功能检查科室质量考核标准

功能检查科管理制度及岗位职责2023-10-27contents •功能检查科管理制度•功能检查科岗位职责•功能检查科工作制度•功能检查科仪器设备管理•功能检查科样品管理•功能检查科记录管理目录01功能检查科管理制度确保功能检查科各项工作规范化、标准化，提高工作效率和质量，保障患者权益和安全。

目的包括工作制度、仪器使用制度、报告书写制度、资料保管制度等。

内容管理制度的目的和内容适用范围功能检查科内的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。

适用对象所有需要进行功能检查的患者，包括但不限于需要进行心电图、超声、影像等检查的患者。

管理制度的适用范围和对象实施功能检查科管理制度的实施由科主任负责监督，各岗位工作人员具体执行。

工作人员需遵守相关制度，按照制度要求进行工作。

监督医院管理部门对功能检查科管理制度的执行情况进行监督，定期进行评估和审核，并对不符合制度要求的行为进行纠正和处罚。

同时，患者和家属也可对制度执行情况进行监督和反馈。

管理制度的实施和监督02功能检查科岗位职责岗位职责的目的和内容目的确保功能检查科的工作人员明确自己的工作职责和内容，提高工作效率和质量，同时便于对员工进行考核和监督。

内容包括但不限于功能检查科的工作任务、工作职责、工作要求、工作流程、考核标准等。

岗位职责的适用范围和对象适用范围功能检查科的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。

适用对象所有在功能检查科工作的员工，包括新入职员工和在职员工。

通过制定详细的工作计划、工作流程和考核标准等，将岗位职责落实到每个员工的工作中，确保员工明确自己的工作职责和工作要求。

监督通过定期考核、上级审核、患者反馈等方式对员工的工作进行监督和评估，及时发现问题并采取相应的措施进行改进和提高。

实施岗位职责的实施和监督VS03功能检查科工作制度功能检查科应根据医院整体规划和科室实际情况，建立科学、合理的工作制度，明确各项工作职责和操作规范。

根据医院发展和科室需求，定期对工作制度进行修订和完善，确保其适应当前业务需求和未来发展需要。

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1。

重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

5。

加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。

对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准、核心制度及其他重要制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。

在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作3。

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施差错扣每次扣30分；环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;目标十、鼓励患者参与医疗安全1。

２ ３
(４) 建立泌尿外科突发疾病的急诊服务流程ꎮ
(５) 有疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序ꎬ 并落实ꎮ
急危重抢救管理ꎬ 建立相应
通道及多学科综合诊疗措施ꎬ 抢
救成功率持续提高ꎮ ( ★)
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 急诊外科与泌尿外科住院部抢救单元格局符合快捷流程特点ꎬ 满足绿色通道要求ꎮ
备) ꎮ
(２) 对患者全身状态与病情评估ꎬ 开展手术治疗ꎮ
— ６７ —
查阅资料ꎬ 实
地核查ꎮ
指 标 要 点
考评标准、 项目
考评方法
【 Ⅰ级指标】
(１) 常规行凝血检查: 包括测定凝血常规含血浆 Ｄ—二聚体ꎮ
(２) 凝血异常患者ꎬ 及时进行药物干预治疗ꎮ
２ ６
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
核、 改进ꎮ ( ★)
( 详见附件 １)
(１) 建立科室质量管理小组ꎬ 定期召开专题会议ꎮ
(３) 医疗质量工作计划切实落实ꎮ
谈ꎬ 现场核实ꎮ
(２) 设专职人员负责医疗质量管理ꎬ 有考核记录ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
从院级和科级层面体现对质量考核落实的成效有评价与再改进的具体措施ꎮ
控制患者平均住院日ꎬ 住院
时间超过 ３０ 天的患者进行管理
与评价ꎮ ( ★)
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 科室相关管理人员与医师知晓缩短平均住院日的要求ꎬ 并落实各项措施ꎮ
查阅资料ꎬ 现
场核实ꎮ
(２) 应用 “ 临床路径” 缩短患者平均住院日ꎮ
(３) 将住院时间超过 ３０ 天的患者作大查房重点ꎬ 有评价分析记录ꎮ
查阅相关资
料、 现 场 抽 查、

B
1
主管部门对科室护理人员配置落实有检查、分析、反馈。
A
1.5
持续改进有成效，护理人员配置符合要求。
评分
具体项目
扣分理由
2.2护理管理部门有紧急护理人员资源调配的方案，并执行。
C
0.5
1.有紧急护理人力资源储备、调配方案，并执行。
2.对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
3.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
2.及时观察、了解患者用药和治理反应，并及时与医生沟通、处理。
B
1
主管部门对落实情况有检查与监管。
A
1.5
持续质量改进有成效，医嘱执行规范，用药和治疗不良反应处置，定期质量评价。
评分
具体项目
扣分理由
按照《病历书写基本规范》书写护理文件
C
0.5
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。
A
1.5
持续改进有成效，各项制度、护理常规、操作规范落实到位。
二、护理人力资源管理（12分）
1.护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。
评分
具体项目
扣分理由
1.1依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。
A
1.5
持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。
2.建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。
评分
具体项目
扣分理由
有院-科-病区或院-病区护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位。
C

第1篇第一章总则第一条为了加强医院功能检查科的管理，提高工作效率，确保医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院功能检查科全体工作人员。

第三条功能检查科工作应以患者为中心，坚持“安全、高效、优质、便民”的原则。

第四条功能检查科应严格执行国家法律法规、医疗技术规范和医院各项规章制度。

第二章组织架构与职责第五条功能检查科设立主任一名，负责科室全面工作；副主任一名，协助主任工作；护士长一名，负责护理管理工作。

第六条科室设医师、技师、护士等岗位，各岗位人员应明确职责，各司其职。

第七条主任职责：1. 负责科室全面工作，组织实施医院各项规章制度和医疗技术规范；2. 组织制定科室工作计划，并组织实施；3. 负责科室人力资源配置和人员培训；4. 负责科室设备管理、维护和更新；5. 负责科室安全管理，确保医疗质量和患者安全；6. 负责科室财务管理，合理使用科室经费；7. 负责科室内部协调，与相关部门保持良好沟通。

第八条副主任职责：1. 协助主任开展科室工作；2. 负责科室日常管理工作；3. 组织科室业务学习和技术培训；4. 负责科室设备维护和更新；5. 负责科室安全管理，协助主任确保医疗质量和患者安全。

第九条护士长职责：1. 负责科室护理管理工作；2. 组织实施护理技术规范和医院各项规章制度；3. 负责护理人员培训、考核和奖惩；4. 负责护理质量监控，确保护理安全；5. 负责科室物资管理，合理使用科室经费。

第十条医师职责：1. 负责患者的诊断、治疗和康复；2. 参与科室业务学习和技术培训；3. 负责科室设备的维护和更新；4. 负责科室安全管理，确保医疗质量和患者安全。

第十一条技师职责：1. 负责设备的操作、维护和保养；2. 参与科室业务学习和技术培训；3. 负责科室设备的更新和维护；4. 负责科室安全管理，确保医疗质量和患者安全。

第十二条护士职责：1. 负责患者的护理工作；2. 参与科室业务学习和技术培训；3. 负责科室物资管理，合理使用科室经费；4. 负责科室安全管理，确保医疗质量和患者安全。

随机抽查10份病例，一例不符合质量控制要求扣1分，扣满10分为止。
2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。计17分。
1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果报告时间≤30分钟；
（2）常规检查结果报告时间门诊≤2小时，住院≤8小时；
（3）特殊诊疗检查及疑难病例报告时间门诊≤24小时，住院≤48小时。计5分。
未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满4分为止。
2、超声检查期间质量控制：（1）科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。计3分。
未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满3分为止。
3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。计2分。
4、严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。计3分
1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计1.5分。
未按规定召开科室质量与安全会议扣1.5分。
2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计1.5分。
发现问题，缺改进措施及督办记录扣1 Nhomakorabea5分。二、患者服务与患者安全（10分）
1、就诊环境和服务态度。计3分。
2、患者投诉与纠纷处理。计1分。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。计1分。
科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣0.5分。
3、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。计1分。
在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身份。计1分。
2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管床医师。计2分。

附件4)注：发生1例经州产科质量质控中心确认为可避免的孕产妇死亡或产科质量评分在80分以下视为产科质量不合格。

说明：产科门诊设备：、妇科检查床、产科专用检查床、成人体重计、听诊器、血压计、体温计、胎心多普勒或听筒、骨盆测量仪、软尺.产科病区设备：母婴同室配有产妇床、婴儿床、呼叫铃、床头柜、椅子、饮水设备；浴室内有新生儿护理台、恒温的流动热水、婴儿沐浴用具、相应的药品,婴儿秤。

此外病区内应配有紫外线灯、空气消毒机或紫外线消毒设施、胎儿电子监护仪、经皮胆红素测定仪、新生儿听力筛查仪。

产房布局：按要求严格划分缓冲区、污染区、清洁区、无菌区，有专用的污物通道。

缓冲区内有更衣室、换鞋处、产妇接受车辆转换处;污染区设卫生间、污物处理间及污物通道；清洁区设器械室、待产室、隔离待产室；无菌区设洗手间（非手触式水龙头)、无菌物品存放间、分娩室和隔离分娩室（其内可放置无菌敷料柜、急救柜）.产房设备、器械：产床、新生儿复苏台、器械台、敷料柜、急救柜（车）、婴儿秤、婴儿身长测量软尺、新生儿保暖包、新生儿手圈、印泥、血压计、听诊器、多普勒胎心仪、胎心监护仪、新生儿辐射台、新生儿复苏设备、可调式电吸引器、氧气瓶或中心供氧、心电监护仪、抢救子痫病人所用器具、沙袋等。

配有会阴冲洗设备、消毒产包、阴道检查及人工破膜包、会阴切开缝合包、清宫包、导尿包、静脉切开包、宫腔纱条包。

低压电动吸引器及各种产科器械：产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫颈钳等器具。

产房药品：1。

宫缩剂;2.心血管系统药物；3。

降压药；4.升压药；5.镇静药；6.利尿剂；8.扩容剂;9。

纠酸药；10.麻醉药以及其它如氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。

病房制度：病历书写规范和质量检查制度、查对制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、出生医学证明管理制度、产科疑难重症病例讨论制度、医疗差错事故讨论制度、分娩登记制度;妇产科主任职责、临床住院医师（士）职责、临床主治医师职责、助产士职责。

医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。

各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。

2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。

4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。

5. 各功能室布局合理，流程符合要求。

2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。

6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。

易燃品剧毒化学品分开储存室。

2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。

病区管理质量检查标准（100分）
特级、一级护理质量检查标准（100分）
基础护理质量考核标准（100分）
科室日期被检查人分数
护理文件书写质量检查标准（100分）
注:
1.各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔。

本人修改的不要答案和注释时间。

2.书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任，修改时，应注明修改日期，修改人员签名，
并保持原记录清楚、可辨。

护士对患者病情掌握情况检查标准（100分）
科室日期被检查人分数
抢救物品检查标准（100分）
门急诊护理质量检查标准（100分）
手术室护理质量检查标准。

记录，一周内完成死亡讨论记录，住院病程满一月需进行阶段总结。
五、护理质量与持续改进（200分）
六.患者服务与持续改进（50分）
七.患者安全目标与持续改进（50分）
附件一：科室医疗质量评价指标: 2、出院人次； 3、平均住院床日； 4、药品比例; 5、床位使用率； 6、处方合格率达95%； 7、住院病人三日确诊率90%； 8、出入院诊断符合率95% 9、完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证90%,血袋 回收率100%； 10、传染病报告率100%； H、甲级病历率90%； 12、危重病人抢救成功率80%； 13、医院感染漏报率W10%,医院感染率W10%o
附件二：科室重点监测指标： 1、压疮发生率； 2、跌倒发生率； 3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流 管、 深静脉插管等）； 4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）； 5、24/48小时重返ICU率； 6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感 染发生率； 7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数； 8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）； 9、医疗器械不良事件报告； 10、药物不良反应报告； 附件三：三级医院评审指标
【三级重点专科】 .垂体瘤的诊治 .代谢性骨病的诊治 .侏儒症的诊治 .性腺功能低下及性分化异常症的诊治 .异位内分泌综合征的诊治 .激素层测定:GH,PR1.,FSH,1.HACTH,T,E2 17羟孕酮，DTH,降钙素，血游离钙 尿羟脯氨酸排量，血茶儿酚胺，FT3,FT4性染色 体测定 骨密度测定 【三级一般专科】 .肾上腺皮质功能危象，高钙及低钙血症诊治 .嗜络细胞瘤，高血压危象，垂体卒中的诊治

B
标本管理存放专柜，确保标本安全存放。
B→A
现场抽查3名 患者与3名护 士执行情况
2、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。
B
3、护士妥善保管手术中切下的组织，严防丢失或弄错。
A
4、标本容器外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、住院号、标本名称及留置日期。
B
★3、急救设备处于应急状态，符合管理要求，如急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、负压吸引器、简易 呼吸皮囊。
A
项目
检查内容
问题等级
评分标准
评价方法
检查方法
实得分
急诊间管 理3项 （6分）
1、急救设备：管理规范，定位放置，功能良好，处于应急备用状态。
A
B类问题一 处不合格 扣3分
B→A类问 题一处不 合格扣4分
B→A
3、严格执行术中输血制度。
B→A
4、各类管道有标识，重视诱导期、复苏期、体位安置等高风险期管道的护理，防止管道脱落。
B
★清点制 度4项 （8分）
1、严格执行清点核对制度，清点有误时应及时上报。
A
现场查看3名 护士执行情
2、器械护士和巡回护士清点手术物品时应按相同次序，同时发出声音清点。
B
3、所有清点物品，在使用前、后均应检查完整性，术中及时记录追加的勇武，防止记录错误。
急救设备应急状态达标率100%=急救设备应急状态符合要求数/急救设备总数*100
（急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、负压吸引器、简易呼吸皮囊等）
危险品管理达标率100%=危险品管理符合要求数/危险品总数*100（氧气、氮气、二氧化碳、微波炉等）
项目
检查内容
问题等级

— 1 —附件 2：分1.有院长(或者副院长)领导下的“院-科-病区或者院-病区”护理处置管理体系，定期专 题研究护理管理工作。

建立院长(或者副院长) C 0.5 2.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中 3.有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。

长期规划、年度计划和年度总结。

B 11.有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。

有院-科-病区或者院 -病 C 0.5区护理质量与安全管 2.科或者病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作。

理组织体系，职责明确，落实到位。

2.主管部门对科或者病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。

A 2 持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。

1.科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。

2.主管部门对规划、目标和计划落实情况有自查。

A 1.5 持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。

1.科或者病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析、 B 1 整改。

1.依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程等及时与修订护理制度、常规、操作流程。

0.5 依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。

BA 1.5 2.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。

3.落实护理制度、护理常规及操作规范。

1.可是对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。

2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。

持续改进有成效，各项制度、护理常规、操作规范落实到位。

1.1 依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。

C 0.5 有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序B 1 主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。

哈尔滨济康医院护理质量考核检查标准单位名称：应得分：100分扣分：
病房护理服务质量考核标准
单位名称：总分20分扣分得分：
门诊治疗室护理工作质量考核标准
单位名称：总分20分扣分得分：
胃镜室护理服务质量考核标准
单位名称：总分20分扣分得分：
备注：护理检查方法
1、以排班表为准，随机抽查护士，提问相关制度、护理常规掌握情况。

2、护理文件查看现运行的病历2份，随机抽查1份存档病历。

3、护士对在院病人病情、用药、饮食、运动、功能锻炼、护理要点等的健康宣教内容掌握情况。

4、实地查看护士实时治疗、护理操作是否符合要求流程及无菌技术要求。