一例颈脊髓损伤患者的护理查房

颈髓损伤患者护理查房2023-11-10•病例介绍•护理评估•护理措施目录•并发症预防与处理•护理效果评估与改进方案•相关知识点分享与讨论病例介绍01CATALOGUE患者基本信息年龄：45岁身高：175cm职业：工人患者姓名：李华性别：男体重：70kg010203040506高空坠落导致颈髓损伤损伤原因患者曾患有高血压、糖尿病，但平时控制良好病史2022年10月1日受伤时间损伤原因及病史患者高空坠落后，送至医院就诊，经过初步检查，诊断为颈髓损伤诊疗经过及现状就诊经过手术治疗，术后给予药物治疗和康复训练治疗方式患者病情稳定，但需要长期康复训练和护理现状护理评估02CATALOGUE评估患者的肌力、肌张力、关节活动度等运动功能指标，判断患者是否存在运动障碍。

运动功能评估感觉功能评估排泄功能评估评估患者的痛觉、触觉、温度觉等感觉功能指标，判断患者是否存在感觉障碍。

评估患者的排尿、排便情况，判断患者是否存在排泄功能障碍。

03身体状况评估0201情绪状态评估评估患者的情绪状态，判断患者是否存在焦虑、抑郁等不良情绪。

认知功能评估评估患者的认知功能，判断患者是否存在认知障碍。

心理状况评估评估患者的家庭支持系统，包括家庭成员的照护能力和家庭环境等。

家庭支持系统评估评估患者所获得的社会支持系统，包括社会网络、社区资源等。

社会支持系统评估社会支持系统评估护理措施03CATALOGUE根据医嘱给予必要的口服或静脉药物，注意观察药物疗效及不良反应。

药物治疗评估患者疼痛程度，遵医嘱给予适当的止痛药，并观察用药效果。

疼痛管理保持患者皮肤及口腔清洁，根据需要给予抗生素预防感染。

预防感染药物治疗与护理后期康复训练根据患者恢复情况，逐渐增加活动量，鼓励患者进行日常生活活动。

早期康复训练在医生指导下进行早期康复训练，包括床上活动、呼吸训练等。

物理治疗根据需要给予理疗、按摩等物理治疗，促进血液循环及肌肉松弛。

康复训练与护理心理干预与护理认知行为疗法针对患者可能出现的焦虑、抑郁等情绪问题，可给予认知行为疗法进行干预。

查房主题：颈髓损伤患者的护理查房查房目标：通过对颈髓损伤患者的护理查房，系统掌握颈髓损伤的定义、病理生理、临床表现、相关治理措施、护理问题、护理措施，提高护理水平，避免护理并发症的发生。

重点分析内容：颈髓损伤患者围手术期的管理。

拟提问的问题：1.颈髓损伤患者护士需要观察哪些内容？2.颈髓损伤患者护理注意什么？病例介绍：患者王某，男 , 69岁。

主因：受伤后双上肢无力麻木1小时于2022-1-28 18:19分入围手术期病房。

查体：T36.3℃，BP138/74mmHg，HR86次/分，R20次/分，神清，精神差，自动睁眼，言语流利，遵嘱活动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射存在。

双下肢肌力V级，双上肢肘关节肩关节肌力V级，双腕关节，双手肌力II级。

肌张力不高，双侧巴氏征未引出。

头颈部受力，伤后头痛、头晕剧烈，颈部疼痛，后枕部肿胀、触痛，疼痛评分为4分。

胸部无压痛，无明显挤压痛，双肺呼吸音正常，腹部未见异常。

有恶心、返酸、无呕吐，有心慌，无胸闷，无呼吸困难，无抽搐及二便失禁。

既往“腰椎间盘突出”病史。

无过敏史。

CT：有高密度影，本例不除外。

颈部核磁：颈椎退行性变并颈椎不稳定。

C2/3，C3/4，C5/6，C6/7椎间盘突出。

C4椎体水平脊髓内片状异常信号，考虑颈髓损伤。

超声：肝、胰、脾、肾未见明显异常。

给予特级护理、心电监护，氧气吸入，留置针固定在位通畅。

压疮评分分，跌倒评分35分，VTE评分为3分。

ADL 评分为50分，疼痛评分4分，给予甲泼尼龙及甘露醇减轻脊髓水肿，高乌甲素静点减轻疼痛等药物治疗。

1-29 10:00因病情需要在局部麻醉下行床边气管镜检查。

体温：36°C，脉搏：80次/分，心率：80次/分，血压135/80mmHg，SPO2 95%，去枕平卧位，经气管插管进镜，进入左侧主支气管发现大量黄色粘稠分泌物，进入右侧主支气管发现中等量黄色粘稠分泌物，充分抽吸后可见各叶段支气管管口通畅，黏膜光滑，分别于左、右基底段行肺泡灌洗三次，留取标本送检。