下情况，不建议接种破伤风疫苗：- 出现过严重过敏反应、系统性过敏性疾病以及前次疫苗接种后发生过高热、惊厥等异常反应的人；- 目前正在发病或恢复期的患者。

3. 疫苗接种程序与注意事项- 接种程序：按照医生或专业医疗人员的指导进行接种。

- 接种部位：通常以肱三角肌或臀部为接种部位。

- 注意事项：接种后可能会有局部红肿、疼痛等不适反应，一般会在数天内自行缓解。

如果出现严重不良反应，请立即就医。

4. 疫苗不良反应及处理办法疫苗接种后，可能会出现以下不良反应：- 短期不良反应：如接种部位局部红肿、疼痛等，多为轻度反应，一般会在数天内自行缓解。

- 稀有但可能发生的严重不良反应：如过敏反应、神经系统疾病等。

如果接种后出现严重不良反应，请立即就医并告知医生接种破伤风疫苗的情况。

5. 注意事项- 您需要向接种医生或专业医疗人员如实告知自己的健康状况、过敏史等相关信息。

- 接种后请注意接种部位的清洁和护理，避免碰撞、摩擦等导致感染或其他并发症的发生。

- 接种后若出现不适反应，请及时就医并告知医生您的接种情况。

6. 接种记录和接种证明接种医生或专业医疗人员将记录您的接种信息，并提供相应的接种证明。

请妥善保管接种证明，以备查验或日后接种使用。

请您在充分了解以上信息后，慎重决定是否接种破伤风疫苗。

如有疑问或需要进一步咨询，请咨询相关医疗机构或医生。

本告知书仅供参考，具体疫苗接种决策仍应遵循医嘱和疫苗管理法律法规的规定。

<hr>注意事项：本文档提供示例破伤风疫苗接种告知书的模板，具体内容需根据实际情况进行调整和完善。

为确保相关法律和规定的准确性，请核实并咨询相关法律专业人士的意见，以便合规执行。

人用狂犬病疫苗接种知情告知书尊敬的受种者/监护人：狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。

防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。

现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知：一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。

任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。

二、伤口处理：1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。

用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

再用75%的酒精或碘袱消毒。

局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。

2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。

如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。

3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。

4 、严重咬伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。

三、接种方法：1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。

处理：于三角肌肌内注射狂犬疫苗，儿童和孕妇用量相同。

慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍。

2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。

处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。

四、接种反应：狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

附件10 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书钩端螺旋体疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

政府免费向居民提供免疫规划疫苗。

第九十七条：免疫规划疫苗，是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生健康主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。

重点人群应急接种的钩端螺旋体疫苗为免疫规划疫苗。

【疾病简介】钩端螺旋体病由钩端螺旋体引起的自然疫源性传染病。

临床表现复杂多样，主要特点为高热、全身酸痛乏力、结膜充血、淋巴结肿大和腓肠肌疼痛，重者并发肺出血、黄疸、脑膜脑炎和肾功能衰竭等，肺大出血型病死率高。

【疫苗作用】预防钩端螺旋体病。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统病者。

4.妊娠及哺乳期妇女。

【不良反应】1.常见不良反应：短暂发热、疼痛、触痛和红肿。

2.罕见不良反应：过敏性皮疹。

如接种疫苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。

【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、慢性性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.月经期妇女暂缓注射。

3.主要用于应急接种。

4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种此疫苗的费用由政府承担。

B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗接种告知书存根编号：村名：家长姓名：儿童姓名性别出生年月日住址送达时间：年＿月＿日家长意见：我已阅过右联接种告知书的内容，同意为我的孩子接种Hib疫苗。

家长签名（或手印）村医签名：B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗接种知情告知书B型流感嗜血杆菌（Hib）是引起儿童脑膜炎、肺炎的主要病因，也可引起败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等疾病，主要发生在5周岁（虚岁6）以下婴幼儿，尤其是6～12月龄婴儿发病最高，全世界每年有超过300万儿童感染发病，造成40万左右儿童死亡。

据调查，我国5岁以下儿童的细菌性脑膜炎60%是Hib引起的，其中30%～40%会造成听力或视力损害、语言障碍或迟缓、偏瘫、脑瘫或痉挛、智力或精神发育迟缓等后遗症；在儿童社区获得性肺炎中，Hib居首位，达29.0%。

预防Hib感染最有效、最经济的方法就是接种Hib疫苗，接种后长期保护效果达95%以上。

为了您的孩子健康，如您的孩子无过敏史、严重心脏病、高血压、肝脏或肾脏病、脑病、癫痫和其他进行性神经系统疾病，请您于年月日带上您的孩子到卫生院种Hib疫苗。

如您的孩子正在患发热性疾病或严重的慢性疾病发病时，应暂缓接种。

接种时交疫苗费 108元。

Hib结合疫苗是一种非常安全的疫苗，不良反应极其少见。

少数人在接种后48小时内在注射局部有轻微红肿、硬结、压痛、偶有局部瘙痒感，或有发热、偶有烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、食欲不振等，一般不需特殊处理，在48小时内均可自行缓解。

偶见非典型的皮疹，一般可自行缓解。

咨询电话： xxxxxxXxxxxxxxxxxx 年 xx 月 xx 日。

无细胞百白破疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、无细胞百白破疫苗（免费）2、无细胞百白破疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位右上臂接种医生签名疫苗厂家疫苗批号 20140613-01 疫苗有效期 16.6.11二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------无细胞百白破疫苗接种知情告知书（第剂次）【疾病知识】百日咳和白喉都是由细菌引起的急性呼吸道传染病。

前者为持续性阵发性痉咳，易合并支气管肺炎和脑炎，如不能及时治疗，可影响小儿智力发育。

后者多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。

破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡，病死率高达20-40%。

接种百白破疫苗，是可以同时预防白喉、破伤风、百日咳三种疾病的最有效方法。

【疫苗知识】百白破疫苗（DPT）是由百日咳疫苗，白喉、破伤风类毒素按照适当比例混合配置而成。

适用于3月龄-6岁儿童。

接种程序为儿童第3、4、5月龄各接种一剂（每剂次间隔大于4周），18月龄-2岁时接种第四剂次。

儿童6周岁时加强接种一剂白喉破伤风二联疫苗。

目前使用的百白破疫苗有一类疫苗也有二类疫苗：一类疫苗：国产吸附无细胞百白破三联疫苗，由政府提供免费接种；二类疫苗：进口精制无细胞百白破三联疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

最新版疫苗接种知情同意书本知情同意书旨在向受疫苗接种服务的个人提供必要的信息，并确保其理解并同意接种疫苗的风险与益处。

在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 接种疫苗的目的疫苗接种旨在预防特定疾病和保护个人的健康。

通过接种疫苗，个人可以获得免疫力，进而降低感染某些疾病的风险。

2. 疫苗接种的风险和副作用所有疫苗都会存在一定的风险和副作用，尽管这些风险通常较小。

可能的副作用包括但不限于注射部位的红肿、发热、肌肉疼痛等。

极少数情况下，可能出现严重的过敏反应。

如果您在疫苗接种后出现任何不适症状，请立即告知医务人员。

3. 个人健康信息的提供为了确保疫苗接种的安全性，我们需要您提供真实、准确的个人健康信息。

请按实填写接种登记表，以便医务人员对您的健康状况进行评估。

4. 接种后的注意事项疫苗接种后，您可能需要采取一些额外的注意事项。

请按照医务人员的建议，注意观察接种部位，并在接种后一段时间内避免剧烈运动或其他可能引起疼痛或不适的行为。

5. 取消接种及拒绝接种的权利您有权选择是否接种疫苗，以及在接种过程中取消接种。

我们将尊重您的决定，并鼓励您提前告知医务人员。

6. 合规要求本知情同意书的制定遵循相关法律法规及伦理要求。

我们承诺保护您的个人隐私，并妥善处理您的个人健康信息。

请您在阅读并理解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期。

_______________________________接种者姓名：____________________日期：_________________________。

卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

6.患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。

2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。

3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。

【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。

3•未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄〜3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。

4•因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5•接种后请在现场留观30分钟。

6•接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

接种此疫苗由政府承担全部费用。

/:预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

乙肝表面抗原检测与精制疫苗接种告知书
尊敬的同志：
我国乙肝病毒感染者达1.2亿人，其中慢性乙肝患者约3000万人，每年死于患乙肝后肝硬化及肝癌者达40万人。

迫于这种严重形势，国家出台了许多相关的防治乙肝的文件和精神。

乙肝病人和病毒携带者具有传染性，因此在升学、入伍、出国、就业等方面受到很大的限制。

开展乙肝查检与乙肝疫苗接种，是目前唯一最经济最有效的方法。

中国生产乙肝疫苗规模最大、技术力量最雄厚。

根据卫生部《2006—2010年全国乙型肝炎防治规划》，决定在全区域内开展乙肝查检和疫苗接种工作。

假如您或您的家人没有注射过疫苗，可以选择按0、1、6月的接种程序接种三支20µg 精制乙肝疫苗，产生抗体后，至少可以保证5-10年内不会感染乙肝。

如果曾经注射疫苗，但没有完成全部三针，应该补种，最好也选择20µg剂量的疫苗。

假如曾经全程注射过疫苗，但是时间超过3-5年的，建议进行加强接种。

接种原则：“自费、自愿”的原则。

接种对象：全人群适用。

接种要求：由于疫苗较紧张，采取先预约再接种以及先检验后接种的办法，乙肝表面抗原阴性者按0、1、6月程序进行乙肝疫苗三针接种。

接种价格：每人注射三支，每支元
禁忌症：凡患有急慢性严重疾病，过敏性体质，发热者不得接种。

接种点进行乙肝表面抗原检测和疫苗接种。

区镇
二0一0年月日家长已阅读以上说明，自愿接种乙肝疫苗请签名。

于年月日到镇接种科接种
儿童：家长（监护人）：日期：年月日。

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。

主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶妊娠期妇女。

⑷患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童接种免费。

⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

⑷接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】免疫程序为3剂次，分别在0、1、6 月龄接种，新生儿在出生后24小时内注射第1剂。

于上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射。

重组（酵母）乙肝疫苗每剂次10μg。

重组（CHO 细胞）乙肝疫苗每剂次10μg（HBsAg阴性产妇的新生儿）或20μg（HBsAg阳性产妇的新生儿）。

【不良反应】少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂外侧□②右上臂外侧□③左大腿前外侧□④右大腿前外侧□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。

主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。

流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。

风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。

临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于8月龄以上的儿童和成人。

根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。

引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。

【疫苗作用】接种本疫苗后，可使机体产生体液免疫应答。

用于预防A群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。

2.罕见不良反应：严重发热反应、局部重度红肿或其他并发症。

3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、变态反应性神经炎。

【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。

如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种此疫苗由政府承担全部费用。

医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。

如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。

如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。

（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。