急性左心衰竭
【 病史采集 】
1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓 ，心悸乏力。
2. 有如下心脏损害病史：
（1）急性弥漫性心肌损害；
（2）急性机械性梗塞；
（3）急性容量负荷过重；
（4）急性心室舒张受限；
（5）严重的心律失常。
【 体格检查 】
病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体 征，严重者可致心源性休克。
【 实验室检查 】
1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。
2. 心电图示各种心律失常。
【 诊 断 】
1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。
2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。
3. X线检查示肺门增大，心界增大。
【 鉴别诊断 】 应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。
【 治疗原则 】
1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。
2. 给氧:高流量(6～8L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。
3. 镇静:皮下或肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。
4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓 慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg。
5. 利尿:可用速尿20～40mg静脉推注。
6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。
7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。
8. 静脉注射地塞米松10～20mg。
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急性左心功能衰竭抢救流程
稳定后 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 气道阻塞
呼吸异常
呼之无反应，无脉搏 紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度
有无脉搏，循环是否充分
神志是否清楚 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭
呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 紫绀、苍白 大汗烦躁 少尿
皮肤湿冷 双肺干湿咯音 脉搏细速 血压变化 意识障碍
清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
气管切开或插管
心肺复苏
镇静
吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复
利尿剂
呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效
可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mg QD）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少
扩血管药物（平均血压>70mmHg）
硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min
硝普钠，0.3～5µg/（kg·min）
酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min
正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）
多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注
多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害
去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注
肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注
洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）
急性左心衰竭治疗
1．吸氧：首先试用鼻导管吸氧，流量6～8L／min，给氧，湿化瓶中加入70%酒精。效果不满意时可采用面罩、IPPB直至气管插管加压给氧。
2．体位 患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可输液结扎四肢。
3．建立静脉通路。
4．强心药 如近二周内未用过洋地黄制剂，可经静脉给予速效洋地黄制剂，如西地兰或地高辛。
5．利尿 可用速尿20～40mg静脉推注。
6．静脉扩张剂 如收缩压>90mmHg，可静脉持续泵硝酸甘油或硝普钠，依据收缩压变化随时调整剂量。
7．氨茶碱 氨茶碱0.25g加入50%GS40ml中缓慢静注。
8．镇静 静脉注射吗啡0.1mg/kg，或皮下、肌注吗啡5～10mg。昏迷患者、休克、呼吸抑制者及老年慎用。
9．静脉注射地塞米松10～20mg。
10．控制病因，预防复发。
【留观指征】
1．经急诊处理症状缓解。
2．血流动力学稳定。
3．病因明确。
【住院指征】 1．经急诊处理症状不缓解，血流动力学不稳定。
2．合并心源性休克。
3．严重并发症。
4．病因不明确需进一步专科检查治疗。
【出院指征】
1．症状消失或明显缓解24小时以上。
2．生命体征平稳。
3．无需进一步检查的其他情况。
4．已实施后续治疗方案，出院后具备社区医院支持。
■缉鬯爨勰 ４合理用药职责 决定药物疗效的因素有ｉ个，即药物、机体状况及合理用 药。在正确的医嘱下达之后，护士能否合理给药至关重要，护士 应加强合理用药的责任心，选择适当的药物溶媒，把握恰当的 给药时间，合理配伍应用。同时应告诉患者一些用药的注意事 项，才能保证充分发挥药效，减轻或避免不良反应的发生。例 如：泼尼松等糖皮质激素类药物易引起肾上腺皮质功能减退， 但若在０６：００～０８：０¨Ｄ时一次性给药，可减轻药物对肾上腺皮质 的抑制作用。硝普钠可以在高血压危象、急性心力衰竭和急性 心肌梗死等不同情况下应用，要特别注意遮盖，硝普钠加入输 液瓶后，输液及输液管均要用黑袋包装，应用时需注意血压变 化，所以临床合理用药至关重要。 ５合理安排输液顺序职责 输液的一般原则是：感染性疾病抗生素先输，相同的抗生 素应该分开输，出血患者先１｝＝ｆ．ｉ止血药，梗死患者先用溶栓药，药 物中毒患者应遵循先糖后盐、先浓后淡的原则以加速毒物的排 泄，对低血容量休克的患者应遵循先快后慢，先晶体后胶体，先 盐后糖，见尿补钾的原则 。烧伤患者应遵循“三先三后，两早一 防”，即先胶体后晶体，先盐后糖，先快后慢，早给碱性药物，早 给利尿药物，预防并发症的原则。特殊药物应根据医嘱合理用 药。 总之，随着现代医学的发展，护理知识和技术不断更新，被 动遵医嘱用药已不能满足现代护理工作的需要，要从思想上提 高认识，加强用药的责任心。护士应把好临床用药关，在认真执 行医嘱的基础上，密切观察患者的病情变化及用药后反应，监 督用药，明确履行用药职责的重要性，加强用药知识学习和用 药技术训练，才能安全用药，提高护理质量，对发挥药物疗效、 防止或减少药物毒副反应有重要作用。 参考文献 ［１］郭晓燕．避免临床用药差错的护理防范措施探讨［Ｊ１．护理研究， ２００３，１７（２Ｂ）：２２６． ［２］陈新谦．新编药物学［Ｍ】．第ｌ６版．北京：人民卫生出版社，２００７： ３０－３１． （收稿Ｅｌ期：２００９—１１－２９） 急性左心衰竭的护理 苏 清 李雪峰 刘书英 （平顶山煤业集团总医院，河南平顶山４６７０００） 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量显 著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血所致的综合 征。临床上急性左心衰竭较为常见，它以肺水肿或心源性休克 为主要表现，是严重的急危重症，若不及时抢救，可危及生命。 及早发现，迅速而有效地治疗及护理，可使患者转危为安。 １ 一般护理 １．１ 配合医生快速正确诊断根据患者典型的症状与体 征：突发极度的呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿哕音 等，不难作出诊断。 １．２体位正确的体位对心力衰竭患者相当重要，应尽 量让患者取坐位或半坐位，两腿下垂，以减少静脉回流。 １．３吸氧给予高流量鼻导管吸氧，６￣８ Ｌ／ｍｉｎ．对病情特 别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，或湿化瓶中加入 ５０％酒精湿化，降低肺泡表面张力，增加气体交换面积。 ２遵医嘱正确给药，观察用药后的效果 ２．１镇静剂使用的观察：若无哮喘、呼吸抑制、房室传导 阻滞等禁忌证，应迅速按医嘱给予吗啡５ ｍｇ加入生理盐水 １０ ｍＬ缓慢静推，时间不少于１０ ｍｉｎ．推注过程和推注过后必须 严密监测呼吸和心率的变化，注意有无呼吸抑制。 ２．２使用洋地黄制剂的观察：若无禁忌证时，可用西地兰 ０．２～０．４ ｍｇ加生理盐水２０ ｍＬ缓慢静推，时间不少于５ ｍｉｎ．心 作者简介：苏清，女，４４岁，大专学历，毕业于华北煤炭医学院，主 管护师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｗａｚｕｏ２００６＠１ ６３．ｃｏｍ 力衰竭时心率可达１４０～１６０次／ｒａｉｎ，心力衰竭控制后心率逐渐 降低。同时应注意观察有无中毒症状，包括胃肠道（恶心、呕 吐）、神经系统（头晕、头痛）等方面，有无心律失常等等。 ２．３扩管药物的观察：血管扩张剂的使用是纠正心力衰 竭的重要治疗措施，临床上首选硝普钠。该药能扩张动静脉血 管平滑肌，小剂量不影响心肌收缩力，但大剂量可使血压迅速 下降而产生不良后果。因此，必须注意药物浓度，并且要避光使 用，最好使用微量泵泵人比较准确。同时，应严密监测血压和心 率的变化。 ２．４应用利尿剂的观察：一般给予速尿针２０～４Ｏ ｍｇ静推， 使用后应观察利尿效果和不良反应，准确记录尿量。一般用药 后１ ｈ－２ ｈ排尿３００ ｍＬ以上，心力衰竭症状有所减轻，同时还 应注意监测电解质，防止血钾过低。 ３做好病情的动态观察并及时完善相关记录 做好病情的动态观察并记录意识、面色、生命体征变化，缺 氧症状是否改善等。给予持续心电监护，监测生命体征、血氧饱 和度，并根据病情变化调节输液速度与吸氧浓度，控制输液量， 准确记录出入量，及时完善相关记录。缺氧症状改善后改用低 流量吸氧。 ４心理护理 患者由于呼吸费力、咳嗽、咯血而精神十分紧张，再加上给 氧等医疗措施而产生恐惧心理，情绪激动，血压升高，心脏负荷 加重而加重心力衰竭。护理人员应了解患者思想顾虑，操作要 ３７０
