特别护理记录单修订稿

特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。

1.记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

2.记录方法：
(1)用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。

(2)上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。

(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。

(4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。

签全名。

病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。

危重护理记录单范文患者基本信息：患者姓名：年龄：性别：入院日期：病人编号：重要时间节点：入院时间：重症监护室转入时间：手术时间：发病时间：诊断时间：病危时间：病亡时间：主要病情：主要病症：主要病情变化：主要处理措施：主要观察指标：主要护理措施和效果：主要药物治疗情况：主要器械使用情况：特别注意事项：监护仪的监测参数：生命体征观察：详细病情记录：I.入院后病情观察：1.瞳孔、皮肤黏膜呈现：2.牙齿情况：3.喉咙、气管黏膜状况：4.肺部听诊：5.心脏听诊：6.腹部触诊：7.神经系统状况：II.治疗过程记录：1.术前准备情况：2.手术过程情况：3.麻醉方式：4.手术结束后情况：5.麻醉药物使用情况：6.麻醉效果评价：III.护理措施及观察记录：1.呼吸机使用记录：2.RASS评分：3.血液透析/血浆置换记录：4.血容量扩充剂使用情况：5.血糖监测状况：6.神经系统及意识状况：7.皮肤观察情况：8.导尿情况：9.饮食摄入情况：10.患者体位改变情况：11.病情评估及变化：IV.实验室检查记录：1.血常规：2.凝血功能：3.血生化：4.免疫功能及炎症标志物：5.气体分析：6.心血管标志物：7.生化标记物：V.辅助检查结果记录：1.影像学检查：2.心电图：3.脑电图：VI.抢救、抢救前后护理记录：1.呼叫急救的原因和时间：2.快速抢救措施：3.重要器械使用情况：4.抢救药物使用情况：5.抢救效果评估：6.抢救过程中的危险因素和并发症：7.抢救结束后的观察和评估：VII.诊断及治疗计划：1.主要问题诊断：2.次要问题诊断：3.主要问题计划：4.次要问题计划：5.药物治疗计划：6.护理干预计划：7.出院计划：VIII.护理计划实施情况：1.护理操作记录：2.计划外干预情况：3.护理计划效果评价：IX.转归及评估：1.转入其他科室的时间及原因：2.转归评估：3.出院时间：4.出院指导情况：5.出院后随访计划：X.签名及授权：记录人：记录日期：审核人：审核日期：审阅人：审阅日期：授权人：授权日期：备注：。

第四节 护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。

2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。

3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。

二、分类及适用范围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2．适用范围：（1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。

（2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。

（3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜 护理危重患者护理记录。

适用于需特别护理的患者。

三、内容说明 记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。

1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。

2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。

①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结果3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。

四、书写要求及注意事项1. 护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。

2. 记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。

”3. 如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。

”4. 指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

特别护理记录单的内容特别护理记录单。

患者姓名，__________ 年龄，__________ 床号，__________ 日期，__________。

护理项目，__________ 护理时间，__________ 护理人员，__________。

一、患者基本情况。

患者姓名，__________ 年龄，__________ 性别，__________ 住院号，__________。

二、护理记录。

1. 生命体征。

时间，__________ 血压，__________ 脉搏，__________ 呼吸，__________ 体温，__________。

2. 饮食摄入情况。

时间，__________ 早餐，__________ 午餐，__________晚餐，__________ 饮水情况，__________。

3. 排泄情况。

大小便情况，__________ 排便次数，__________ 排便性状，__________ 尿量，__________。

4. 皮肤护理。

时间，__________ 皮肤情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。

5. 导管护理。

时间，__________ 导管情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。

6. 疼痛评估。

时间，__________ 疼痛程度，__________ 疼痛部位，__________ 缓解措施，__________。

7. 患者心理状态。

时间，__________ 心理情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。

8. 特殊护理。

时间，__________ 护理项目，__________ 护理效果，__________。

9. 其他。

时间，__________ 其他护理情况，__________。

三、护理记录总结。

危重护理记录单范文危重护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

入院诊断，XXX。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

一、病情观察。

1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。

2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。

3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。

4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。

5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。

7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。

8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。

9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。

10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。

11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。

12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。

13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。

14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。

15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。

17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。

18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。

19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。

21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

特别护理记录单的内容特别护理记录单。

日期，______________。

姓名，______________。

性别，______________。

年龄，______________。

护理项目，______________。

护理内容：1. 体温，______℃。

2. 脉搏，______次/分。

3. 呼吸，______次/分。

4. 血压，______/______mmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷。

6. 饮食，______ml。

7. 排尿，______ml。

8. 大便，______次。

9. 皮肤情况，______（是否有破损、擦伤、湿疹等）。

10. 睡眠情况，______（是否有失眠、多梦等）。

11. 护理记录，______________。

12. 用药情况，______________。

13. 其他特殊情况及护理记录，______________。

护理人员签名，______________。

备注，______________。

特别护理记录单是对患者进行特殊护理的重要工具，通过记录患者的生命体征、饮食情况、排泄情况、皮肤情况、睡眠情况、用药情况等内容，可以及时发现患者的异常情况，保障患者的健康和安全。

在护理过程中，护理人员要认真填写特别护理记录单，确保记录的准确性和完整性。

在记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征时，要使用专业的测量工具，确保数据的准确性。

对于患者的饮食、排尿、大便情况，护理人员要耐心细致地观察和记录，及时发现患者的饮食不良、排尿异常、大便失调等情况。

同时，对于患者的皮肤情况、睡眠情况、用药情况等特殊情况，也要进行详细的记录，以便及时调整护理方案。

特别护理记录单的填写要求清晰、规范、准确，不得出现涂改、漏填、错填等情况。

护理人员要认真核对患者的基本信息，确保填写的内容与实际情况一致。

在填写护理记录时，要使用规范的术语和格式，确保内容的清晰易懂。

同时，要及时签名确认，确保记录的真实性和可靠性。

特别护理记录单内容包括
特别护理记录单内容包括：
1. 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等
2. 特别护理项目：记录患者需要的特殊护理项目，如生命体征监测、氧气供应、呼吸道护理、伤口护理等
3. 护理日期和时间：准确记录护理操作的日期和时间
4. 护理内容：详细描述特别护理的具体内容，包括护理操作、护理用品使用情况等
5. 护理措施效果评估：记录特别护理措施的效果评估，包括患者病情改善情况、生命体征变化等
6. 交班记录：如果有交接班的情况，记录交班时的特别护理内容和重点提示事项
7. 医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括特殊医嘱的执行情况，如特殊饮食、药物使用等
8. 护理人员签名和日期：由执行特别护理的护理人员签名并注明日期
9. 医生评估和签名：医生对特别护理的评估和指导，并签名确认
10. 监护人或家属签字：如果有监护人或家属参与特别护理，需其签字确认
备注：特别护理记录单的具体内容会根据医院或部门的规定略有差异，以上内容仅供参考。