职业卫生技术服务机构检测工作规范附录表格

国家安全监管总局办公厅关于印发《职业卫生技术服务机构检测工作规范》的通知安监总厅安健〔2016〕9号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，各省级煤矿安全监察局：为规范职业卫生技术服务机构检测工作，保证检测活动客观公正、检测数据真实准确，根据《中华人民共和国职业病防治法》及《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第50号）等有关规定，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生技术服务机构检测工作规范》。

现印发给你们，请认真遵照执行。

安全监管总局办公厅2016年2月6日职业卫生技术服务机构检测工作规范第一条为规范职业卫生技术服务机构检测工作，保证检测活动客观公正、检测数据真实准确，根据《中华人民共和国职业病防治法》及《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第50号）等有关规定，制定本规范。

第二条本规范所称检测，是指职业卫生技术服务机构（以下简称技术服务机构）为用人单位进行的职业病危害因素定期检测，为建设项目职业病危害评价和用人单位职业病危害现状评价进行的检测。

第三条技术服务机构应当加强专业技术人员管理，建立专业技术人员签名识别档案及其管理制度，定期组织业务培训，保证其业务能力满足职业卫生技术服务需要。

第四条职业卫生检测工作应当按照国家职业卫生法律法规、标准规范要求的程序和内容开展（检测工作流程见附件1），不得更改、简化程序和相关内容。

第五条技术服务机构从事检测活动前，应当与用人单位（或委托单位）签订技术服务合同（或协议），明确检测类别、检测范围、收费标准或合同价格、完成时间及双方的权利和义务等内容。

签订技术服务合同（或协议）前，技术服务机构应当根据检测工作的来源、性质、范围和内容等，结合自身资质条件和技术能力，按要求组织开展合同评审。

第六条技术服务机构应当依法独立开展职业卫生检测工作，因计量认证范围限制或样品保存时限有特殊要求等原因需委托其他技术服务机构进行检测的，委托检测样品数量应当满足《职业卫生技术服务机构工作规范》（安监总厅安健〔2014〕39号，以下简称《工作规范》）的要求，且委托检测项目种类数不得超过检测项目种类总数的30%。

职业卫生技术服务机构检测工作附录表格职业卫生技术服务机构检测工作附录表格检测工作流程现场调查记录表表2-1劳动者工作日写实调查表第页/共页表2-2劳动者作业情况调查表表2-3设备设施及测点布局情况调查表表2-4物料及工艺情况调查表下页职业卫生技术服务机构检测工作附录表格附件3现场采样和检测计划用人单位：检测类别：采样日期：年月日检测任务编号：第页年月日年月日年月日附件4现场采样记录表表4-1工作场所空气中有害物质定点采样记录检测任务编号：气压：kPa第页/共页表4-2工作场所空气中有害物质个体采样记录测量人：复核人：陪同人：年月日附件5现场测量记录表5-1噪声测量记录用人单位：仪器名称/型号/编号：测量依据：温度：℃校准值：dB(a)检测任务编号：相对湿度：%RH第页/共页测量人：复核人：陪同人：年月日表5-2脉冲噪声测量记录用人单位：仪器名称/型号/编号：测量依据：温度：℃检测任务编号：相对湿度：%RH上页下页职业卫生技术服务机构检测工作附录表格表5-3个体噪声测量记录用人单位：仪测量依据：温度：℃相对湿度：%RH检测任务编号：测量人：复核人：陪同人：年月日表5-4噪声倍频程测量记录用人单位：仪器名称/型号/编号：测量依据：温度：℃检测任务编号：相对湿度：%RH表5-6高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：测量人：复核人：陪同人：年月日表5-6高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：测量人：复核人：陪同人：年月日表5-8超高频辐射测量记录用人单位：用人单位：车间名称：仪器名称/型号/编号/探头号：检测任务编号：测量依据：测量依据：温度：℃相对湿度：检测任务编号：%RH页/共第页测量人：复核人：陪同人：年月日上页下页职业卫生技术服务机构检测工作附录表格表5-8超高频辐射测量记录测量人：复核人：陪同人：年月日表5-9高频电磁场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-10工频电场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-11微波辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-12紫外辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：上页下页职业卫生技术服务机构检测工作附录表格表5-13照度测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：附件6实验室分析记录表6-1分光光度法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页检测人：年月日复核人：年月日表6-1分光光度法原始记录（2）检测任务编号：检测人：年月日复核人：年月日表6-1分光光度法原始记录（3）第页/共页空气收集器检测日期用人单位检测项目()样品名称检测任务编号：送检日期样品处理样品测定表（标准曲线见原始记录项目编号）备注测样样品编号采样体积(L)样总量检测用量吸光度相对含量结果质量控制样品的制备：质量控制样品测定结论：相对含采样体积：相对含量计量计算（1）采样体积=采样流量*采样时间检测结果计算公式算公式修正值（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：当T＜5℃或T ＞35℃；P＜98.8Kpa或P＞mg/m3＝[稀释倍数×（相对含103.4KPa 时，使用公式（2）计算采样体积。

填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。

—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。

检测工作流程现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表表2-2 劳动者作业情况调查表3表2-3 设备设施及测点布局情况调查表4表2-4 物料及工艺情况调查表5附件3现场采样和检测计划用人单位：采样日期：年月日年月日年月日年月日6附件4现场采样记录表表4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录7表4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录8附件5现场测量记录表表5-1 噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH9表5-2 脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH10表5-3 个体噪声测量记录用人单位：测量依据：温度：℃相对湿度：%RH 检测任务编号：表5-4 噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH表5-5 高温（热源稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-6 高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-7 手传振动测量记录用人单位：检测任务编号：车间名称：测量依据：表5-8 超高频辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-9 高频电磁场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-10 工频电场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-11 微波辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-12 紫外辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-13 照度测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：21附件6实验室分析记录表表6-1 分光光度法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页表6-1 分光光度法原始记录（2）表6-1 分光光度法原始记录（3）表6-2 目视比色法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页表6-2 目视比色法原始记录（2）表6-2 目视比色法原始记录（3）表6-3 电化学法原始记录（1）表6-3 电化学法原始记录（2）表6-3 电化学法原始记录（3）检测任务编号：第页/共页检测人：年月日复核人：年月日表6-8 原子荧光光谱分析原始记录（1）表6-8 原子荧光光谱分析原始记录（2）表6-9 标准溶液配制与标定原始记录记录编号：第页/共页表6-10 粉尘浓度测定原始记录检测任务编号：第页/共页表6-11 游离二氧化硅含量测定原始记录检测任务编号：第页/共页44表6-12 石棉纤维浓度测定原始记录45表6-13 粉尘分散度测定原始记录检测任务编号：第页/共页附件7检测报告样式检测任务编号：检测报告（宋体初号居中）用人单位（委托单位）：（宋体三号）检测类别：（宋体三号）职业卫生技术服务机构名称（加盖公章，宋体二号）年月日（宋体三号）扉一：职业卫生技术服务机构资质证书影印件扉二：声明与签字页声明XXXX（技术服务机构名称）遵守国家有关法律法规和标准规范，在为XXXX（用人单位名称）提供职业病危害因素检测服务过程中，坚持客观、真实、公正的原则，并对出具的《检测报告》承担法律责任。

附件2职业卫生执法检查表检查项目检查内容检查标准检查方法法律依据处罚依据及处罚形式1、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员情况机构和人员职业病危害严重的用人单位，应当设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者超过100人的，应当设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职职业卫生管理人员；劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职的职业卫生管理人员，负责本单位的职业病防治工作。

听取陈述文件查验《工作场所职业卫生监督管理规定》第八条《工作场所职业卫生监督管理规定》第四十九条第一款第二项：未按照规定设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员的，给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处10万元以下的罚款。

2.职业卫生管理制度和操作规程的建立、落实及公布情况规章制度和操作规程存在职业病危害的用人单位应当制定职业病危害防治计划和实施方案。

文件查验《工作场所职业卫生监督管理规定》第十一条《工作场所职业卫生监督管理规定》第四十九条第一款第一项：未按照规定制定职业病防治计划和实施方案的，给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处10万元以下的罚款。

建立健全下列职业卫生管理制度和操作规程（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示和告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病危害防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）个体职业病危害防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置和报告制度；（十一）职业病危害应急救援和管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

听取陈述文件查验《工作场所职业卫生监督管理规定》第十一条《工作场所职业卫生监督管理规定》第四十九条第一款第三项：未按照规定建立、健全职业卫生管理制度和操作规程的,给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处10万元以下的罚款。

填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。

表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

可编辑表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

可编辑表2—2注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

可编辑表3-1 生产工艺流程图Array注：1）本图为生产工艺流程图示例。

用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位；2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

可编辑表3－2填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；可编辑5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。