特别护理记录单(修正后)

护理记录单模版对于“成功”的定义，每个人都有自己的看法。

对有些人来说，成功意味着在事业上取得巨大的成就，赚取大笔财富；而对另一些人来说，成功可能是指在家庭中获得幸福和和谐的生活。

无论如何，成功都是每个人都渴望的东西，是人们不断努力的目标。

成功并不是一蹴而就的，它需要坚定的意志和不懈的努力。

成功的道路上充满了挑战和困难，唯有那些坚持不懈、勇往直前的人才能最终取得成功。

正如杰罗姆·K·杰罗姆所说，“成功的秘诀在于不断地努力。

”。

成功的过程中，最重要的是要有正确的心态。

要有坚定的信念，相信自己能够取得成功。

同时，要有积极的态度，对待困难和挫折要有勇气和毅力。

只有这样，才能在面对困难时不被击倒，而是勇敢地面对并克服它们。

另外，成功也需要有明确的目标和计划。

只有设定了明确的目标，并制定了合理的计划，才能有针对性地努力，才能更好地把握机会，避免盲目地行动。

同时，还需要不断地学习和提升自己，不断地完善自己的能力和知识，以适应社会的变化和发展。

成功的过程中，还需要有良好的人际关系。

一个人的成功往往离不开他人的帮助和支持，因此要学会与他人合作，要学会倾听和尊重他人的意见，要学会与他人和睦相处。

只有这样，才能得到他人的支持和帮助，才能更好地实现自己的目标。

最后，成功也需要有坚定的意志和毅力。

在成功的道路上，往往会遇到各种各样的困难和挫折，只有那些有坚定意志和不屈不挠的人才能最终取得成功。

正如拿破仑·希尔所说，“成功的秘诀在于坚持不懈。

”。

综上所述，成功是每个人都渴望的东西，但要取得成功并不容易。

成功需要坚定的意志和不懈的努力，需要正确的心态、明确的目标和计划、良好的人际关系，更需要坚定的意志和毅力。

只有具备了这些条件，才能最终取得成功。

希望每个人都能在成功的道路上坚持不懈，最终取得属于自己的成功。

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

第四节护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。

2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。

3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。

二、分类及适用范围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2．适用范围：（1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。

（2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。

（3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜护理危重患者护理记录。

适用于需特别护理的患者。

三、内容说明记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。

1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。

2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。

①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结果3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。

四、书写要求及注意事项1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。

2.记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。

”3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。

”4.指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

术后危重护理记录单的范文英文回答：Postoperative critical care nursing records are essential for monitoring the patient's condition and providing appropriate care. These records serve as a comprehensive documentation of the patient's vital signs, medications administered, procedures performed, and any complications or changes in their condition.For instance, let's say I am a nurse taking care of a patient who has undergone a major surgery. I would start by documenting the patient's baseline vital signs, such as blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature, as well as their level of consciousness. This provides a reference point to compare with subsequent recordings.Throughout my shift, I would record any changes in the patient's vital signs, such as an increase in heart rate ora decrease in blood pressure. I would also document any interventions performed, such as administering medicationsor adjusting the patient's position to preventcomplications like pressure ulcers or deep vein thrombosis.In addition to vital signs, it is important to document the patient's pain level and any interventions provided to manage their pain. This could include administration of analgesics or non-pharmacological measures such as positioning or relaxation techniques.Furthermore, any laboratory or diagnostic test results should be accurately recorded. For example, if the patient had a chest X-ray or blood work done, I would document the results and any actions taken based on those results.Complications or adverse events should also be thoroughly documented. This includes any signs of infection, respiratory distress, or bleeding. For instance, if the patient develops a fever, I would document the temperature, initiate appropriate interventions, and notify the healthcare provider.Lastly, it is important to document any communication or education provided to the patient and their family members. This could include explaining the patient's condition, discussing the plan of care, or answering any questions or concerns they may have.中文回答：术后危重护理记录单对于监测患者的病情和提供适当的护理非常重要。

护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

住院号：123456。

科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。

他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。

而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。

I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。

”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。

我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。

接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。

我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。

O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。

他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。

# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。

I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。

我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。

在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。

我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。

O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。

到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。

李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。