产科早孕报告模板一、患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX岁•性别：女性•就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉怀孕至今已经X周，现在出现XX症状。
三、现病史详细描述患者目前的症状和不适感，包括但不限于以下方面：1.妊娠反应：如恶心、呕吐、嗜睡、乏力等。
2.腹部不适：如腹胀、腹痛等。
3.阴道出血：如是否有阴道流血，血量、颜色、持续时间等。
4.尿频和尿急：如是否有频繁排尿的问题，尿急等。
5.其他不适：如乳房胀痛、情绪波动等。
四、既往史1.月经史：描述女性的月经周期、流量以及月经有无异常情况。
2.婚史：描述患者的婚姻状态和婚后生育情况。
3.基础疾病：描述患者是否有慢性疾病或其他特殊情况。
4.手术史：描述患者有无过往手术。
五、体格检查结果详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于以下内容：1.血压：记录患者的血压值。
2.体重：记录患者的体重。
3.妊娠特殊体征：对患者的妊娠特殊体征进行评估，如妊娠腺样体、宫高、胎动等。
4.乳房触诊：观察乳房的形态、乳头颜色以及是否有分泌物。
六、辅助检查结果对患者进行必要的辅助检查，如B超、血常规、尿常规等，记录检查结果如下：1.B超检查：描述胎儿发育情况，包括胎心率、胎儿活动情况、胎位等。
2.血常规：记录血红蛋白、白细胞计数等指标的数值。
3.尿常规：描述尿液的颜色、透明度以及有无异常结果。
4.其他辅助检查：如有其他必要的辅助检查，也需要记录结果。
七、诊断结合患者的主诉、现病史、既往史以及体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断，如下所示：1.早孕相关病状：根据患者的主诉和体征，初步诊断患者可能是早孕反应。
2.其他相关疾病：如有其他相关疾病的怀疑，也需要在诊断中列出。
八、治疗方案根据患者的诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等内容。
1.非药物治疗：如妊娠期的营养指导、休息、情绪调节等。
2.药物治疗：根据患者的症状和需要，选择适当的药物进行治疗。
九、随访计划根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并向患者解释。
