产前检查记录表

附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低<18.5 kg/m2体重正常18.5～23.9 kg/m2超重24.0～27.9 kg/m2肥胖≥28 kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。

6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。

7．其他检查：若有，填写此处。

包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。

国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件3填表说明1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。

4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

8．转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。

签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。

9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。

国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表附件4填表说明1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。

3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。

若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。

签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。

8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

产前检查证明模板-范文模板及概述示例1:标题：产前检查证明模板引言：产前检查是孕妇在怀孕期间接受的一系列身体检查，旨在确保母婴的健康和安全。

为了便于医生记录和提供准确的产前检查结果，产前检查证明模板应运而生。

本文将介绍一份简洁而全面的产前检查证明模板，以方便医生和孕妇使用。

正文：1. 基本信息：- 孕妇姓名：- 孕妇年龄：- 配偶姓名：- 孕妇联系方式：- 孕周数：- 预产期：2. 既往病史：- 孕妇的既往病史及手术历史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

3. 家族病史：- 孕妇的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有遗传疾病或特殊病史。

4. 孕妇体格检查：- 血压测量：- 体重测量：- 尿液测试：- 孕妇腹部触诊：- 孕妇胎动观察：5. 超声检查：- 孕妇超声检查日期：- 孕妇超声检查结果：- 胎儿位置及发育情况：6. 实验室检查：- 血液常规检查：- 血型检查：- 乙肝抗原检查：- 艾滋病抗体检查：- 铅中毒检查：- 妊娠糖筛查：7. 其他检查：- 孕妇心电图：- 孕妇胸部X射线检查：- 孕妇肺功能测试（如有需要）：- 孕妇其他特殊检查情况：结论：以上列举的是产前检查证明常见的信息和检查项目，根据孕妇个人情况，还可以根据需要添加其他相关项目。

通过记录这些信息，医生可以更好地评估孕妇和胎儿的健康状况，并及时采取必要的治疗和干预措施。

产前检查证明模板的使用可以提高工作效率，并为医疗团队和孕妇提供特定的参考依据。

示例2:标题：产前检查证明模板引言：产前检查是一项重要的医疗服务，旨在确保孕妇和胎儿的健康。

为了方便医生和孕妇记录并提供有关孕期检查的证明，使用产前检查证明模板将是一个非常有用和有效的工具。

本文将介绍一个常用的产前检查证明模板，以供撰写和使用。

一、个人信息：在产前检查证明模板的顶部，应包括孕妇的个人信息。

包括以下内容：- 孕妇姓名- 年龄- 联系方式- 家庭住址- 配偶姓名（可选）二、医疗机构信息：接下来，列出提供产前检查的医疗机构的相关信息。

附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。

一、280天常规检查表0—5周初步验孕“老朋友”过期迟迟没来，就要怀疑自己是否怀孕了。

建议你不妨先去药店购买市售的早孕试纸自行测试一下，或直接去妇产科，请专科医师为你检查。

妊娠试验阳性，恭喜你；阴性也不要大意哦，如一周后仍未来潮，还要复查。

5—6周超声波检查•看胚胎数此时通过超声波检查，大致能看到胚囊在子宫内的位置，若未看到，则要怀疑是否有宫外孕的可能。

孕妈妈若无阴道出血的情况，仅需看看胚囊着床的位置。

若有阴道出血时，通常是“先兆性流产”，这段时间若有一些组织从阴道中掉出来，就要考虑是否真的已经流产。

另外，在孕期5—8周还可以看到胚胎数目，以确定准妈妈是否孕育了双胞胎！6—8周开始害喜•超声波检查看到胎儿心跳、卵黄囊。

在这个时期开始出现恶心、呕吐、胃口不佳等情形，要少量多餐，防止饥饿性酮症。

如果前面没有做过超声波，现在也可做超声波检查，可看到胚胎组织在胚囊内，若能看到胎儿的心跳，则代表胎儿目前处于正常状态下。

此外，还能看到供给胎儿12周以前营养所需的卵黄囊。

9—11周做绒毛膜采样若孕妇家族本身有遗传性疾病，可在这个时间段做“绒毛膜采样”。

此项检查具有侵入性，常会造成孕妇流产以及胎儿受伤，做之前要仔细听从医生的建议。

如无家族遗传性疾病，一般孕妇不需做此项检查。

12周第1次正式产检•领取“孕妇健康手册”大多数准妈妈在孕12周左右开始进行第1次产检。

由于此时已经进入相对稳定的阶段，一般医院会给妈妈们办理“孕妇健康手册”。

日后医师为每位准妈妈做各项产检时，也会依据手册内记载的检查项目分别进行并做记录。

做各项基本检查。

检查项目主要包括：1.进行问诊2.量体重和血压3.身体各个部位检查4.听宝宝心跳5.检查子宫大小6.抽血7.验尿8.“胎儿颈部透明带”的筛查13—16周第2次产检•唐氏症筛检从第二次产检开始，准妈妈每次必须做基本的例行检查，包括：称体重、量血压、问诊、查子宫大小及看宝宝的胎心音等。

如果准妈妈年龄在35周岁以上，建议在18周后可抽血做唐氏症筛检(16—18周最佳)。

附件2
第2～5次产前随访服务记录表
填表说明：
1．孕周：此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他辅助检查：若有，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。

13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。