腰椎间盘突出的定位诊断

16排CT在腰椎间盘突出诊断中的临床观察一、16排CT在腰椎间盘突出的影像特征1. 高分辨率：16排CT具有高分辨率的特点，可以清晰呈现腰椎椎体、椎间盘、椎管以及周围神经根、血管等结构，有利于准确诊断腰椎间盘突出症。

2. 三维重建：通过对多个层面的扫描图像进行三维重建，可以全方位显示椎间盘的变形、突出程度，有助于医生对腰椎间盘突出进行更精确的定位和评估。

3. 对软组织的显示：16排CT能够有效显示软组织结构，包括椎间盘的变性、脱出及压迫神经根的情况，有利于及时发现患者的病变情况。

1. 精准定位：通过16排CT的多层面扫描，医生可以清晰准确地观察到腰椎各个层面的情况，精确定位腰椎间盘突出的部位、大小、形状等特征，为后续的治疗提供重要依据。

2. 术前评估：对于需要手术治疗的腰椎间盘突出患者，16排CT可以对既往影像资料进行对比，并结合患者的临床症状，评估患者的手术适应性，为手术方案的制定提供参考。

3. 术中导航：对于行腰椎间盘突出手术的患者，通过术前建模，结合16排CT影像，可以进行术中导航，提高手术的精准度和安全性。

4. 术后评估：手术后的疗效评估是腰椎间盘突出治疗的重要环节，16排CT可以帮助医生评估手术后的疗效，及时发现并处理手术并发症，指导患者的康复训练。

1. 高灵敏度：16排CT对腰椎间盘突出的轴位、冠状位和矢状位均有较高的分辨率，能够全面、立体地观察椎间盘和周围结构的情况，灵敏度高，有利于及时发现病变。

2. 安全性高：16排CT成像速度快，患者耐受性好，对于一些年老体弱或特殊病史的患者，也可以安全地进行检查。

3. 非侵入性：与其他影像学检查方法相比，16排CT无需穿刺，不产生疼痛，对患者无创伤，非侵入性检查。

1. 辐射暴露：与X线检查相比，CT检查中患者的辐射暴露度较高，特别是对于孕妇和儿童患者，需要权衡利弊，慎重选择检查方法。

2. 对椎间盘脱垂的显示：对于椎间盘脱垂的早期病变，16排CT的显示效果可能不如MRI，因此在临床诊断中需要综合运用多种影像学检查手段。

腰椎间盘突出影像学表现与临床症状的关联性?如何从一张CT或MRI获得更多信息？如何解释临床症状很重但是影像学却没有明显突出？如何将腰椎间盘突出进行3维描述？如何从新认识X线、CT、MRI个具有什么特点？腰椎间盘突出3维描述腰椎间盘突出的区域定位区域定位的划分依据腰椎间盘突出的病理和程度，突出椎间盘组织可在腰椎运动节段椎管内任何部位。

从三维立体来表达，即突出椎间盘组织在矢状位、水平位和冠状位均有相应的位置。

一、矢状位分层1、椎间盘层面为第一个层面2、椎间盘上层面即上一椎体椎弓根下切迹椎体平面至椎间盘上界，此高约为椎体高度的1/3，称为II层面。

3、椎间盘下层面为椎间盘下界至下一椎体椎弓根下切迹椎体平面，此高度约为椎体高度的2/3，亦称为III层面。

二、水平位分区以椎体后缘为界分1-4区，1、2区为两侧椎弓根内界，即椎管前界，将此分三等分。

中1/3位1区，左右1/3合起来称为2区。

1区称为中央区，2区称为旁中央区。

3区称为外侧区，为椎弓根内、外界之间，亦在椎间孔界之间。

4区为极外侧区，为椎弓根外侧以外。

旁中央区、外侧区、极外侧区尚有左右侧之分。

三、额状面分域从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管失径，将此径分为4等分，分别命名为A域、B域、C域、D域。

I层面和II层面均有相同的区和域，III层面即椎间盘下层面，该层的外侧区即3区被椎弓根所占，为无实际区域的空间区。

在治疗前建立椎间盘突出的3维概念，为椎间盘突出的病情评估及治疗方法选择建立了客观的标准。

腰椎X线片显示患者脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，借此可排除如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等一些疾患;CT扫描显示，腰椎间盘突出症患者最早表现为椎管和硬膜囊之间的脂肪层消失，其次椎管内出现突出的椎间盘块影，其CT值低于骨但高于硬膜囊，进而神经根被推压移位，直至最后硬膜囊受压变形，据此，CT扫描可直接显示椎间盘的突出变化，但有少数年轻患者，其细节观察以MRI较明显，且平扫CT易将联合神经根或不对称的神经鞘与至侧隐窝内的髓核相混淆;MRI利用原子核磁现象成像，对不同成分的软组织及液体有高度的分辨率，可观察到椎间盘变性及不同程度的突出，可清楚证实神经周围有脑脊液间隙，借以区别于区出的髓核。

腰椎间盘突出症腰椎间盘突（膨）出症的临床表现（1）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。

疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。

疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。

（2）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。

中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。

当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。

腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。

（3）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。

腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。

腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。

如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。

（4）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。

腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。

腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。

（5）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。

（6）脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。

腰椎间盘突出的影像学诊断与随访腰椎间盘突出（lumbar disc herniation）是一种常见的脊柱疾病，主要表现为腰背痛、下肢放射性疼痛和神经功能障碍等临床症状。

影像学诊断在确定腰椎间盘突出的存在和定位上起着重要作用，并对随访治疗提供了依据。

本文将从影像学诊断与随访两方面进行讨论。

一、影像学诊断1. X线检查X线检查能够显示椎体的形态和结构，大致判断椎体是否出现畸形或骨折等损伤。

然而，对于直接显示腰椎间盘突出的变化有限。

因此，在对腰椎间盘突出进行细致评估时，X线检查并不是首选方法。

2. CT扫描CT扫描以其高分辨率图像能准确显示骨性结构和软组织，成为腰椎间盘突出的重要手段。

CT扫描可以明确间盘变性或突出、神经根受压情况以及可能的并发症如神经根缺血、硬脊膜囊肿等。

然而，CT扫描无法直接反映间盘的周围软组织变化，因此，在临床上常配合MRI进行综合分析。

3. MRI检查MRI作为目前最广泛应用于脊柱影像学诊断的方法之一，具有高对比度和优越的软组织分辨率。

通过MRI检查，可以直接观察到椎体、椎间盘、硬脊膜等结构的形态和病理变化。

特别是在评估椎间盘突出时，MRI能够清晰显示突出程度、压迫范围和神经根受压情况等关键信息。

二、随访治疗1. 保守治疗对于轻度腰椎间盘突出，以及没有明显神经功能损害的患者，通常首先采用保守治疗方法。

这包括减少活动、休息充足、物理治疗（如热敷、按摩）、针灸和药物治疗（如非甾体抗炎药）。

此外，针对神经根压迫引起的疼痛，可以使用神经根阻断技术进行症状缓解。

2. 微创手术治疗对于保守治疗无效或有明显神经功能损害的患者，手术治疗是一种有效选择。

微创手术治疗包括腰椎间盘镜手术和经皮椎间孔镜手术等，能够减少组织创伤、恢复较快，并在控制腰背痛和神经功能恢复方面取得良好效果。

3. 注意事项与随访建议在腰椎间盘突出的随访过程中，需要特别关注以下几个方面：（1）康复运动：恢复期后，适当进行力量锻炼和柔韧性训练，加强肌肉支撑，预防再发。

腰椎间盘突出症的诊断与治疗中国中医科学院望京医院何海军一、概述腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。

是腰腿疼最常见的原因之一。

它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。

男女的发病率相差比较大，一般认为是 7~12 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。

发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。

它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。

L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。

二、历史回顾有史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。

在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。

后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要治疗手段。

到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。

到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。

三、解剖概要椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。

椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。

软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。

作用主要是承受压力、保护椎体。

只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。

纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。

纤维环可以分为内、外两层。

外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。

纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。

纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。

髓核是脊索残余的组织，黑白色，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。

随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。

髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。

纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。

精心整理腰突的体格检查一、坐骨神经的张力试验（一）直腿抬高试验及加强试验：1、直腿抬高试验：仰卧位，保持膝关节伸直，分别做直腿抬高动作，测量抬高时无痛的范围，如70°以下出现受压神经根分布区的疼痛，即为阳性。

加强试验：将下肢降低5~10°至疼痛消失，并将足背屈，坐骨神经再度出现疼痛为阳性，提示腰椎间盘纤维环破裂、坐骨神经受到牵拉。

改进的直腿抬高试验2、检测方法阳性。

正常人下肢抬高范围是60—120以大于9Oo，这些人应以疼痛是否存在为标准。

3直腿抬高的角度与神经根移动的关系3-5ml。

5（1在抬高受限制的同时，必须有臀部、下肢的放射痛，方可定为阳性。

如抬高超过70。

时，出现大腿后方的放射痛或小腿后侧的放射痛，，此体征(用于断腰椎间盘突出症)只能判作阴性或可疑。

在直腿抬高出现放射痛时屈曲膝关节能明显缓解疼痛的；或作直腿抬高加强试验阳性者(才能确定为直腿抬高试验阳性。

屈曲膝关节的目的是为了验证其疼痛是否来源于神经根部；而直腿抬高加强试验的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉紧神经根，用以区别髂胫束、胭绳肌等紧张所造成的直腿抬高受限。

因踝关节背伸只能增加坐骨神经和腓肠肌紧张，而对小腿以上的肌肉、筋膜并无影响。

（腘绳肌是一组肌群而不是单独一块肌肉，通常由半腱肌、半膜肌和股二头肌三块肌肉组成。

这些肌肉共同的起点位骨盆的坐骨结节。

）在一篇文献中“直腿抬高试验在腰椎间盘突出症诊断中的临床意义”得出L4一5椎间盘突出患者直腿抬高试验阳性的度数比L5～S1低。

（2）直腿抬高试验假阴性在使用过某些药物，如脱水药、镇痛药、肌松药、镇静药、激素类药物及活血止痛类中药等，直腿抬高试验的阳性率会明显下降，因此需了解患者的诊治史。

对于轻度的中央型突出者，多有马尾神经受压的临床表现用来鉴别。

据临床所见，女性患者、年长者与病程超过6下降。

减轻有关。

6、试验阳性考虑双侧直腿抬高试验阳健侧直腿抬高试验阳性也从而相78、30-6O，臀部及下肢疼痛剧烈；当抬腿超过6O度时，疼痛即减轻。

腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／3的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。

先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。

部位多在下腰背和腰骶部。

这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。

约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。

其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。

95％的腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。

疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。

半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。

病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。

对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。

有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。

典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。

另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。

腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。

2、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰")，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。

腰间盘突出的CT MRI影像学诊断腰椎间盘突出是临床腰腿痛的常见病因。

腰椎间盘病变是导致患者下腰痛，坐骨神经痛的最主要原因[1] 。

1 资料与方法1.1 临床资料35例中，男28例，女7 例。

年龄20-61 岁，最长病程5年，最短 3 个月。

临床表现均有不同程度的腰腿痛，下肢放射痛。

腰部运动障碍。

两侧或一侧下肢麻木。

坐骨神经痛及下肢串痛感。

当马尾神经受压时，可出现大小便障碍[2] 。

1.2 检查方法CT扫描；应用GE单排螺旋扫描机，仰卧屈膝位，层厚2cm, 层距3cm 电压120Kv，电流50-120mA时间2S.MRI；应用Siemens Symphony 1.5T磁共振扫描仪，取仰卧位，包括TSE矢状面，T1WI, T2WI及横断面T2W。

扫描参数；T1WI: TR400ms TE10ms。

T2WI: 3500ms, TE120ms扫描视野（FOV 280m M 280mm矩阵256X 256.1.3 影像分析由2 名有经验的影像医师对每位患者的影像资料进行分析，记录CT MRI表现。

2.1 CT扫描目前，CT已成为诊断本病的一种重要方法，文献报道CT诊断椎间盘突出的准确率为83%- 100%[3, 4]，且为非侵入性检查，具有无痛、无并发症和后遗症等优点。

椎间盘突出的CT表现主要有：（1 ）椎间盘后缘正中或偏侧有局限性突出的软组织密度块影，突出物的CT值（61〜121HU高于硬膜囊的CT值；（2）邻近的硬膜囊或神经根受压移位，是椎间盘突出的典型CT表现；（3）髓核脱出：脱出的髓核突破后纵韧带后形成碎块，常嵌顿在侧隐窝内[4] ，髓核脱出久者可产生钙化。

CT 还可以有以下特殊征象：（1 ）Schmor 1's 结节；（2）真空现象，椎间盘内含气的低密度影，且边缘整齐清晰、无硬化。

此外在CT图像上还可清晰地显示椎体骨质赘生、椎管或侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、上下关节硬化等伴随异常。

本组35 例病人中，有33例出现腰间盘突出的CT征象，占94.2%,其中椎体后缘出现CT值低于椎管而稍高于硬膜囊的软组织影15例，占42.8%。

腰椎间盘突出如何诊断腰椎间盘突出症的诊断应强调病史、临床症状和体征，重视常规的腰椎X 线检查。

首先，应遵循病史、症状、体征、影像“四吻合”的原则明确患者的腰腿痛是否为椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症的发作一般都有较明确的诱因，并有加重和缓解的因素及相关检查试验，症状和体征有明确的根性定位，且与影像学上突出椎间盘相对应，否则应除外椎管外疾病或椎管内其他占位性病变。

其次，要仔细观察影像学各个层面上不同组织的变化，明确是否存在发育性椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生以及腰椎滑脱等复杂因素，判断椎间盘突出的责任程度，对多节段椎间盘突出者，要确定“责任椎间盘”。

再次，对椎间盘突出物本身，要在影像资料上明确其突出的类型、大小、形态、方向、区域等，尽可能了解后纵韧带有无破裂，分析突出是包容性还是非包容性的。

包容性突出常显示为形态规则、表面光滑、界限清楚、无锐角形成、水平状向后突出、上翻下垂<0.5cm，椎管矢状占位<50%等；非包容性突出显示为形态极不规则、可呈碎块状、表面高低不一、界限不清、呈窄蒂或无蒂的孤立状、上翻下垂、椎管矢状占位可>50%等。

最后，要明确突出物、神经根、症状三者间的对应关系。

突出物对神经根可以无压迫，也可以是牵张性顶压，也可以是嵌压，这取决于突出物的大小、突出的位置以及神经根的缓冲余地。

突出物虽然比较大，若无其他致压因素，椎管储备空间大，神经根有较大缓冲余地神经根可以“逃逸”或者只是受到单向的牵张性顶压，临床症状就不一定很严重，容易缓解；突出物虽然不大，但突出物若在神经根走行的椎间孔内，或者虽在侧隐窝，但同时存在侧隐窝狭窄的其他因素时神经根被双向嵌压，症状也会很严重，且难以缓解。

腰椎间盘突出应做到及时治疗，可以外贴[腰椎骨.方世.医贴]可以起到活血化瘀，舒筋活络，消炎止痛作用，进而达到标本兼治的目的。

并且在治疗期间应避免剧烈运动，不能久坐，不能使腰部猛然受力。

总之腰椎间盘突出症诊断要点有以下5点：①腰痛合并坐骨神经放射痛；②直腿抬高试验阳性；③棘突旁有明显压痛点，同时可放射至小腿或足；④小腿或足感觉、肌力减退，腱反射减弱；⑤X线排除其它腰椎疾病。

腰突的体格检查一、坐骨神经的张力试验（一)直腿抬高试验及加强试验:1、直腿抬高试验：仰卧位,保持膝关节伸直,分别做直腿抬高动作,测量抬高时无痛的范围,如７0°以下出现受压神经根分布区的疼痛,即为阳性。

加强试验:将下肢降低5~1０°至疼痛消失,并将足背屈，坐骨神经再度出现疼痛为阳性,提示腰椎间盘纤维环破裂、坐骨神经受到牵拉.改进的直腿抬高试验:病人坐在床位，两小腿自然下垂，髋、膝关节屈曲9０°,检查时仅将患侧小腿伸直，引起痛麻状者为阳性,这种检查比较自然.2、检测方法:应先检查健侧.并以健侧为标准进行比较,低于健侧的抬高角度出现疼痛才是阳性。

正常人下肢抬高范围是60—120.,一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出,直腿抬高也可以大于９Oo,这些人应以疼痛是否存在为标准。

3直腿抬高的角度与神经根移动的关系直腿抬高30以下时腰椎间孔处的神经根在椎管内无移动,直腿抬高30-90时神经根移动较明显,L2、3神经根无移动，L4移动0-2mm，L 移动3—5ml。

因此试验阴性不能排除L3—4意思的椎间盘突出。

５直腿抬高试验阳性的判断(1）典型的直腿抬高试验阳性:检查时有小腿外侧的放射痛,有足背直达拇趾的麻痛感或放射痛,或直达踝部、跟部的疼痛。

抬腿仅引起腰痛或仅腘窝部疼痛不适,不能算为直腿抬高试验阳性.抬腿仅有大腿后方的放射痛则只能算作可疑。

若抬高不足70,且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。

在抬高受限制的同时,必须有臀部、下肢的放射痛,方可定为阳性。

如抬高超过70。

时,出现大腿后方的放射痛或小腿后侧的放射痛,,此体征(用于断腰椎间盘突出症）只能判作阴性或可疑。

在直腿抬高出现放射痛时屈曲膝关节能明显缓解疼痛的；或作直腿抬高加强试验阳性者（才能确定为直腿抬高试验阳性。

屈曲膝关节的目的是为了验证其疼痛是否来源于神经根部；而直腿抬高加强试验的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉紧神经根，用以区别髂胫束、胭绳肌等紧张所造成的直腿抬高受限。