糖尿病视网膜病变的诊断及治疗原则

《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》_航波大夫_新浪博客专题论坛《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》（摘要）浙江中医药大学附属宁波中医院宁波市中医院眼科眼底病专科蔡航波（315010）糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。

有视网膜组织水肿、黄斑囊样水肿、视网膜出血等一系列病理变化。

眼科检查可见眼部体征有：视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、软性渗出（棉絮斑）、水肿、增殖机化变性；视网膜血管硬化、小动脉闭塞及新生血管；局限性或弥漫性黄斑水肿、缺血性黄斑病变；玻璃体出血、增殖等等。

根据糖尿病性视网膜病变复杂的特点，为单纯性和增殖性二型；糖尿病性视网膜病变程度分六期。

常并发视网膜新生血管、视网膜玻璃体的反复出血、增殖性视网膜病变、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，造成视功能严重障碍，甚至失明。

现代医学认为：早期病理为选择性毛细血管微血管瘤形成。

高血糖导致血液粘度增大、血液流动的能耗增加、红细胞能供减少，微血管中微血栓形成，反复出血、渗血、纤维化甚至于牵引性视网膜脱离，导致失明。

出现眼部视网膜病变时应在治疗原发病糖尿病，控制高血糖、血压、血脂的同时；及时应用眼科血管保护剂及血液屏障稳定剂如导升明、羟苯磺钙片、阿司匹林。

必要时辅以视网膜激光治疗，激光治疗的目的是破坏缺氧的视网膜，减少耗氧量，避免产生新生血管。

增殖性病变严重者还需进行玻璃体视网膜切割手术。

早期诊治具有积极意义。

眼底荧光血管造影（FFA）对毛细血管闭塞即无灌注区的范围、大小可做出定量估计；黄斑病变（水肿、囊样变性、缺血等）的性质、范围、程度作出诊断；对新生血管的部位，活动程度进行精密估计；对糖尿病性视网膜病变的治疗、疗效评估及预后提供了生物学信息。

眼底荧光血管造影（FFA）可见微血管瘤样高荧光、毛细血管扩张、窗样缺损、视网膜无港灌注区与色素上皮功能失代偿等有助于糖网的早期诊断，以指导治疗和判断疗程。

糖尿病性视网膜病变本病是以眼底微小血管损害为特征的一种糖尿病所引起的严重的、致盲性并发症，是糖尿病性血管病变中最重要的体现。

属于中医“视瞻昏渺”范畴。

多因气虚血滞、阴虚火旺及脾虚湿盛所致，重者痰瘀互结而成顽疾。

【诊断】1糖尿病史，眼前闪光感，视物不清，最终盲无所见。

2 .在非增殖期，眼底见微血管瘤，小片出血，硬性渗出，棉絮斑。

荧光血管造影见毛细血管无灌注区。

上述病变随病情发展不断加重。

3 .在增殖期，眼底出现新生血管，玻璃体出血，纤维增殖，最终导致牵引性视网膜脱离。

【治疗】控制糖尿病的发展是防治本病的关键，非增殖期患者中医治疗有一定效果，增殖期患者难以取效。

一、辨证论治1气虚血滞眼前闪光，视力下降，眼底视网膜轻度水肿，散在微血管瘤，小片出血及硬性渗出。

伴体虚乏力，舌淡苔薄，脉细涩。

治法：益气和血明目。

方药举例：党参、黄黄、黄精、意及仁、茯苓、泽泻、当归、芍药、蒲黄、牡丹皮各IOgo4 .阴虚火旺视物不清，甚者眼前黑影飘动，眼底视网膜水肿，出血色鲜量多，伴体虚盗汗，口渴咽干，舌红苔薄，脉细数。

治法：滋阴降火止血。

方药举例：知母、黄柏、生地黄、山萸肉、泽泻、牡丹皮、车前草、侧柏叶、龟甲、鳖甲各10g。

5 .脾虚湿盛视物不清，眼前黑影飘动，眼底视网膜水肿明显，渗出多，出血少，玻璃体混浊，伴食后腹胀，大便清稀，舌淡苔白微腻，脉濡。

治法：健脾化湿。

方药举例：太子参、意瑟仁、白术、茯苓、泽泻、车前子、陈皮各IOg,六一散、牡丹皮、山楂、神曲各5g。

6 .痰瘀互结视物不清，甚至盲无所见，眼底视网膜水肿、渗出、出血，可见新生血管及纤维增生。

治法：祛瘀化痰明目。

方药举例：陈皮、半夏、茯苓、昆布、赤芍、丹参、红花、蒲黄、山楂各IOg,全蝎6g,牡蛎、石决明各20g。

二、中成药知柏地黄丸每次5g,每日2次。

适用于阴虚火旺。

香砂六君丸每次5g,每日2次。

适用于脾虚湿盛。

《糖尿病视网膜病变诊断指南》复习题
（2018 年 4 月 17 日）
一、 DR分期：
I期（轻度非增殖期）：仅有毛细血管瘤样膨出改变。

II期（中度非增生期）：介于轻度和重度之间，可归并视网
膜内出血、硬性溢出、静脉襻和（或）棉絮斑。

III期（重度非增生期）：
4-2-1 原则。

每象限视网膜内出血≥20 个，或起码 2 个象限的静脉串珠改变，或起码 1 个象限IRMA。

IV 期（增生初期）：
出现视乳头重生血管（NVD）或视网膜重生血管（NVE)。

V期（纤维增生期）：
出现纤维膜（ FPD或 FPE），可伴有视网膜前出血或玻璃
体积血。

VI 期（增生后期）：牵拉性视网膜离开，归并纤维膜，可有
/无玻璃体积血。

二、黄斑水肿的检查:Amsler表、OCT
三、 DME分期的定义及种类
定义：黄斑区内细血管渗漏至黄斑区直径约2DA的视网膜增厚。

种类：分为局灶型和洋溢型。

四、 DME的治疗
激光、 Anti-VEGF 、 Anti-VEGF+ 激光、激素玻璃体腔注射、
玻切手术
五、 DR的治疗流程：
DR治疗流程
归并 DME（Ⅰ—Ⅳ期）
不归并 DME（Ⅰ - Ⅵ期）
往常视力≤
CSME非 CSMEⅠ-ⅢⅣⅤ、Ⅵ局部光凝，可结合抗
VEGF或糖皮质激素，抗 VEGF或糖皮质激素治
疗，
随访PRP，
玻璃体切除术
DR达到Ⅲ - Ⅳ期，可行 DR达到Ⅲ - Ⅳ，可行 PRP 初期可亲密察看PRP。

(更新版)眼科外科教学查房教案--糖尿病视网膜病变一、教学目标1.1 知识目标1. 掌握糖尿病视网膜病变的病因、临床表现、诊断和治疗要点。

2. 了解糖尿病视网膜病变的发病机制和预防措施。

1.2 技能目标1. 学会对糖尿病视网膜病变进行临床评估和诊断。

2. 掌握糖尿病视网膜病变的治疗方法和技巧。

3. 能够制定糖尿病视网膜病变的预防策略。

1.3 情感目标1. 增强对糖尿病视网膜病变患者的关爱和责任感。

2. 培养严谨、细致的临床工作态度。

二、教学内容2.1 糖尿病视网膜病变概述1. 定义：糖尿病视网膜病变是糖尿病性微血管病变的重要表现之一，是糖尿病病人失明的主要原因之一。

2. 发病率：在我国，糖尿病视网膜病变的发病率逐年上升，已成为成年人视力丧失的主要原因之一。

2.2 病因和发病机制1. 病因：糖尿病视网膜病变的病因与糖尿病的病程、血糖控制情况、高血压、高血脂等因素密切相关。

2. 发病机制：糖尿病视网膜病变的发病机制复杂，主要包括微循环障碍、细胞代谢紊乱、细胞外基质改变等。

2.3 临床表现1. 早期表现：糖尿病视网膜病变早期可无明显症状，随着病情进展，可出现视力模糊、视物变形等症状。

2. 晚期表现：糖尿病视网膜病变晚期可出现新生血管形成、纤维组织增生、视网膜脱落等严重并发症。

2.4 诊断1. 病史：详细询问糖尿病病史，了解糖尿病的病程、血糖控制情况等。

2. 眼科检查：包括视力检查、眼压检查、眼底检查等。

3. 辅助检查：包括血液检查、尿液检查、眼底血管造影等。

2.5 治疗1. 控制血糖：积极控制糖尿病患者的血糖水平，是预防和治疗糖尿病视网膜病变的关键。

2. 药物治疗：包括抗血管内皮细胞生长因子药物、抗血小板聚集药物等。

3. 激光治疗：对于严重糖尿病视网膜病变的患者，激光治疗是挽救视力的重要手段。

4. 手术治疗：对于糖尿病视网膜病变导致的并发症，如视网膜脱落、玻璃体出血等，需及时进行手术治疗。

2.6 预防1. 定期检查：糖尿病患者应定期进行眼科检查，及时发现并治疗糖尿病视网膜病变。

中医眼科临床诊疗指南——糖尿病视网膜病变1.范围本《指南》规定了糖尿病视网膜病变的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于糖尿病视网膜病变的诊断和治疗。

2.术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。

“消渴内障”，为“消渴目病”之一，属“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等内障眼病范畴。

3.诊断3.1诊断要点3.1.1.症状早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。

3.1.2.体征DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、IRMA、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。

3.1.3.并发症DR的并发症有牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。

（1）牵拉性视网膜脱离视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。

（2）虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。

虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。

3.1.4.眼科检查（1）视力：裸眼视力（远近视力）和矫正视力。

（2）眼压（3）裂隙灯显微镜检查（4）眼底检查：散瞳后进行眼底检查。

（5）彩色眼底照相彩色眼底照相发现DR的重复性比其他检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。

但在发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，FFA和OCT更具有优越性。

（6）荧光素眼底血管造影（FFA）检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜血管无灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。

(更新版)眼科外科教学查房教案--糖尿病视网膜病变目标本教案旨在向眼科外科住院医师介绍糖尿病视网膜病变的基本知识和诊断方法，帮助他们提高对该疾病的识别和治疗水平。

教学内容1. 糖尿病视网膜病变的定义和分类2. 糖尿病视网膜病变的病理生理学3. 糖尿病视网膜病变的临床表现和疾病进展4. 糖尿病视网膜病变的诊断方法和辅助检查5. 糖尿病视网膜病变的治疗原则和方法6. 糖尿病视网膜病变的预防和康复护理教学目标1. 了解糖尿病视网膜病变的定义、分类及其病理生理学基础。

2. 掌握糖尿病视网膜病变的临床表现和疾病进展规律。

3. 熟悉糖尿病视网膜病变的常用诊断方法和辅助检查技术。

4. 掌握糖尿病视网膜病变的治疗原则和常用治疗方法。

5. 了解糖尿病视网膜病变的预防和康复护理措施。

教学方法1. 理论授课：通过讲解PPT和示意图，详细介绍糖尿病视网膜病变的相关知识。

2. 病例讨论：组织讨论糖尿病视网膜病变的典型病例，让学员通过分析病例来加深对该疾病的认识。

3. 视频演示：展示糖尿病视网膜病变的诊断和治疗过程，让学员直观了解操作技巧和注意事项。

教学评估1. 技能考核：通过模拟病例操作，考察学员对糖尿病视网膜病变的诊断和治疗能力。

2. 知识测验：组织闭卷考试，测试学员对糖尿病视网膜病变相关知识的理解程度。

教学资源1. PPT讲义：包括糖尿病视网膜病变的定义、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗原则等内容。

2. 示意图：展示糖尿病视网膜病变的病理变化和治疗方法。

3. 病例资料：提供糖尿病视网膜病变的典型病例供学员讨论分析。

参考文献1. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology. 2003;110(9):1677-1682.2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2021. Diabetes Care. 2021;44(Supplement 1):S1-S232.3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol.1985;103(12):1796-1806.备注本教案的内容仅供参考，具体教学安排可根据实际情况进行调整和补充。

糖尿病视网膜病变的病理过程与治疗原则引言糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的并发症之一，其严重程度与糖尿病的发作时间和控制程度密切相关。

糖尿病视网膜病变是指由于长期高血糖引起的眼底血管病变，可导致视力减退甚至失明。

本文将对糖尿病视网膜病变的病理过程及其治疗原则进行详细探讨。

病理过程1. 早期病变在糖尿病视网膜病变的早期阶段，患者的视网膜出现微血管病变，包括微血管扩张、微血管瘤等。

这些变化是由于毛细血管通透性的增加和血管内皮细胞功能受损所导致的。

此时，患者可能没有明显的症状。

2. 前期增殖期随着病情的发展，病变进入前期增殖期。

在这一阶段，视网膜新生血管开始形成。

这些新生血管通常是不规则和脆弱的，容易破裂和出血，进一步损害视网膜组织。

此外，新生血管的生长也可能影响眼前房角，导致青光眼的发生。

3. 晚期病变若病情没有得到及时控制，病变将进入晚期阶段。

在这个阶段，视网膜新生血管不断生长并形成纤维增生，形成牵拉性玻璃体视网膜。

这会导致视网膜脱离，从而导致严重的视力减退或失明。

治疗原则糖尿病视网膜病变的治疗原则主要包括早期干预、控制糖尿病和保护视力。

1. 早期干预早期干预是预防糖尿病视网膜病变进展的重要措施。

对于患有糖尿病的患者，定期进行眼部检查是至关重要的。

早期发现和诊断可以采取相应的治疗措施，尽早控制病情发展。

2. 控制糖尿病糖尿病的控制对于预防和治疗糖尿病视网膜病变至关重要。

患者应积极配合医生进行血糖控制，保持血糖水平在正常范围内。

此外，还应注意控制血压和血脂的水平，以减轻视网膜病变的风险。

3. 保护视力保护视力是治疗糖尿病视网膜病变的重要目标。

一旦糖尿病视网膜病变进展到晚期阶段，需要进行相应的治疗来保护视力。

常用的治疗方法包括激光治疗和手术治疗。

激光治疗可以用于止血和消除新生血管，手术治疗可以用于修复视网膜脱离和纤维增生。

结论糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。

了解糖尿病视网膜病变的病理过程和治疗原则对于预防和治疗该病变至关重要。