201610护理查房

护理查房时间：2015年10月地点：医生办公室主持人：李玮查房者：谢培英主题：3床，刘水香，胆囊切除+胆总管切开取石+胆道探查术目的：（1）提高教学质量（2）解决临床实际工作的实际问题，（3）提高护理实习生及带教老师的综合素质，（4）评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量。

下面请实习护生介绍病情：3床，刘水香，女，65岁，患者自诉腹部疼痛5小时，于10月25日20:50轮椅推入院，患者既往有慢性胃炎，入院查体：T36度P81次/分R21次/分BP121/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，CT检查示胰头壶腹部结石伴胆系扩张，实验室检查示总胆红素328umol/L，直接胆红素23.1umol/L，白蛋白39.4g/L，入院后遵医嘱给予I级护理病重禁食，测BP、P、Rq2h，抗炎补液护胃等治疗，于10月19日8:00在手术室全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+胆道探查术，于11:15手术完毕，术后留置胃肠减压，腹腔引流管，“T”管引流管，留置导尿管，遵医嘱给予了禁食、吸氧、心电血氧监测，测BP、P、Rq1h，于术后第一天停吸氧，心电血氧监测，测BP、P、Rq1h改q2h，拔除留置导尿管，于术后第三天拔除胃肠减压管，停禁食改流质饮食，自诉肛门已排气排便，于10月25日拔除腹腔引流管，停流质饮食改半流质饮食，于10月26日停测BP、P、Rq2h，患者现术区敷料外观干燥，全身皮肤完好，生命体征平稳。

现存在以下护理问题：1、焦虑：与担心疾病是否愈合有关。

护理措施：耐心详细地介绍疾病相关知识，鼓励家属陪伴，经常与病人谈心树立战胜疾病的信心。

护理评价：患者积极配合治疗。

2、有感染的危险护理措施：密切观察手术切口情况及病人生命体征。

保持伤口敷料的清洁干燥无污染。

保持引流通畅及时更换引流袋。

防止体位变化等引起的伤口牵拉。

预防外源性感染。

护理评价：基本有效防范感染。

3、疼痛：与手术切口及耐受力有关。

护理措施：评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度保持环境的安静舒适。

护理查房记录时间：主持人: 地点：记录人：内容：一例脑梗患者的护理查房主持人：大家下午好！今天我们查房是。

主要目的是:1.怎样护理好带入性压疮及其他并发症的发生 2.脑梗伴糖尿病患者的康复训练及糖尿病病人的护理措施，下面先由责任护士汇报病例。

记录人：患者、男、70岁、家庭住址，文化程度：文盲，职业:退休。

患者因左侧肢体活动不灵20余天于10月8日轮椅入院，门诊以“脑梗死恢复期；2型糖尿病糖尿病周围神经病变；高血压病3级极高危”收入我科治疗。

入院体查：T 36.4℃P 85次/分R 20次/分BP 140/90mmHg，神清，精神一般，卧床，注意力、逻辑思维、计算力、智力、记忆力不能检查，左眼失明，口角稍向右歪斜，肢体肌力检查不配合，右上肢无自主活动，右下肢疼痛刺激屈髋屈膝，肌张力不高。

患者骶尾部有一带入性不可分期压疮，局部呈暗红色，压之褪色，中间有一2*2cm皮肤结痂。

治疗上予护脑、改善认知、控制血糖等药物，并配合偏瘫肢体训练、站立训练、气压及膀胱低频等康复治疗，予以预防及压疮的护理、卧气垫床。

10月10日患者咽痛进食差、白天昏睡，夜间睡眠差，予以地米抗炎治疗+低分子肝素抗凝治疗，现患者一般情况可，血糖控制较平稳，餐后血糖一般在6~15mmol/l。

偶有餐后血糖偏低。

咽痛症状较前缓解，情绪低落，白天睡眠偏多，夜间睡眠睡眠较差，睡眠倒错，食欲可。

左眼失明，口角稍向右歪斜，左侧上肢无自主活动，左侧下肢疼痛刺激屈髋屈膝，肌张力不高。

10-11患者骶尾部皮肤结痂处脱落，局部有一2cm的线型皮肤创面，呈淡红色，局部无渗血渗液，予以粘性敷料覆盖。

10-14患者骶尾部线型创面已愈合。

辅助检查：1凝血常规示D-二聚体800ug/L；血常规示N% 76.71%，L%13.32%；电解质示：NA 125mmol/L，血清氯85mmol/L偏低，血清钾5.0mmol/L偏高，提示低钠低氯血症；10-11肺部X线提示：右上肺感染10-13肾功能提示：尿素氮8.59mmol/L，血清胱抑素C2.21mg/L,肾小球滤过率41.64ml/min低于正常既往病史：患者既往有糖尿病史，高血压病史。

护理查房时间：2016-08-23 地点：ICU护士站主持人：薛芳主讲者：于杨记录：于杨查房目的：了解病人的病情及熟悉护理查房的流程。

参加人员：薛芳、韩净、祁静、范春兰、于杨、孙国惠、宋佳欢、实习学生内容：一、汇报病史：（个案护理计划）于杨汇报病史，四史五方面（详见后页）二、护理计划：详见后页三、讨论：护士长薛芳：护理体检应突出重点，对于专科的体检应重点体现，注意知识点的扩展。

护师孙国惠：护理体检时要注意和病人交流。

主管护师范春兰：护理体检时已经注意到了要洗手，但是更换检查部位时也要记得洗手。

副主任护师韩净：理体检应体现以病人为中心，翻身后应使病人处于一个舒适的体位，看见病人汗多，可以让病人盖被套，并及时擦去汗液。

护士长薛芳：何为呼吸衰竭？分型？护师孙国惠：呼吸衰竭（简称呼衰）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，即在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg,伴或不伴有二氧化碳高于50mmHg,无心内解剖分流和原于心排血量降低因素。

分型：I型，仅有缺氧，无二氧化碳潴留；II型，既有缺氧，又有二氧化碳潴留。

主管护师范春兰：病人建立了之前呼吸机辅助呼吸，请问呼吸机脱机指证?护师于扬：原发病基本治愈或病情稳定；营养状况及肌力良好。

断开呼吸机后呼吸平稳；呼吸频率<30次/min，潮气量大于300ml；神志清楚、有张口和咳嗽反射；生命体征平稳，氧分压大于60mmHg，二氧化碳分压能够维持相对正常水平。

副主任护师韩净：无创机械通气的护理要点？护师于杨：1. 向患者/家属解释使用无创通气的目的和注意事项，取得配合。

2. 床边物品准备：负压吸引装置、吸痰用物、吸氧装置、简易呼吸器等，必要时抢救车到位。

3. 协助患者取合适卧位（半卧位最佳）。

4. 选择合适的头带和口鼻面罩。

护理查房护理查房护理查房护理查房范文护理业务查房胰腺癌病人护理胰腺癌的发病率在国内外均呈上升趋势，在我国常见恶性肿瘤中已由第16位上升至第6位，逐渐成为常见消化道肿瘤。

手术治疗仍是胰腺癌治疗的主要手段。

由于手术风险大，手术复杂，（手术切除率25%左右）术后并发症多,（围手术期死亡率由20%降至3%）患者生理、心理都大受打击。

要使患者顺利康复，护理配合显得至关重要。

五年生存率由70年代0%到90年代11%.今天我们结合病人回顾胰腺癌病一、汇报病史：患者情况：1床：陈球球，女，71岁，患者因纳差、消瘦伴右上腹痛两月余以胰头颈部占位于2019-06-24-入院。

患者入院两个月前无明显诱因下出现食欲减退，伴右上腹隐痛，无肩背部反射痛，可以忍受，无恶心呕吐。

查腹部B超示胰腺头体部不均质低回声团，主胰管扩张；上腹部CT示：胰头颈部占位，胰管中断、扩张，肝右叶囊性病灶，两肾小囊肿。

肿瘤指标：AFP：2.41ng/ml(0~5. 8ng/ml) 、CEA：2. 23ng/ml(0-5ng/ml) 、CA199：164. 2U/ml(0-3. 9U/ml),。

排除手术禁忌后于2019-07-04在全麻下行胰十二指肠切除术，术后转入ICU行监护治疗。

2019-07-05转入我科继续治疗，复查肝功能提示：总蛋白：53g/L(60-81g/L),白蛋白30g/L(32-55g/L),遵医嘱予吸氧、心电监护、胃肠减压，腹腹腔引流管、尿管均在位通畅，记24h尿量，颈静脉置管、PICC置管均在位通畅，遵医嘱予补液、抗炎、抑酶、抑酸、营养支持治疗。

患者现处康复期。

二、讲解解剖特点胰腺是人体第二大腺体。

腹膜后，长17-20cm.宽3-5cm, 1. 5-2. 5cm。

分头、颈、体、尾。

胰腺癌80%为胰头癌。

胰腺有内分泌和外分泌功能。

外分泌胰液，(水、碳酸氢钠、消化酶)每日750-1500MLo 内分泌由胰岛细胞分泌。

B细胞分泌胰岛素，A细胞分泌胰高糖素，G细胞分泌促胃液素，D细胞分泌生长抑素，等。

10月护理查房第一篇：10月护理查房喉癌的护理查房护士长：今天我们学习一下喉癌的护理查房，喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤。

其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的5.7%~7.6%。

多见于50岁以上的男性患者。

男：女一般为10：1左右。

病理上以鳞癌多见。

下面由苑护士汇报一下病例：苑保霞护士病例汇报：患者魏秀英，女，48岁，主因“喉癌术后5个月余，发现局部复发10余天”于2013-09-10，16:29入院。

患者2013年3月20日因“声音嘶哑3年余”于淄博市中心医院行喉镜检查示：喉部左侧声带见菜花样新生物，粗糙，左侧声带固定，右侧声带动度好，声门闭合后有缝隙。

活检病理示：鳞状细胞癌。

2013年3月28日于该院全麻下行喉癌垂直部分切除术及左侧选择性颈清扫术。

术中见左侧声带肿物向上侵犯喉室及室带。

术后病理示：（喉）中分化鳞状细胞癌。

左半喉切除，肿瘤主要位于左声带，V1.0×0.8×0.8cm，侵达粘膜下，各手术切缘及左颈部8枚淋巴结均未见肿瘤。

术后未行放化疗治疗。

2013年8月29日复查喉镜检查示：喉癌术后状态，粘膜光滑，见息肉，有蒂，少许分泌物，梨状窝光滑。

病理活检示：（喉部）送检组织为少量鳞状细胞癌伴炎性肉芽组织。

现为求进一步治疗就诊于我科。

近半年来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

有高血压病史，口服珍菊降压片治疗，血压控制可。

脑梗塞病史4年余，口服阿司匹林治疗，近年未再发作、无冠心病、无糖尿病史、无高血脂病史，否认肝炎病史、否认结核病史、否认伤寒病史。

否认外伤史，无手术史,无输血史。

无药物过敏史。

2 护士长：鳞状细胞癌占全部喉癌的93％－99％，腺癌、未分化癌极少见。

在鳞状细胞癌中以分化较好者为主，与鼻咽癌完全相反。

下面由于会霞护士，说一下喉癌的发病原因及喉癌形态学。

鳞状细胞癌占全部喉癌的93％－99％，腺癌、未分化癌极少见。

在鳞状细胞癌中以分化较好者为主，与鼻咽癌完全相反。

护理查房（样本）姓名：xxx 性别：男年龄：60岁诊断：1.脑梗塞后遗症2.高血压自诉：“左侧活动受限xx年”入院，既往高血压xx年余，脑出血xx年。

过敏史：无入院查体：T：xx.5℃P：xx次/分R：xx次/分BP：xx0/xx0mmhg随机血糖xx.6mmol/L 。

辅助检查：心电图:窦性心律，电轴不偏，左房损伤，可疑ST-T异常改变，异常心电图，心电晚电位阴性。

中性粒细胞：xx.7%；嗜酸性细胞:x.x%; Y-谷氨酰转肽酶：x7U/L；总蛋白：x8g/L白蛋白：xx.3g/L白蛋白/球蛋白：x.45葡萄糖：x.68mmol/L高密度脂蛋白：xx.75mmol/L；氯：xx4.1mmol/L；治疗：静脉输入x.9%NS xxx ml依达拉奉x0mg 5%GS200ml血塞通x00mg 普通针刺、电针针法。

护理问题/诊断：1.舒适度改变：头晕与高血压有关。

2.焦虑烦躁：对疾病转归的担心。

3.便秘：与长期卧床、饮食有关。

4.有感染的危险：与血糖高以及机体抵抗力有关。

5.有受伤的危险：坠床、与血压有关。

6.潜在并发症：急性心肌梗死、脑血管意外、高血压危象、猝死、病情加重、水，电解质，酸碱失衡。

7.知识缺乏：对疾病、治疗、危险因素缺少正确认识。

8.睡眠形态紊乱：入睡困难、易醒、多梦。

护理目标：1.使患者舒适度提高，预防患者血压升高。

2.做好心理护理。

3.改善便秘。

4.控制感染。

5.防止受伤、坠床。

6.预防并发症的发生。

7.对疾病相关知识给予解释或指导。

8.尽量减少消除影响病人睡眠相关的因素。

护理措施：1.给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激2.保证营养和入量适当，嘱家属要定食谱定入量，定时间供给。

3.做好皮肤护理，保持皮肤的完整性，预防皮肤抓破感染。

尽量避免骚抓，瘙痒难忍时用指腹按摩代替抓痒，以减轻痒感。

4.拉起床挡，家属陪伴在侧，遵医嘱按时服用口服药物，不可自行增减药物剂量。

5.严密观察患者病情变化及生命体征，意识变化。

2016年10月护理查房时间：2016年10月25日地点:医生办公室主持人：向龙萍报告人：张玲内容：多发性脑梗死的护理查房参加人员：全体护士（见签到表）向龙萍护士长：今天我们进行脑梗死的护理查房，讨论一下脑梗死的有关知识及护理，首先请张玲简要汇报病情。

责任护士张玲：病情介绍：患者喻有清男 68岁于2016年10月12日12点15分半因多发性脑梗死在局麻下行气管切开后由手术室平车送入我科。

入科查体T36 ℃、脉搏80次/分、呼吸 26次/分、血压102/67mmHg、 SPO2 97%。

患者目前神志呈昏迷状瞳孔左侧2MM对光反射存在，右眼外伤表现对光反射消失。

右侧肢体存在不自主动作，躁动不安不能配合，气管切开接呼吸机辅助呼吸，SPONT 模式，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率齐，未及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

病理反射未引出。

既往史：患者平素口吐涎沫。

有高血压病史，最高血压达220/100mmHg，服用络活喜和厄贝沙坦分散片控制血压，血压控制不祥。

1999年有两次脑出血，曾行手术治疗。

2004年有脑出血病史，有多次脑梗死病史，有头部血管瘤病史。

否认糖尿病史，否认心脏病史。

右眼外伤失明，有前列腺手术史，对青霉素过敏。

目前诊断：急性脑梗死继发性癫痫、高血压3级极高危、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭、低钾血症、脑出血后遗症期诊疗计划：1、监测BP、HR、SPO2、管理血压，保证脑灌注；2、呼吸机支持，酌情脱机；3、脱水降颅内压：甘露醇；4、脑保护治疗持续冰枕，降低脑耗氧量；依达拉奉，奥拉西坦；5、镇静、镇痛处理减少躁动不安的危害6、抗感染：头孢替唑；7、抑酸护胃：泮托拉唑；8、管理血压、血糖；9、维持水、电解质及酸碱平衡及对症支持治疗。

护理诊断：1低效性呼吸形态。

2有窒息的危险。

3营养失调。

4便秘。

5皮肤完整性受损。

6躯体移动障碍。

7潜在并发症导管相关性血流感染等护理诊断与护理措施：一、低效呼吸形态与肺通气\肺换气功能障碍有关预期目标:恢复正常呼吸形态。

护理查房模板护理查房是医院中一项非常重要的工作，它可以帮助医护人员及时了解病人的情况及问题。

本次查房是在XXX311科室内进行的，参加人员包括主持人、被查人等。

被查人是一名55岁的男性患者，已婚，无业，小学学历，自费病人。

他的主诉是发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。

既往病史显示，患者17余年前因“腰痛”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。

12余年前患者2次因“肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。

期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大。

2年半前患者因肌酐升高，最高1400μmol/L，于当地医院开始行血透治疗至今。

半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示“双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B超示“右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6cm）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm）”。

2018-3-28收住入院，入院诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、高血压2级极高危。

入院体征：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm肿块，无压痛反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。

在诊疗护理过程中，患者于3-28门诊拟“多囊肾左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mgqd、替米沙坦80mgqd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，XXX护胃，力蜚能补血等。

4-13患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。

4-15医嘱予停止万脉舒治疗。

针对这位患者的情况，我们需要做好护理工作，及时跟进病情变化，协助医生进行治疗，提高患者的治疗效果，尽早康复。