第一次产前检查记录表

第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。

11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。

13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。

14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

孕产妇健康管理服务规范一、服务对象：辖区内常住的孕产妇。

二、服务内容（一）孕早期健康管理孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。

1.进行孕早期健康教育和指导。

2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。

3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。

5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理1.进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。

2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。

出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（三）孕晚期健康管理1.进行孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。

随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期 年 月 日 填表孕周 周孕妇年龄丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史 1无 ２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身 高 cm 体重 Kg体质指数 血压 / mmHg听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 妇科检查附件: 1未见异常2异常 □血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO血型Rh*血糖* mmol/L肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道分泌物*阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 辅助检查B超*总体评估 1 未见异常 2异常 □保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室：下次随访日期 年 月 日 随访医生签名。

早孕期首次产前检查记录
姓名：年龄：文化程度：
工作单位：职业：
家庭住址：电话：
配偶姓名：年龄：文化程度：
工作单位：职业：
初诊：年月日；
末次月经：年月日；
预产期：年月日；
孕周孕次产次；现有子女：男女
本人月经史：初潮月经周期经期经量
经期有无特殊症状
本人既往病史：心脏病、高血压、结核病、肝病、肾病、贫血、甲亢，其它
本人家族史：近亲婚配、精神病、高血压、智力低下、血友病、先天畸形、缺陷（名称），其它
爱人家族史：近亲婚配、精神病、高血压、智力低下、血友病、先天畸形、缺陷（名称），其它
本人孕产史记录：
本次妊娠情况：恶心、呕吐（轻、重）、阴道流血、病毒感染（流感、风疹等），长期服用药物，接触农药或毒物名称：
体格检查：血压mmHg，身高cm，体重kg, 骨骼畸形：有、无（名称）；
妇科检查：外阴，阴道，宫颈，
分泌物，子宫附件。

骨盆外测量：髂棘间径cm, 髂嵴间径cm, 骶耻外径cm，坐骨结节间径cm，
耻骨弓角度。

评价：正常、高危妊娠。

检查单位：；检查者：
预约下次检查时间：年月日。

国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件3填表说明1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。

4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

8．转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。

签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。

9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。

国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表附件4填表说明1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。

3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。

若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。

签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。

8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

汕头市职工生育保险产前检查登记表摘要：1.汕头市职工生育保险产前检查登记表简介2.登记表的作用和重要性3.登记表的内容和填写要求4.如何填写登记表5.注意事项和温馨提示正文：一、汕头市职工生育保险产前检查登记表简介汕头市职工生育保险产前检查登记表是汕头市社会保险基金管理局统一印制的，用于记录职工生育保险参保人员产前检查情况的表格。

职工在怀孕期间需要按照规定进行产前检查，并填写该表格，以便享受生育保险的相关待遇。

二、登记表的作用和重要性1.确保职工享受生育保险待遇：产前检查是生育保险的一项重要内容，职工需要按时进行产前检查，并填写登记表，以便及时享受生育保险待遇。

2.监测母婴健康状况：产前检查可以及时了解孕妇和胎儿的健康状况，对孕期疾病进行早诊早治，确保母婴安全。

3.提高产科疾病筛查率：产前检查可以提高产科疾病的筛查率，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等疾病，有利于及时发现和干预。

三、登记表的内容和填写要求1.表格内容包括：孕妇基本信息、产前检查项目、检查日期、检查结果等。

2.填写要求：职工在进行产前检查时，应如实填写登记表，并确保信息准确无误。

同时，要按照规定时间及时提交登记表，以便享受生育保险待遇。

四、如何填写登记表1.详细填写孕妇基本信息：包括姓名、身份证号、参保单位、孕周等。

2.按照检查项目逐项填写：在登记表中，列出了产前检查的所有项目，职工应按照实际检查情况，如实填写。

3.检查结果填写：在检查结果一栏，职工应如实记录检查结果，如有异常情况，应在备注栏中注明。

4.检查日期填写：在检查日期一栏，应准确填写每次检查的日期。

五、注意事项和温馨提示1.务必如实填写登记表，确保信息准确无误。

2.产前检查应按照规定时间进行，及时提交登记表。

3.如有疑问，可咨询参保单位或汕头市社会保险基金管理局。

第1次产前随访服务记录表姓名：编号填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。

6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。

7．其他检查：若有，填写此处。

包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。

8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

产前检查证明模板-范文模板及概述示例1:标题：产前检查证明模板引言：产前检查是孕妇在怀孕期间接受的一系列身体检查，旨在确保母婴的健康和安全。

为了便于医生记录和提供准确的产前检查结果，产前检查证明模板应运而生。

本文将介绍一份简洁而全面的产前检查证明模板，以方便医生和孕妇使用。

正文：1. 基本信息：- 孕妇姓名：- 孕妇年龄：- 配偶姓名：- 孕妇联系方式：- 孕周数：- 预产期：2. 既往病史：- 孕妇的既往病史及手术历史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

3. 家族病史：- 孕妇的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有遗传疾病或特殊病史。

4. 孕妇体格检查：- 血压测量：- 体重测量：- 尿液测试：- 孕妇腹部触诊：- 孕妇胎动观察：5. 超声检查：- 孕妇超声检查日期：- 孕妇超声检查结果：- 胎儿位置及发育情况：6. 实验室检查：- 血液常规检查：- 血型检查：- 乙肝抗原检查：- 艾滋病抗体检查：- 铅中毒检查：- 妊娠糖筛查：7. 其他检查：- 孕妇心电图：- 孕妇胸部X射线检查：- 孕妇肺功能测试（如有需要）：- 孕妇其他特殊检查情况：结论：以上列举的是产前检查证明常见的信息和检查项目，根据孕妇个人情况，还可以根据需要添加其他相关项目。

通过记录这些信息，医生可以更好地评估孕妇和胎儿的健康状况，并及时采取必要的治疗和干预措施。

产前检查证明模板的使用可以提高工作效率，并为医疗团队和孕妇提供特定的参考依据。

示例2:标题：产前检查证明模板引言：产前检查是一项重要的医疗服务，旨在确保孕妇和胎儿的健康。

为了方便医生和孕妇记录并提供有关孕期检查的证明，使用产前检查证明模板将是一个非常有用和有效的工具。

本文将介绍一个常用的产前检查证明模板，以供撰写和使用。

一、个人信息：在产前检查证明模板的顶部，应包括孕妇的个人信息。

包括以下内容：- 孕妇姓名- 年龄- 联系方式- 家庭住址- 配偶姓名（可选）二、医疗机构信息：接下来，列出提供产前检查的医疗机构的相关信息。

第1次产前随访服务记录表姓名：×××编号
第2～5次产前随访服务记录表姓名：×××编号
产后访视记录表
姓名：×××编号
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：×××编号
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。

若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

一、服务对象辖区内常住的孕产妇。

二、服务内容(一)孕早期健康管理孕13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第 1 次产前检查。

1.进行孕早期健康教育和指导。

2.孕 13 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。

3.孕妇健康状况评估：问询既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行普通体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、 HIV 抗体检测等实验室检查。

4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特殊要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和催促孕妇进行产前筛查和产前诊断。

5.根据检查结果填写第 1 次产前检查服务记录表，对具有妊娠危（wei）险因素和可能有妊娠禁忌症或者严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果。

(二)孕中期健康管理1.进行孕中期(孕 16~20 周、 21~24 周各一次)健康教育和指导。

2.孕妇健康状况评估：通过问询、观察、普通体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和催促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。

浮现危（wei）险征兆的孕妇，要即将转上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果。

(三)孕晚期健康管理1.进行孕晚期(孕 28~36 周、 37~40 周各一次)健康教育和指导。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议催促其酌情增加随访次数。

随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。

(四)产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后 1 周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，假设有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，假设为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：假设有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，假设有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，假设为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：假设产妇已恢复正常，则结案。

假设有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

妇产科质量检查记录表在妇产科医院，为了确保医疗服务的质量和安全，医疗机构需要定期进行质量检查。

而妇产科质量检查记录表则是记录这些质量检查的重要工具之一。

通过填写和归档这些记录表，医院可以及时发现问题，采取措施，保障患者的权益和安全。

一、医疗设备1.1 乳腺彩超仪器的使用情况检查时间：______ 检查人员：______使用乳腺彩超仪器情况正常，无故障，检查结果准确。

1.2 阴道镜的使用情况检查时间：______ 检查人员：______阴道镜清洁，无损坏，工作正常，符合卫生要求。

二、药品管理2.1 妇科手术室用药情况检查时间：______ 检查人员：______药品名称、批号、有效期查验无误，药品保存环境符合要求，无过期药品。

2.2 妇产科药房常用药品管理检查时间：______ 检查人员：______药品分类有序，有效期监控及时，无过期药品存在，药品库存充足。

三、感染控制3.1 卫生消毒制度执行情况检查时间：______ 检查人员：______医护人员遵守消毒规范，设备、工具消毒齐全、无污染，无交叉感染发生。

3.2 感染控制台账记录检查时间：______ 检查人员：______感染控制台账记录齐全、准确，无漏填、错填记录。

四、医疗文书4.1 产前保健记录填写情况检查时间：______ 检查人员：______产前保健记录填写完整，内容准确，无遗漏。

4.2 产后护理计划编制及执行情况检查时间：______ 检查人员：______产后护理计划编制完善，执行到位，护理效果良好。

五、其他5.1 护理人员资格证书查验检查时间：______ 检查人员：______护理人员资格证书齐全，符合从业资格要求。

5.2 医疗废物处理情况检查时间：______ 检查人员：______医疗废物分类存放，按规定处理，无泄漏污染环境现象。

通过对妇产科质量检查记录表的填写和检查，医院可以全面了解医疗服务的质量情况，发现问题并及时解决，确保医疗服务的质量和安全。