食品留样记录表

确认人
餐别：夜餐② 月 日 月 日
11
早餐 餐别：早餐 月 日 月 日
12
中餐 餐别：中餐 月 日 月 日
13
晚餐 餐别：晚餐 月 日 月 日
14
夜餐 ①
餐别：夜餐① 月 日 月 日
15
夜餐 ②
餐别：夜餐②
食品留样记录表
单位： 日期： 年 月 日 填表人： 表单编号：DC-bd-018
序号 餐别 留样时间 月 1 早餐 日
品
种
留样人
销毁批次 月 日
确认人
餐别：早餐 月 2 中餐 餐别：中餐 月 3 晚餐 餐别：晚餐 月 4 夜餐 ① 日 月 日 日 月 日 日 月 日
餐别：夜餐① 月 日 月 日
5
夜餐 ②
餐别：夜餐② 月 日 月 日
6
早餐 餐别：早餐 月 日 月 日
7
中餐 餐别：中餐 月 日 月 日
8
晚餐 餐别：晚餐 月 日 月 日
9
夜餐 ①
餐别：夜餐①
食品留样记录表
单位： 日期： 年 月 日 填表人： 表单编号：DC-bd-018
序号 餐别 留样时间 月 10 夜餐 ② 日
品

食品留样记录表
日期
餐次
留样食品名称
留样时间
（*时*分）
留样量
（g）
保存条件(℃)
留样人
审核人
留样保存至
（*日*时*分）
销毁人
备注
1.学校（含托幼机构）食堂、养老机构食堂、医疗机构食堂、中央厨房、集体用餐配送单位、建筑工地食堂（供餐人数超过100人）和餐饮服务提供者（集体聚餐人数超
过100人或为ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ大活动供餐），每餐次的食品成品应留样。
2.留样要专人负责，专人记录，专用冷藏柜上锁管理。每餐次每个品种的留样量不少于125g，冷藏（0℃～8℃）存放48小时。留样盒要及时清洗消毒。盛放留样食品的留样盒上应标注留样食品名称、留样时间及留样人，留样记录与实际留样菜品相一致。

2、样品留样时间必须≥48小时，样品需பைடு நூலகம்0-4℃环境下保存。
榆阳区金果果幼儿园食品留样记录表
留样时间 留样时间 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 午餐( 月 日 月 日 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 留样时间 留样时间 样品名称 留样人 样品名称 早餐( ) 早餐( 午餐( ) 月 日 月 日 午餐( 午点( ) 午点( 晚餐( ) 晚餐( 注： 1、留样记录必须填写样品名称及留样时间，并有留样人签字。 样品名称 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) ) 留样人 ) ) ) )