特别护理记录单(修正后)

护理记录单模版对于“成功”的定义，每个人都有自己的看法。

对有些人来说，成功意味着在事业上取得巨大的成就，赚取大笔财富；而对另一些人来说，成功可能是指在家庭中获得幸福和和谐的生活。

无论如何，成功都是每个人都渴望的东西，是人们不断努力的目标。

成功并不是一蹴而就的，它需要坚定的意志和不懈的努力。

成功的道路上充满了挑战和困难，唯有那些坚持不懈、勇往直前的人才能最终取得成功。

正如杰罗姆·K·杰罗姆所说，“成功的秘诀在于不断地努力。

”。

成功的过程中，最重要的是要有正确的心态。

要有坚定的信念，相信自己能够取得成功。

同时，要有积极的态度，对待困难和挫折要有勇气和毅力。

只有这样，才能在面对困难时不被击倒，而是勇敢地面对并克服它们。

另外，成功也需要有明确的目标和计划。

只有设定了明确的目标，并制定了合理的计划，才能有针对性地努力，才能更好地把握机会，避免盲目地行动。

同时，还需要不断地学习和提升自己，不断地完善自己的能力和知识，以适应社会的变化和发展。

成功的过程中，还需要有良好的人际关系。

一个人的成功往往离不开他人的帮助和支持，因此要学会与他人合作，要学会倾听和尊重他人的意见，要学会与他人和睦相处。

只有这样，才能得到他人的支持和帮助，才能更好地实现自己的目标。

最后，成功也需要有坚定的意志和毅力。

在成功的道路上，往往会遇到各种各样的困难和挫折，只有那些有坚定意志和不屈不挠的人才能最终取得成功。

正如拿破仑·希尔所说，“成功的秘诀在于坚持不懈。

”。

综上所述，成功是每个人都渴望的东西，但要取得成功并不容易。

成功需要坚定的意志和不懈的努力，需要正确的心态、明确的目标和计划、良好的人际关系，更需要坚定的意志和毅力。

只有具备了这些条件，才能最终取得成功。

希望每个人都能在成功的道路上坚持不懈，最终取得属于自己的成功。

过 程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等

4.各种治疗工作到位
一项不符合扣2分
5
分
5.按5
分
6.熟悉现用仪器的操作规程，识别故障并能及时处理
不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当扣3分
5
分
7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间
8.管道护理做到：正确使用，做好固定，管道通畅，清洁，观察引流液颜色，性质及量，记录正确，按要求更换
导管脱落不得分
一项不符合扣1分
5
分
9.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施
一项不符合2分
基
础
护
理
40
分
20
分
1.床单位整洁，干燥
2.衣裤整洁
3.手指（趾）甲短，胡须短
4.头发清洁，皮肤清洁无污迹，手足清洁无污迹，5口腔清洁无异味，会阴清洁无便迹、无味
6.及时协助患者进食，服药
一项不符合扣2分
一项不知道扣2分
一项不全扣1分
5
分
交接班内容包括病情，治疗，护理，皮肤情况等
一项不符合扣1分
5
分
观察T、P、R、BP及病情变化，发现问题及时处理，护理记录客观，及时，准确，签全名
一项不符合扣2分
专
科
护
理
30
分
10
分
1.输液通畅，用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符
2.患者能按时服用药物
3.各种治疗及护理准确及时
特一级护理患者检查记录（≥90分）
年月日科别：姓名：护理级别：得分
项目
标准
分值
基本要求
评分标准
扣分情况
病
病病
情

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

第四节护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。

2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。

3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。

二、分类及适用范围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2．适用范围：（1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。

（2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。

（3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜护理危重患者护理记录。

适用于需特别护理的患者。

三、内容说明记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。

1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。

2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。

①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结果3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。

四、书写要求及注意事项1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。

2.记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。

”3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。

”4.指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。

术 后 特 护 的 规 范 书 写
肝胆外科：
刑斌瑜
1
1、护理病历书写一般规则
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字 笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。 1.4书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。 1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理 人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得 合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在 原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。 1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。 语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。
： 定记录的次数，发生病情变化随时记录。 以护理小结形式记录一次。 死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分
7
陕西中医学院
马方凯 括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。
称，如：尿、大便、引流。 记录，大便记录克数。 颜色、性质记录于病情栏。 小结、24小时出入量 名：观察护士每次记录后签全名。 理措施、效果栏记录内容： 觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

1、将住院时间超过30天患者作为大查房重点，并组织科内讨论，及时分析原因，针对该类患者制定下一步诊疗计划。
2、患儿病情稳定后尽早予以肠道喂养，注意每天计算患儿摄入的热卡及液量，以保证患儿出生后能接近宫内生长速度，并注意补充包括铁在内的微量元素，集中检查抽血，尽量减少医源性失血。
3、在病情稳定情况下，及早予以相关检查，及时治疗。
2月份新生儿科危重、特殊患者管理改进记录表
（注：危重、特殊患者是指住院时间超过30天或医疗费用≥10万元的患者）
本月科室危重、特殊患者统计
住院时间超过30天患者：共2例，住院号为：
医疗费用≥10万元患者：共0例，住院号为：
住院超过30天或使用大额医疗费用Байду номын сангаас原因分析（疾病原因、辅助检查原因、患方原因、手术原因、特殊原因等）
本月我科共2例患者住院时间超过30天，原因主要有：
1、患儿为早产双胎，出生体重<810g，各器官发育极不成熟。
2、入院后出现黄疸、低蛋白血症、贫血、血糖代谢紊乱、电解质紊乱、感染等多种并发症，病情反复。
3、喂养极不耐受。
改进措施（包括及时组织大查房、缩短术前住院日、改进手术流程、加强院内感染控制、加强医患沟通等）
4、加强业务学习，提高诊疗水平，规范诊疗常规，提高新生儿复苏技术。
科主任
签字
质控员
签字
记录
时间

术后危重护理记录单的范文英文回答：Postoperative critical care nursing records are essential for monitoring the patient's condition and providing appropriate care. These records serve as a comprehensive documentation of the patient's vital signs, medications administered, procedures performed, and any complications or changes in their condition.For instance, let's say I am a nurse taking care of a patient who has undergone a major surgery. I would start by documenting the patient's baseline vital signs, such as blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature, as well as their level of consciousness. This provides a reference point to compare with subsequent recordings.Throughout my shift, I would record any changes in the patient's vital signs, such as an increase in heart rate ora decrease in blood pressure. I would also document any interventions performed, such as administering medicationsor adjusting the patient's position to preventcomplications like pressure ulcers or deep vein thrombosis.In addition to vital signs, it is important to document the patient's pain level and any interventions provided to manage their pain. This could include administration of analgesics or non-pharmacological measures such as positioning or relaxation techniques.Furthermore, any laboratory or diagnostic test results should be accurately recorded. For example, if the patient had a chest X-ray or blood work done, I would document the results and any actions taken based on those results.Complications or adverse events should also be thoroughly documented. This includes any signs of infection, respiratory distress, or bleeding. For instance, if the patient develops a fever, I would document the temperature, initiate appropriate interventions, and notify the healthcare provider.Lastly, it is important to document any communication or education provided to the patient and their family members. This could include explaining the patient's condition, discussing the plan of care, or answering any questions or concerns they may have.中文回答：术后危重护理记录单对于监测患者的病情和提供适当的护理非常重要。

护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

住院号：123456。

科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。

他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。

而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。

I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。

”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。

我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。

接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。

我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。

O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。

他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。

# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。

I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。

我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。

在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。

我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。

O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。

到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。

李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。

签 名
量 左 右 mm mm尿量ml 尿量ml来自ml食 眠 肤 别
出院 转出 死亡时间： 年 月 日 时
分
病人去向：回家；他院；转_____科；死亡
健康教育已做（饮食指导；预防感冒；功能锻炼；用药指导；休息与活动；并发症预防方法；定期复诊；其它：_________） 第 页 护士长签字：
护理记录单(续页) 护理记录单(续页)
姓名： 姓名： 日 时 科别： 科别： 生命体征 血 体 脉 呼 血 瞳孔 温 搏 吸 期 间
℃
次/分 次/分
床号： 床号： 24h 24h出入量 m 入
l
意 识
病案号： 病案号： 专科护理
年
护 一般情况 饮 睡 皮 理 级
精 神
压 mmHg
氧 饱 和 度
病情变化， 病情变化，护理措施及结果

.护理记录单书写标准连续改良记录表科室：急诊综合病房2021年改进提升护理记录单书写标准率目标1、标准科内护理记录单书写，提升护理文件书写质量，使护预理记录单表达客观、真切、正确、实时、完好，并拥有专期科特点。

保证护理质量安全。

目2、预期目标：护理记录单书写标准率达95%。

标2021年06月01日至06月30日，共抽查急诊综合病房住院病精选.监例病例150份，此中护理记录单标准记录数为112份，不标准记测录数为38份，未按标准记录的主要包含以下几方面：病情察看状及护理举措，进出量记录，BP、P、R、SP02、意识、瞳孔、管路。

态护理记录单标准记录率仅达74.7%。

整改病情观进出量BP、P、R、察及护意识瞳孔管路检查时间SP0理举措2前2021年17份1份3份5份5份8份6月料人不关怀病人病情思想不重视有依靠心理责任心不强原未实时评论不主动学习主动察看意识弱未合理利用时间工作习惯差因无动向察看为简单涂改简单破坏什未解说清楚学习能力低年青护士多分么重抄率大工作能力低护工作经历少专科知识储蓄少析理记录形式单调老年患者允从性差单书培训不够写连续性差病情变化快规专科书学标准未细化要求病种复杂范率工作忙碌书写不标准表达不清工作量大低法环精选.整改1、经过落实各项举措，现科1、确实落实责任制，提升护士法律意识。

室护理记录单书写标准率2、依据?病例书写标准?拟订专科护理抵达达预期目标。

记录单书写标准。

2、护理记录单书写仍有笔迹措潦草的现象，进入下一个循3、增强培训，提升护理记录单书写能力。

施环。

A4、拟订查核制度。

P精选.C D1.状况的监察。

1、科室全体护士对标准书写护理记录单的意识增强。

2、急诊综合病房护理记录单书写标准率达95%，抵达预期目标。

但仍个别护士笔迹潦草，与预期目标仍有差距。

1、对护士进行教育督导，必需时采纳一对一教育，增强其法律意识，提升工作责任心。

2、拟订切合本专科护理记录单书写的一致标准。

经常运用护理记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.帮忙并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级尺度0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不克不及产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不克不及举高.3级：在和地心引力相反的偏向中尚能完成其动作,但不克不及反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不服稳,神色苦楚;已给对疾病健康的指点暗示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,防止进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人防止情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：1、入院护理记载：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不轻易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安然指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”℃℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并帮忙其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,概况滑腻,鸿沟清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测℃.P:80次/分.R:20 次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石1、入院护理记载单：患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”℃℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋凑趣肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已铲除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,℃.P80次/分.R20次/分.BP℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。

特殊治疗、护理巡视记录单
注：1.项目名称：特殊药物（包括A类高危药物、硝酸甘油、甘露醇及其它医嘱严格限制滴速的药品）、微量泵、保护性约束、冷疗、热疗、其它。

2.冷热疗包括：使用冰袋、冰毯、冰帽；热疗仪器、烤灯、TDP、热水袋等。

3.输注特殊药物、微量泵、保护性约束： 1—2小时巡视记录一次。

冷疗、热疗、仪器等：15—30分钟巡视记录一次。

4.特殊情况遵医嘱执行。

5.科室可根据需要自行增加巡视项目，按规定时间巡视、记录。

（此表格可以正反面打印使用，科室保存期限为1年）
第页拜城县人民医院护理部 2013.5.17 制定。

脑出血病重护理记录单范文一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]床号：[具体床号]入院日期：[年/月/日]二、护理记录。

# （一）[日期1]今天刚接手照顾[患者姓名]大叔（大妈），他（她）可是因为脑出血被送来的，这情况可挺严重的呢。

上午：大叔（大妈）意识不太清楚，一直在昏迷当中，就像个睡美人（睡美男），不过这个可让人着急啦。

我给他（她）量了血压，乖乖，高压都飙到[X]mmHg了，低压也有[X]mmHg，这血压高得像要冲破天际。

赶紧通知医生，医生调整了降压药的剂量。

每两个小时给他（她）翻一次身，就像摆弄一个超级易碎的大宝贝。

皮肤有点发红了，特别是骶尾部，感觉再不小心点就要破皮了。

我小心翼翼地给他（她）在发红的地方垫上了软垫子，就像给小屁屁穿上了一层柔软的保护罩。

他（她）身上还插着尿管呢，尿液有点混浊，量了一下大概有[X]ml，把这个情况也记下来告诉医生了。

中午：喂食的时候可费劲了，就像哄一个挑食的小朋友。

用鼻饲管给他（她）打了营养流食，打进去的时候还得慢慢的，怕他（她）不舒服。

不过还好，都顺利喂进去了。

眼睛的护理也不能马虎，分泌物有点多，拿棉球蘸着生理盐水轻轻给他（她）擦了擦，擦完感觉他（她）的眼睛都舒服多了，像是在感谢我似的。

下午：检查了一下输液的情况，药水一滴一滴地流进大叔（大妈）的身体里，就像在给他（她）注入生命的活力。

不过输液的手有点肿了，可能是针头有点移位，赶紧叫护士姐姐来重新扎了一针，大叔（大妈）肯定觉得有点疼，但是这也是为了他（她）好呀。

# （二）[日期2]上午：今天大叔（大妈）的意识好像有一丢丢的好转呢。

我叫他（她）的时候，感觉他（她）的眼皮动了动，就像在努力冲破昏迷的黑暗世界。

这可让我高兴坏了，像发现了宝藏一样。

血压稍微稳定了一些，高压在[X]mmHg，低压[X]mmHg，继续观察。

帮他（她）做了口腔护理，嘴巴里一股味道，不过我可不能嫌弃。

用镊子夹着棉球，仔仔细细地把牙齿、牙龈、口腔黏膜都擦了一遍，擦完后感觉口腔都清爽了不少。

护理持续质量改进记录单
项目名称
基础护理
时间
2011年7月~12月
存
在
问
题
1、房间物品放置不整齐，床上床下物品过多。2、翻身卡未及时记录。3、床尾摇杆、氧气装置未及时归位。4、患者皮肤有压红。5、留置针敷贴有血迹。
原
因
分析
1、护士对基础护理的重视不够，没有认真履行自己的职责，缺乏慎独精神。2、护理人员不足，护理任务重，忙于治疗。3、患者及家属不配合。4、护士缺乏安全意识，不注重细节。
评估者
刘杏丰
时间
2011-1-1
北仑区中医院护理部
整
改
措
施
1、加强护士职业道德建设和素质教育。2、对各级护士实行综合考核，奖惩分明，提高护士的工作主动性。3、合理排班，保证夜间的基础护理质量。4、责任护士加强安全意识，注重细节护理，协助护士长做好病房管理。
复
查
情Байду номын сангаас
况
各科室通过教育及监管，复查时已积极改进。
总
结
评
估
落实基础护理是提高护理质量的关键，有利于提高病人的满意度。