血栓性微血管病的发病机制及诊治进展

血栓性微血管病肾损害1例临床误诊误治分析血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，tma）包括溶血性尿毒症综合（hemolytic uremic syndrome，hus）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombotytopenic purpura，ttp），是以微血管溶血性贫血、血小板减少性紫癜、多发性神经系统症状、肾损害及非感染性发热为特征的内科急症，临床因其症状多样，牵涉多学科，极易被误诊、漏诊[1]。

我们通过对1例血栓性微血管病合并肾损害患者的临床资料进行报告并复习相关资料加以探讨如下。

1临床资料病例：患者男，49岁。

以“发热伴头痛2周，皮疹3 d”为主诉来院。

患者2周前无明显诱因发热伴头痛，体温在378℃～38℃，午后明显，头迷耳鸣，偶有恶心呕吐。

无腹痛、腹泻、黑便。

自服去痛片、头孢胶囊不见好转。

3 d前，周身皮疹，为进一步诊治于2010年8月12日入院。

既往：糖尿病病史2年。

查体：t369℃，p104次/min，r18次/min，bp150/90 mm hg。

神清语利，巩膜黄染，胸骨无压痛，躯干及四肢可见针尖大小及条索样出血点。

浅表淋巴结不大。

心肺理诊正常。

腹软，肝脾未及，肾区叩痛阳性，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。

门诊以“发热待查“收入院。

入院后完善检查：血常规：wbc35×109/l，hb768 g/l plt5×109/l。

尿常规：pro2+，bld3+，尿糖2+。

免疫球蛋白igg1607 g/liga932 g/l，igm 063 g/l，c3 190 g/l，c4 028 g/l。

ena谱阴性。

esr0 mmh2o/h肝功： tp709 g/l，alb338 g/l，glb371 g/l，tb1l 361 μmol/l，1b1l263 μmol/l。

bun1941 mmol/lscr1279 μmol/l，ua427 μmol/l，tc328 mmol/l，tg236 mmol/l。

血栓性微血管病的诊疗进展血栓性微血管病以微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现。

临床分为两大类：溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜。

溶血性尿毒症综合征以儿童为主，肾功能损伤更为明显，血栓性血小板减少性紫癜主要发生于成人，神经系统症状突出。

多种病因可以导致血栓性微血管病的发生，如感染（大肠埃希杆菌O157:H7、人类免疫缺陷病毒多见）、药物、妊娠、自身免疫性疾病、H因子和ADAMTSl3缺乏、其他疾病（恶性高血压、肿瘤、造血干细胞移植术后等）。

虽然病理上血栓性微血管病的病变一致，但病因多种多样，其发病机制也不尽相同。

下面就近年来血栓性微血管病的诊治进展作一介绍。

一、血栓性微血管病临床特征血栓性微血管病主要为微血管病性溶血性贫血，血小板减少，肾脏及中枢神经系统损害。

末梢血涂片有破碎红细胞，血清乳酸脱氢酶水平升高。

90%以上的溶血性尿毒症综合征发生急性肾衰竭，常表现为持续少尿或无尿；而血栓性血小板减少性紫癜肾脏损伤较轻，80%——90%的血栓性血小板减少性紫癜仅表现为尿检异常和轻度肾功能不全。

典型溶血性尿毒症综合征出现神经症状相对较少，而血栓性血小板减少性紫癜多见。

约98%血栓性血小板减少性紫癜可出现发热，溶血性尿毒症综合征发热则少见。

溶血性尿毒症综合征分为典型和非典型两类，典型的溶血性尿毒症综合征主要与大肠埃希杆菌O157:H7感染有关，常见于婴儿和儿童。

非典型溶血性尿毒症综合征与调控肾脏内皮细胞的补体系统缺陷有关，即因子H、因子I和膜辅助因子缺乏或存在自身抗体。

血栓性微血管病的诊断主要依赖典型临床表现及实验室检查，检测ADAMTSl3活性有利于鉴别诊断。

血栓性微血管病的定义起始于1952年尸检后发现的广泛弥漫的微血管血栓。

内皮细胞受损以及血栓形成使微血管的剪切力异常增加，导致血小板积聚和红细胞破裂。

由于这种溶血过程是非免疫介导的，因此Coombs试验阴性。

血栓性疾病的病因与病理生理机制解析血栓性疾病是一类由异常血栓形成引起的疾病，包括心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓和肺栓塞等。

这些疾病对人类健康造成了极大的危害，因此对于其病因和病理生理机制的深入了解非常重要。

一、病因分析血栓性疾病的病因复杂多样，如下所述：1. 血液因素：血液在发生血栓时有两个主要因素，即血小板聚集和凝血因子活化。

血小板聚集是血栓形成的启动因素，而凝血因子活化则是进一步推动血栓形成的关键因素。

2. 血管因素：血管内皮损伤是一种血栓形成的常见诱因。

当血管内膜受损时，暴露的血管壁可以激活血小板和凝血因子，导致血栓形成。

3. 血液流动异常：血栓形成也与血液流动异常有关。

例如，血液淤积、血液黏稠度增高等情况都会增加血栓形成的风险。

4. 遗传因素：遗传因素在血栓性疾病中扮演着重要角色。

一些人存在血液凝块形成和降解相关基因的突变，使得他们更容易发生血栓性疾病。

二、病理生理机制解析血栓性疾病形成的病理生理机制主要包括血小板聚集、凝血因子活化和纤溶酶系统异常等，如下所述：1. 血小板聚集：在血管损伤或异常条件下，血小板会激活并聚集在受损区域，形成血小板栓子。

血小板聚集的过程涉及多种炎症介质、细胞表面受体和细胞内活化途径。

2. 凝血因子活化：凝血因子是血栓形成的另一重要环节。

损伤血管壁后，血管内皮细胞释放组织因子，它与凝血因子VIIa结合后启动凝血级联反应。

凝血因子级联反应经过一系列酶促反应，最终形成纤维蛋白，使血栓形成稳定。

3. 纤溶酶系统异常：纤溶酶系统是血栓形成和溶解的动态平衡调节机制。

当纤溶酶系统活性下降时，纤维蛋白的降解受阻，血栓形成得以加强。

三、预防与治疗策略针对血栓性疾病的病因和病理生理机制，我们可以采取以下预防与治疗策略：1. 药物治疗：抗血小板药物（如阿司匹林）和抗凝药物（如华法林）可以抑制血小板聚集和凝血因子活化，从而预防血栓形成。

2. 血管保护：维持血管的正常功能对预防血栓性疾病非常重要。

TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。

血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。

临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。

TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。

下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。

血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。

细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。

细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。

由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。

由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。

侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。

在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。

TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。

血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。

临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。

TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。

下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。

血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。

细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。

细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。

由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。

由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。

侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。

在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。

i s i n v o l v e d i n t h e p r o p o f o l -m e d i a t e d c a r d i o p r o t e c t i o n a -g a i n s t i s c h e m i a /r e p e r f u s i o n i n j u r y [J ].C l i n I n t e r v A g i n g,2021,16:621-632.[24]J I N G H ,WA N G C ,Z HA O L ,e t a l .P r o po f o l p r o t e c t s c a r d i o m y o c y t e s f r o m h y p o x i a /r e o x y g e n a t i o n i n j u r y vi a r e g u l a t i n g MAL A T 1/m i R -206/A T G 3a x i s [J ].J B i o c h e m M o l T o x i c o l ,2021,35(10):e 22880.(收稿日期:2022-09-14 修回日期:2023-03-24)ә通信作者,E -m a i l :c h e n s h u @h o s p i t a l .c qm u .e d u .c n ㊂ 网络首发 h t t ps ://k n s .c n k i .n e t /k c m s /d e t a i l /50.1167.R.20230331.1515.004.h t m l (2023-03-31)㊃综 述㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2023.12.025血管性血友病的分子机制及诊治研究进展罗婧媛综述,陈 姝ә审校重庆医科大学附属第二医院血液内科,重庆400010摘 要:血管性血友病(VWD )是最常见的常染色体遗传性出血性疾病,由血管性血友病因子(VW F )定量或定性缺陷引起㊂VWD 具有遗传异质性,分子致病机制和临床表型复杂,其诊断和治疗面临挑战㊂近年来,对VWD 患者VW F 基因突变的识别提高了对VW F 蛋白结构和功能的理解,增强了对VWD 发病机制的认识㊂新型检查方法和新型药物的问世给VWD 的诊治带来了突破㊂该文旨在对VWD 的分子遗传学和诊治研究现状及进展进行综述㊂关键词:血管性血友病; 分子机制; 诊断; 治疗中图法分类号:R 554.1文献标志码:A文章编号:1672-9455(2023)12-1783-07R e s e a r c h a d v a n c e s i n m o l e c u l a r m e c h a n i s m ,d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e L U O J i n g yu a n ,C H E N S h u әD e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y ,S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y ,C h o n g q i n g 400010,C h i n a A b s t r a c t :v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e (VWD )i s t h e m o s t c o mm o n a u t o s o m a l i n h e r i t e d b l e e d i n g di s e a s e c a u s e d b y q u a n t i t a t i v e o r q u a l i t a t i v e d e f i c i e n c y o f v o n W i l l e b r a n d f a c t o r (VW F ).VWD p o s s e s s e s g e n e t i c a l l y he t e r o -g e n e o u s ,w i t h c o m p l e x m o l e c u l a r p a t h o g e n i c m e c h a n i s m s a n d c l i n i c a l p h e n o t y p e s ,a n d i t s d i a gn o s i s a n d t r e a t -m e n t f a c e c h a l l e n ge s .I n r e c e n t y e a r s ,t h e i d e n t if i c a t i o n o f m u t a t i o n s i n VW Fg e n e i n th e p a ti e n t s w i t h VWD i m p r o v e s t h e u n d e r s t a n d i n g o f t h e s t r u c t u r e a n d f u n c t i o n o f VW F p r o t e i n a n d e n h a n c e s t h e c o gn i t i o n o n t h e m o l e c u l a r p a t h o g e n e s i s o f VWD.T h e e m e r g e n c e o f n e w t y p e e x a m i n a t i o n m e t h o d s a n d n e w d r u g s h a s b r o u gh t a b r e a k t h r o u g h i n t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f VWD.T h i s p a p e r a i m s t o r e v i e w t h e c u r r e n t s t a t u s a n d p r o -g r e s s o f r e s e a r c h o n t h e m o l e c u l a r g e n e t i c s a n d d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f VWD.K e y wo r d s :v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e ; m o l e c u l a r p a t h o g e n e s i s ; d i a g n o s i s ; t r e a t m e n t 血管性血友病(VWD )是人类最常见的常染色体遗传性出血性疾病,由血管性血友病因子(VW F )基因突变导致VW F 量(1型和3型VWD )或质(2型VWD )的缺陷引起,以皮肤黏膜出血和创伤或侵入性手术后的过度出血为主要临床表现,严重者可发生胃肠道或关节肌肉出血㊂VWD 复杂的分子病理机制使其诊断和治疗一直是临床上的难题㊂近年来的研究增强了对VWD 发病机制的理解,同时开发出了新的诊断方法和治疗手段㊂本文对VWD 的分子基础㊁诊断分型和治疗的研究现状及进展综述如下㊂1 VW F 的生物学特点1.1 VW F 的生物合成和分子结构 VW F 是由血管内皮细胞和骨髓巨核细胞合成的一种多聚体糖蛋白,对血小板黏附于暴露的内皮下胶原㊁血小板聚集和凝血因子Ⅷ(F Ⅷ)的稳定至关重要,在生理性止血和血栓形成过程中起着重要作用[1]㊂VW F 基因位于12号染色体,由52个外显子和51个内含子组成,编码含2813个氨基酸残基(a a )的前体蛋白,包括22个a a 的信号肽(S P ),741个a a 的前肽(VW F p p )和2050个a a 的成熟亚单位,结构域组成为D 1-D 2-D '-D 3-A 1-A 2-A 3-D 4-C 1-C 2-C 3-C 4-C 5-C 6-C K [2],功能结构域包括血小板糖蛋白Ⅰb (G P Ⅰb )结合位点(A 1结构域)㊁蛋白裂解位点(A 2结构域)㊁胶原结合位点(A 1和A 3结构域)㊁F Ⅷ结合位点(D '和D 3结构域)及血小板糖蛋白Ⅱb Ⅲa (G P Ⅱb /Ⅲa )结合位点(C 4结构域),见图1㊂ VW F 前体蛋白在核糖体中翻译完成,去除信号㊃3871㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n ,J u n e 2023,V o l .20,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.肽后转运至内质网,C K 结构域之间通过二硫键(S -S )连接形成VW F 二聚体,后者转运至高尔基体,D 3结构域之间通过S -S 连接形成VW F 多聚体㊂VW F p p和D '结构域使二聚体正确对齐,同时VW F p p 通过其C G L C 序列的蛋白二硫化物异构酶活性催化D 3结构域之间的S -S 形成[3],这对于多聚化至关重要㊂多聚体生成后,VW F p p 被fu r i n 蛋白酶裂解,但仍与D 'D 3结构域保持高亲和力的非共价结合[4]㊂1.2 VW F 的储存㊁分泌和代谢 新生的VW F 多聚体先被运输至内皮细胞的W e i b e l -P a l a d e 小体(W P B s )和巨核细胞/血小板的α-颗粒中储存,后续通过基础型㊁调节型和组成型3种分泌方式释放入血[5-6]㊂多聚化程度越高的VW F 具有越强的促血小板黏附和促血栓形成能力,金属蛋白酶A D AMT S L 3通过裂解高分子量的VW F 多聚物(VW F -HMWM s)重塑了VW F 多聚体的大小分布,从而防止VW F -HMWM s 诱导的血小板过度聚集和血栓形成[7]㊂VW F 主要被巨噬细胞内吞清除,半衰期为8~12h ,健康人血浆VW F 水平在50~200I U /d L 波动[8]㊂VW F p p 与成熟VW F 等比例地分泌入血,但其清除独立于VW F ,半衰期为2~3h ,水平约为100I U/d L [4]㊂VW F p p 与VW F 在体内等比例分泌而代谢途径不同,因此VW F p p /VW F 抗原(VW F :A g)可以反映体内VW F 的清除情况,健康人VW F p p/VW F :A g <3.0[9],VW F p p /VW F :A g 增加提示VW F 清除增强㊂注:E x o n 为外显子㊂图1 VW F 前体蛋白的结构和功能以及编码基因2 VWD 的分型及分子机制VWD 可分为3种类型:1型为VW F 量的部分缺失,2型为VW F 质的缺陷伴或不伴量的缺乏,3型为VW F 量的完全缺失㊂2.1 1型VWD 1型VWD 为常染色体显性遗传,以VW F 数量轻度或中度减少,但VW F 功能及多聚体分布基本正常为特征,发病率最高,约占所有患者的75%㊂人类基因突变数据库(H G M D )中记录了超过250种不同的1型VW D 基因突变,大多数发生在28号外显子,约80%为错义突变,其余为小缺失/插入㊁剪切突变㊁无义突变㊁启动子突变㊁基因转换等,所占比例均<10%㊂分子致病机制包括以下3种:(1)VW F 合成减少㊂低VW F 产量一般与杂合性无效等位基因相关㊂无义突变㊁剪切突变㊁缺失和插入等均可产生无效等位基因,不能合成有功能的蛋白质[10],VW F 生成仅来自非突变的等位基因,导致VW F 产量下降50%,如p .A r g 1659X 和p .A r g1853X ;启动子突变破坏转录因子结合,VW F 基因转录衰减,蛋白生成减少㊂(2)VW F 分泌受损㊂部分突变改变VW F 前体蛋白结构,内质网质量控制系统阻止缺陷蛋白向高尔基体转运,VW F 滞留在内质网中或在细胞内被降解[10]㊂所有破坏链内S -S的特异性半胱氨酸突变都可能改变VW F 构象而导致这种细胞内滞留[11],如p .C y s 1060T y r ㊁p .C ys 1130P h e ㊁p .C y s 1149A r g ㊁p .T y r 1584C y s ㊁p .C ys 2257S e r 和p .C y s 2671T y r ㊂p .T y r 1584C y s 是最常见的1型VWD 突变,位于A 2结构域,可在约15%的VWD 患者中检测到杂合子,此类患者平均VW F :A g 为40I U /d L ,血型多为O 型㊂p .T y r 1584C ys 不仅导致V W F 内质网滞留,还会使V W F 对A D A M T S 13的敏感性增加[12]㊂部分突变干扰W P B s 形成而使V W F 基础型和调节型分泌减少[13-14],如p .C y s 2190T yr 和p .A l a 1716P r o ㊂(3)V W F 清除增强㊂在>40%的1型V W D 患者中观察到病理学增加的VW F 清除率,将这种VW F 清除增强所导致的1型VW D 称为1C 型㊂此类突变主要位于D 3结构域,如p .A r g 1205H i s /C y s /S e r ,p .C ys 1130P h e /G l y /A r g ,p .T r p 1144G l y 和p .C y s 1149A r g,这提示D 3结构域可能包含VW F 存活和清除的调控或识别位点㊂此外,位于D 4结构域的p .S e r 2179P h e 和位于C 6结构域的p .C y s 2671T yr 也与VW F 清除增加有关[10]㊂VW D V i c e n z a (p .A r g1205H i s 杂合突变)是1C 型VW D 的经典类型,VW F :A g 通常为10~15I U /d L ,VW F p p/VW F :A g 显著升高(通常>10)并伴有VW F -HMWM s 的轻微增加㊂研究表明p .A r g1205H i s 通过增强VW F 与肝脾巨噬细胞受体的结合提高清除率,因此有专家推荐将VWD V i c e n z a 归类为2型VWD (而不是1型),以强调与清除受体更强的相互作用是一种新的VW F 功能缺陷[15]㊂2.2 2型VWD 2型VWD 以VW F 功能异常为特㊃4871㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n ,J u n e 2023,V o l .20,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.征,占所有VWD患者的20%~30%,基于VW F与血小板G PⅠb的结合异常进一步分为2A㊁2B和2M 型,与FⅧ的结合缺陷分为2N型㊂大多数2型VWD 为显性遗传,但2N型和部分2A型为隐性遗传㊂2.2.12A型VWD VW F依赖的血小板黏附功能主要由VW F-HMWM s介导㊂2A型VWD的发病机制为VW F-HMWM s分泌减少或裂解增加,选择性缺乏VW F-HMWM s导致的VW F-血小板结合活性下降㊂突变类型有错义㊁插入㊁缺失㊁移码突变,大多数为错义突变且位于A2结构域,集中在A D A M T S13酶解位点T y r1605-M e t1606周围㊁G l u1504-L y s1672范围内,导致2种不同的致病机制:(1)改变A2区构象使A D AMT S13切割位点(T y r1605-M e t1606)易于暴露,VW F对A D AMT S13的敏感性增加,VW F-HM-WM s裂解增强[12],如p.G l y1505G l u㊁p.M e t1528V a l㊁p.A r g1597T r p,p.V a l1607A s p㊁p.G l y1609A r g㊁p.G l y1629G l u㊁p.G l y1631A s p和p.G l u1638L y s;(2)损害VW F在细胞内的合成和加工,蛋白缺陷而滞留于细胞内,VW F多聚体特别是VW F-HMWM s分泌减少[16],如p.G l y1505A r g㊁p.S e r1506L e u㊁p.L e u1540P r o㊁p.V a l1607A s p㊂值得注意的是,p.G l y1505G l u与p.G l y1505A r g发生在同一个密码子上,这说明A2结构域中氨基酸替换的位置与2A型VWD的分子致病机制没有关联㊂此外,C K结构域的突变可影响VW F 二聚体化,如p.C y s2771A r g和p.C y s2773A r g;D3结构域的突变可影响VW F多聚体化,如p.C y s1099T y r㊁p.C y s1143T y r和p.C y s1173A r g:上述突变均为半胱氨酸残基被替换,导致二聚化或多聚化过程中所必需的分子间S-S生成障碍,VW F-HMWM s合成和分泌减少[17]㊂A1结构域的突变也可使VW F多聚化受损,但机制尚不明确,同时常伴有VW F与血小板G PⅠb 结合亲和力的增强或降低,如p.C y s1272A r g/G l y㊁p.V a l1314P h e㊁p.A r g1315C y s和p.C y s1458T y r㊂A2㊁C K㊁D3和A1结构域的突变均为显性突变㊂D2结构域的突变为隐性突变,破坏VW F p p构象而干扰VW F多聚体形成,如错义突变p.A s n528S e r㊁p.G l y550A r g和p.C y s623T r p,插入突变p.P h e404_ T h r405i n s A s n P r o和p.A s n624_A l a625i n s G l y,以及缺失突变p.C y s709L e u f s T e r711㊂造成VW F生物合成缺陷㊁细胞内滞留,多聚体不能正常分泌的2A型突变为G r o u pⅠ突变;提高VW F-HMWM s对A D-AMT S13的敏感性,使其裂解增加的突变为G r o u p Ⅱ突变㊂G r o u pⅠ突变会导致比G r o u pⅡ突变更加严重的出血表现,但G r o u pⅠ突变的VWD患者对去氨加压素(D D A V P)治疗的反应更好[12,18]㊂2.2.2 2B型VWD 2B型VWD的发病机制为VW F-HMWM s与血小板G PⅠb的亲和力增强,在体内自发性形成VW F-血小板复合物后被清除,因此2B型患者还常有不同程度的间歇性血小板减少,可因应激而加重,特别是妊娠期间经常发生严重的血小板减少,婴儿往往有新生儿血小板减少症[19]㊂VW F 与血小板G PⅠb的结合位点位于A1结构域㊂2B型突变为A1内的功能获得性突变,稳定A1的结合构象使VW F与G PⅠb的结合能力增强㊂2B型突变大部分为错义突变,主要在C y s1272-C y s1458二硫环中,A r g1306㊁A r g1308㊁A r g1341为突变热点[20], p.A r g1306T r p㊁p.A r g1308C y s㊁p.A r g1341G l n和p.V a l1316M e t4种突变约占2B型突变的90%,其中p.V a l1316M e t会导致更为严重的血小板减少和出血症状,增加孕期流产风险[14,21]㊂p.A r g1308L e u和p.P r o1266G l n/L e u为经典的非典型2B型突变,不影响多聚体分布,也不会使血小板减少[20,22]㊂S A C C O 等[23]报告了第1例携带D'和D4结构域突变的2B型VW D,并发现p.A r g924G l n/p.A l a2178S e r双杂合突变引起VW F分子的构象转变而导致2B型VW D表型㊂2.2.3 2M型VWD 2M型VWD的发病机制为VW F-HMWM s与血小板G PⅠb或胶原的亲和力减弱,其多聚体分布基本正常㊂2M型突变为A1区域内的功能缺失性突变,损害VW F与G PⅠb的相互作用使VW F 与G PⅠb的结合能力减弱㊂绝大多数为错义突变,如p.S e r1285P h e㊁p.G l y1324S e r/A l a㊁p.G l u1359L y s㊁p.P h e1369I l e和p.I l e1425P h e,其余部分为小的框内缺失,如p.L y s1408d e l L y s㊂部分位于A3结构域的错义突变直接降低VW F与胶原结合的亲和力也导致2M型V W D[24],如p.S e r1731T h r㊁p.L e u1733P r o㊁p.S e r1738A l a㊁p.T r p1745C y s㊁p.S e r1783A l a㊁p.H i s1786A s p㊂2M型V W D一般对D D A V P治疗反应不佳,但A3结构域突变的患者对D D A V P反应良好[18,25]㊂2.2.4 2N型VWD 2N型VWD较为少见,由VW F结合FⅧ的能力缺陷引起,为常染色体隐性遗传,基因型可以是单一2N突变的纯合子㊁2种不同2N突变的复合杂合子或一种2N突变和一种VW F 无效突变的复合杂合子(同时伴有血浆VW F:A g水平降低)㊂突变主要位于VW F-FⅧ结合位点D'和部分D3结构域(S e r764-A r g l035)内,一些结合区域附近的突变也可以阻碍VW F-FⅧ结合[20],如p.G l n1053H i s㊁p.C y s1060A r g㊂此外,实现VW F-F Ⅷ结合需要VW F p p从VW F成熟亚单位中裂解, f u r i n酶作用位点在A r g763-S e r764,同时A r g760和L y s762确保f u r i n酶对底物的恰当识别,因此p.A r g760C y s㊁p.A r g763G l y等突变通过影响f u r i n酶切而抑制VW F-FⅧ结合,导致2N型VWD[20,26]㊂超过90%的2N型突变为错义突变,其中p.A r g816T r p 和p.A r g854G l n最常见㊂FⅧ活性(FⅧ:C)水平与特定的突变相关,例如,p.A r g816T r p突变导致FⅧ:C 严重下降(<10I U/d L),而p.A r g854G l n突变则导致FⅧ:C水平约为25I U/d L[20]㊂大多数2N型V W D患者V W F多聚体分布正常,但部分突变会促使超大型多聚体㊃5871㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n,J u n e2023,V o l.20,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.生成[26],如p.A r g760C y s㊁p.A r g763G l y㊁p.T y r795C y s㊁p.G l n1053H i s;部分突变会导致VW F-HMWM s减少[26],如p.C y s788T y r㊁p.C y s804P h e㊁p.C y s1060A r g㊁p.A s p879A s n㊂2.33型VWD 3型VWD以VW F完全缺乏为特征,发病率最低,在所有VWD患者中所占比例< 1%,经典遗传模式为常染色体隐性遗传,由纯合或复合杂合突变导致VW F合成或分泌重度缺陷引起㊂然而据报道,40%~50%的3型VWD患者表现出共显性遗传,其家族中的杂合子携带者符合1型VWD的诊断标准㊂H GM D数据库中记录了超过320种不同的3型VWD基因突变,无义突变最常见,错义突变次之,其余包括各种剪切突变㊁缺失/插入㊁基因转换等,分子致病机制为VW F合成或分泌减少㊂(1)VW F 合成减少㊂除错义突变外的绝大多数突变(约80%)均产生无效等位基因,且广泛分布于各结构域;而错义突变在D1~D2和C K结构域显示出聚集性,破坏V W F p p构象使V W F多聚化受损或破坏V W F的二聚体化[12],如p.G l y39A r g㊁p.A s p141T y r/A s n㊁p.L y s157G l u㊁p.C y s275S e r㊁p.C y s2574T r p㊁p.C y s2806A r g㊂(2)V W F分泌减少㊂部分位于D1~D2结构域的突变阻止V W F从内质网向高尔基体转运的同时抑制W P B s生成,导致V W F内质网滞留㊁储存和分泌障碍[27],如p.G l y55G l u㊁p.V a l86G l u㊁p.T r p191A r g和p.C y s608T r p㊂3 VWD的临床诊断VWD的诊断很复杂,需要出血个人史㊁出血或VWD的家族史及确认性实验室检测㊂对于疑似VWD的患者,首先推荐使用国际血栓与止血协会(I S T H)开发的出血评分工具(I S T H-B A T)进行评估,分数异常(男性ȡ4分,女性ȡ6分,儿童ȡ3分)则需完善VWD相关实验室检测㊂对于转诊到血液内科和(或)一级亲属确诊为VWD的男性和儿童,即使出血评分正常,也应进行进一步的实验室检查㊂VWD的诊断试验包括筛查㊁确诊以及分型试验三大部分㊂筛查试验包括血小板计数(P L T)㊁活化部分凝血活酶时间(A P T T)㊁凝血酶原时间(P T)及血浆纤维蛋白原(F g)测定;确诊试验包括VW F:A g㊁VW F-血小板结合活性(VW F:R c o,VW F:G PⅠb M,VW F: G PⅠb R)和FⅧ:C测定;分型试验包括VW F多聚体分析㊁瑞斯托霉素诱导的血小板聚集(R I P A)试验㊁VW F-胶原结合活性(VW F:C B)㊁VW F-FⅧ结合活性(VW F:FⅧB)㊁VW F p p测定㊁D D A V P试验及VW F 基因测序等㊂VW F瑞斯托霉素辅因子测定(VW F:R c o)是历年来检测VW F活性的 金标准 ,且根据VW F:R C o/ VW F:A g可以确定VW F-血小板结合活性缺陷是由于VW F的质量异常还是数量异常㊂然而,VW F:R c o 具有显著的局限性㊂一方面,VW F:R c o变异系数高,易出现误诊或漏诊;另一方面,VW F:R c o检测下限为10~20I U/d L,这使得在低VW F:A g患者中准确识别2型VWD存在困难[28]㊂此外,VW F:R c o使用瑞斯托霉素在体外桥接VW F与G PⅠb,所以有可能因为VW F结合瑞斯托霉素的能力缺陷而出现错误结果[28],VW F:R c o明显下降,但实际体内血小板依赖的VW F活性正常㊂近年来开发出了新的检测方法:功能获得性突变的G PⅠb结合分析(VW F: G PⅠb M)和瑞斯托霉素诱导的G PⅠb结合分析(VW F:G PⅠb R)㊂VW F:G PⅠb M使用功能增益性突变的G PⅠb,使其在体外不需要瑞斯托霉素也可自发地结合VW F[29]㊂VW F:G PⅠb M同时还具有高精确度及低变异系数的优势[29],是指南推荐的血小板依赖的VW F活性检测方法[30]㊂VW F:G PⅠb R使用重组G PⅠb片段而非血小板,受影响因素较少,检测下限更低,但仍需使用瑞斯托霉素㊂1型VWD患者血浆VW F水平在3~50I U/d L,临床表现为轻至中度的皮肤黏膜出血㊂对VW F:A g 为30~50I U/d L伴异常出血的患者及无论出血情况如何,VW F:A g<30I U/d L的患者,均应考虑1型VWD的诊断,当VW F-血小板结合活性(如VW F: R c o,VW F:G PⅠb M,VW F:G PⅠb R)与VW F:A g的比值>0.7时,可诊断为1型VWD[30-31]㊂1C型VWD的特点是VW F半衰期明显缩短至1~3h(正常8~12h),VW F p p/VW F:A g增加至>3.0(正常< 3.0)㊂D D A V P可使储存在血管内皮细胞W P B s中的VW F释放,但对于1C型VWD患者,释放的VW F 会很快被清除,D D A V P输注后4h血浆VW F水平比1h(峰值)降低超过30%[32]㊂I S T H优先推荐将D D A V P试验作为1C型VWD的诊断依据[30]㊂2型VWD的出血严重程度介于1型和3型之间,常表现为瘀斑㊁鼻出血㊁牙龈出血㊁小伤口持续出血㊁月经过多及术后出血,其中2A型胃肠道出血多见㊂2N型主要是外伤后或与手术有关的出血,自发性出血通常不严重,女性月经过多和产后出血常见㊂当VW F-血小板结合活性(如VW F:R c o,VW F: G PⅠb M,VW F:G PⅠb R)与VW F:A g的比值<0.7时,应考虑2A㊁2B或2M型VWD,其中2M型多聚体分布正常,2A和2B型同时伴有VW F-HMWM s缺失㊂R I P A用于进一步区分2B型与2A型㊂2B型患者瑞斯托霉素诱导的血小板聚集率增强,低水平的瑞斯托霉素(ɤ0.7m g/m L)即可诱导血小板的聚集[33-34],但该试验灵敏度较低㊂2N型VWD患者血浆VW F:A g正常或轻度减少,未结合的FⅧ加速清除导致FⅧ:C减少至5~40I U/d L,少数患者表现出更明显的下降(1~5I U/d L),但迄今从未低于1I U/ d L,其诊断标志是VW F:A g和FⅧ:C水平明显不一致,FⅧ:C/VW F:A g明显降低㊂2N型VWD需要与轻型/中间型血友病A及其女性携带者鉴别,通过VW F:FⅧB或基因检测来区分㊂㊃6871㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n,J u n e2023,V o l.20,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.3型VWD患者血浆VW F水平通常<3I U/d L,伴FⅧ:C<10I U/d L,临床表现为严重的皮肤黏膜出血和关节肌肉出血㊂4 VWD的治疗4.1非替代治疗4.1.1 D D A V P D D A V P可刺激血管内皮细胞分泌储存在W P B s中的VW F,是VWD的有效治疗方法㊂然而,VW F清除增强的患者在接受D D A V P治疗后血浆VW F水平会迅速降至低水平,D D A V P疗效不佳,特别是在严重出血时㊂为了充分确定D D A V P治疗后个体VW F的药代动力学反应,建议进行D D A V P试验,即分别检测VW F基线值以及给予D D A V P后1h㊁4h的VW F水平,若VW F增加3倍及以上并可维持则表示对D D A V P反应良好㊂爱尔兰的一项队列研究表明,大多数VW F水平在30~50 I U/d L的患者在接受D D A V P治疗后有很好的持续性VW F反应,这些患者在诊断时不需要进行正式的D D A V P试验,而是在首次临床应用D D A V P治疗后可以简单地确认VW F反应[29,35]㊂D D A V P可以皮下注射(0.3μg/k g)㊁静脉注射(0.3μg/k g,溶解于100 m L正常生理盐水中,20m i n内输完)或以鼻腔喷雾的形式给药(成年患者300μg,儿童150μg)㊂不良反应包括面部潮红㊁头痛和低血压,还可引起液体潴留㊁继发性低钠血症和癫痫发作,建议患者在每次给药后24h内限制总液体摄入量,高危患者需要监测血钠浓度[28]㊂2岁以下的儿童以及患有心血管疾病的成人患者通常避免使用D D A V P㊂2B型VWD患者禁止使用D D A V P,因为释放的VW F可引起明显的血小板减少而加重出血㊂4.1.2抗纤维蛋白溶解药物 氨甲环酸(T A) T A通过与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合来抑制纤维蛋白溶解,已被广泛用于治疗VWD,可用于治疗所有类型患者的黏膜出血及大量的月经出血㊂越来越多的证据强调,即使在高危人群中(如创伤㊁产后出血㊁重大骨科手术),T A的使用似乎与显著的血栓风险无关[29]㊂T A可以口服(15~25m g/k g,每天3次)㊁静脉注射(15m g/k g,每天3次)或作为漱口水使用㊂不良反应包括恶心㊁呕吐和腹痛㊂此外,上尿路有明显血尿的患者一般避免使用T A,因为其可能会导致输尿管血栓性绞痛和梗阻[36]㊂4.1.3性激素对于经期大量出血的无生育需求的女性VWD患者,采用雌激素/孕激素联合避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释节育系统能有效地减少经期失血量[37]㊂4.2替代治疗4.2.1血浆源性的VW F浓缩物(p d-VW F)p d-VW F在治疗VWD的出血方面既安全又有效,对于有D D A V P禁忌证的患者,或给予D D A V P后VW F 反应不足以应对特定出血事件或手术挑战的患者,p d-VW F是治疗首选㊂治疗剂量取决于患者的内源性VW F水平和出血的严重程度,剂量标定以制剂的VW F活性为准,由于半衰期约为12h,通常需要重复给药㊂大多数p d-VW F同时含有FⅧ,加之患者体内的内源性FⅧ被输注的VW F稳定,因此反复使用p d-VW F可导致血浆FⅧ:C明显升高㊂FⅧ:C升高已被证明是普通人群中静脉血栓栓塞的一种剂量依赖性危险因素,一些VWD患者在使用p d-VW F后的确出现了血栓并发症,但目前FⅧ:C的升高在p d-VW F 治疗后VWD患者血栓形成病因中的重要性尚不清楚[29,36]㊂VW F大量缺失的患者在重复给予p d-VW F 后抑制物形成风险较大,有5%~10%的3型VWD 患者接受p d-VW F治疗后出现了抗VW F中和抗体[38]㊂4.2.2重组人VW F浓缩物(r VW F)第一种r VW F已经在许多国家开发并获批用于治疗成人VWD,其在生产过程中不暴露于A D AMT S13,因此富含VW F-HMWM s,对VWD患者的出血疗效较好㊂此外,r VW F的耐受性强,尽管富含VW F-HM-WM s,但无发生血栓或微血管病变并发症的证据,这可能与体内A D AMT S13介导的蛋白分解在r VW F 输液后迅速发生相关[39-40]㊂最重要的是,r VW F不会导致抑制物形成㊂需注意的是r VW F不含FⅧ,故对伴有FⅧ:C降低的VWD出血患者,在首次用药时需同时补充重组FⅧ(r FⅧ),以确保立即达到止血FⅧ水平㊂不联合应用r FⅧ的情况下,单独输注r VW F 仍可使血浆FⅧ:C正常化,这是由于r VW F稳定了内源性分泌的FⅧ㊂例如,在单独给药r VW F6h后3型VWD患者的FⅧ:C上升至>40I U/d L,48h后血浆FⅧ:C仍可维持在>70I U/d L[41]㊂与p d-VW F相比,r VW F似乎能更有效地稳定内源性FⅧ,这可能与其更长的半衰期(约25.5h)或更高的VW F-HM-WM s水平有关㊂4.2.3血小板源性的VW F正常富血小板血浆中, VW F总量的15%~20%储存在血小板α颗粒中,在血管损伤部位血小板激活后,以高水平局部分泌,发挥重要的止血作用㊂有研究表明,血小板源性的VW F不仅富含HMWM s,而且对A D AMT S13蛋白裂解具有部分抗性[29]㊂未来需要进一步的研究来充分确定血小板源性的VW F的生物学重要性,特别是其在与VWD相关的可变出血表型中的作用㊂5结语近年来对VWD分子致病机制的认识取得了重大进展,这些新颖的见解改进了VWD的诊断和治疗策略㊂新的血小板依赖性VW F活性测定㊁D D A V P 试验㊁VW F基因测序等手段提高了VWD诊断的准确性,但国内只有极少数医院常规开展;r VW F的面世给VWD的治疗带来了突破,但暂未能被大范围使用㊂因此,VWD的分型诊断和治疗仍面临困难与挑㊃7871㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n,J u n e2023,V o l.20,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.战,需要更多的工作来简化诊断,优化治疗㊂参考文献[1]L E N T I N G P J,C A S A R I C,C H R I S T O P H E O D,e t a l.V o n W i l l e b r a n d f a c t o r:t h e o l d,t h e n e w a n d t h e u n k n o w n [J].J T h r o m b H a e m o s t,2012,10(12):2428-2437. [2]Z HO U Y F,E N G E T,Z HU J,e t a l.S e q u e n c e a n d s t r u c-t u r e r e l a t i o n s h i p s w i t h i n v o n W i l l e b r a n d f a c t o r[J].B l o o d, 2012,120(2):449-458.[3]L E N T I N G P J,C H R I S T O P H E O D,D E N I S C V.v o n W i l l-e b r a n df a c t o r b i o s y n t h e s i s,s e c r e t i o n,a n d c l e a r a n c e:c o n-n e c t i ng th e f a r e n d s[J].B l o o d,2015,125(13):2019-2028.[4]R AW L E Y O,L I L L I C R A P D.F u n c t i o n a l r o l e s o f t h e v o nW i l l e b r a n d f a c t o r p r o p e p t i d e[J].H a m o s t a s e o l o g i e,2021, 41(1):63-68.[5]C HO I S J,L I L L I C R A P D.A s t i c k y p r o p o s i t i o n:t h e e n d o-t h e l i a l g l y c o c a l y x a n d v o n W i l l e b r a n d f a c t o r[J].J T h r o m bH a e m o s t,2020,18(4):781-785.[6]N I G H T I N G A L E T,C U T L E R D.T h e s e c r e t i o n o f v o nW i l l e b r a n d f a c t o r f r o m e n d o t h e l i a l c e l l s;a n i n c r e a s i n g l yc o m p l i c a t ed s t o r y[J].J T h r o m b H ae m o s t,2013,11S u p p l1(S u p p l1):192-201.[7]S O U T H K,L A N E D A.A D AM T S-13a n d v o n W i l l e-b r a n d f ac t o r:ad y n a m i c d u o[J].J T h r o m b H ae m o s t,2018,16(1):6-18.[8]WA R D S E,O'S U L L I V A N J M,O'D O N N E L L J S.T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n A B O b l o o d g r o u p,v o n W i l l e b r a n d f a c t o r,a n d p r i m a r y h e m o s t a s i s[J].B l o o d,2020,136(25): 2864-2874.[9]S HA R MA R,HA B E R I C H T E R S L.N e w a d v a n c e s i n t h ed i a g n o s i s o f v o n W i l le b r a n d d i s e a s e[J].H e m a t o l o g y A m S o c H e m a t o l E d u c P r o g r a m,2019,2019(1):596-600.[10]Y A D E G A R I H,O L D E N B U R G J.T h e c u r r e n t u n d e r s t a n d i n go f m o l e c u l a r p a t h o g e n e s i s o f q u a n t i t a t i v e v o n W i l l e b r a n dd i se a s e,t y p e s1a n d3[J].H a m o s t a s e o l o g i e,2020,40(1): 105-118.[11]WA N G J W,G R O E N E V E L D D J,C O S E MA N S G,e t a l.B i o g e n e s i s o f W e i b e l-P a l a d e b o d i e s i n v o n W i l l e b r a n d'sd i se a s e v a r i a n t s w i t h i m p a i r e d v o n W i l l e b r a n df a c t o r i n-t r a c h a i n o r i n t e r c h a i n d i s u l f i d e b o n d f o r m a t i o n[J].H a e m a t o l o g i c a,2012,97(6):859-866.[12]Z O L K O V A J,S O K O L J,S I MU R D A T,e t a l.G e n e t i cb ac k g r o u nd o f v o n W i l le b r a n d d i s e a s e:h i s t o r y,c u r r e n ts t a t e,a n d f u t u r e p e r s p e c t i v e s[J].S e m i n T h r o m b H e m-o s t,2020,46(4):484-500.[13]S C H I L L E MA N S M,K A R AM P I N I E,V A N D E N E S-HO F B L,e t a l.W e i b e l-p a l a d e b o d y l o c a l i z e d s y n t a x i n-3m o d u l a t e s v o n W i l l e b r a n d f a c t o r s e c r e t i o n f r o m e n d o t h e-l i a l c e l l s[J].A r t e r i o s c l e r T h r o m b V a s c B i o l,2018,38(7):1549-1561.[14]D E J O N G A,E I K E N B O OM J.V o n W i l l e b r a n d d i s e a s em u t a t i o n s p e c t r u m a n d a s s o c i a t e d m u t a t i o n m e c h a n i s m s[J].T h r o m b R e s,2017,159:65-75.[15]C A S O N A T O A,G A L L E T T A E,G A L V A N I N F,e t a l.V o n W i l l e b r a n d d i s e a s e t y p e v i c e n z a:i n s e a r c h o f a c l a s s i-f i c a t i o n f o r t h e a r c h e t y p e o f r e d u c e d v o n W i l l e b r a n d f a c-t o r s u r v i v a l[J].E J H a e m,2021,2(3):340-348.[16]WO O D S A I,P A I V A J,P R I M R O S E D M,e t a l.T y p e2Aa n d2M v o n W i l l eb r a n d d i s e a s e:d i f f e r e nc e s i n p h e n o t y p i cp a r a m e t e r s a c c o r d i n g t o t h e a f f e c t e d d o m a i n b y d i s e a s e-c a u s i n g v a r i a n t s a n d a s s e s s m e n t o f p a t h o p h y s i o l o g i c a lm e c h a n i s m s[J].S e m i n T h r o m b H e m o s t,2021,47(7): 862-874.[17]LÖF A,KÖN I G G,S C HN E P P E N H E I M S,e t a l.A d v a n-c i n g m u l t i m e r a n a l y s i s o f v o n W i l l e b r a nd f a c t o r b y s i n g l e-m o l e c u l e A F M i m a g i n g[J].P L o S O n e,2019,14(1): e0210963.[18]A T I Q F,H E I J D R A J,S N I J D E R S F,e t a l.D e s m o p r e s s i n r e s p o n s e d e p e n d s o n t h e p r e s e n c e a n d t y p e o f g e n e t i c v a-r i a n t s i n p a t i e n t s w i t h t y p e1a n d t y p e2v o n W i l l e b r a n dd i se a s e[J].B l o o d A d v,2022,6(18):5317-5326.[19]K R A N Z HÖF E R D,P A V L O V A A,S C HN E I D E R H,e ta l.T y p e2B v o n W i l l eb r a n d d i s e a s e:e a r l y m a n i f e s t a t i o na s n e o n a t a l t h r o mb oc y t o p e n i a[J].H a m o s t a s e o l o g i e,2021,41(6):469-474.[20]B E R B E R E.T h e m o l e c u l a r g e n e t i c s o f v o n W i l l e b r a n dd i se a s e[J].T u r k J H a e m a t o l,2012,29(4):313-324.[21]R A S S O U L Z A D E G A N M,A L A F,J A Z E B I M,e t a l.M o-l e c u l a r a n d c l i n i c a l p r o f i l e o f t y p e2v o n W i l l e b r a n d d i s-e a s e i n I r a n:a t h i r t e e n-y e a r e x p e r i e n c e[J].I n t J H e m a t o l, 2020,111(4):535-543.[22]WO O D S A I,K E M P F E R A C,P A I V A J,e t a l.P h e n o t y p-i c p a r a m e t e r s i n g e n o t y p i c a l l y s e l e c t e d t y p e2B v o n W i l l e-b r a n d d i s e a s e p a t i e n t s:a l a r g e,s i n g l e-c e n t e r e x p e r i e n c e i n c l ud i n g a ne w n o v e l m u t a t i o n[J].S e m i n T h r o m b H e m-o s t,2017,43(1):92-100.[23]S A C C O M,L A N C E L L O T T I S,F E R R A R E S E M,e t a l.N o n c a n o n i c a l t y p e2B v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e a s s o c i a t e d w i t h m u t a t i o n s i n t h e VW F D'D3a n d D4d o m a i n s[J].B l o o d A d v,2020,4(14):3405-3415.[24]S H I G E K I Y O T,Y A G I H,S E K I MO T O E,e t a l.I d e n t i f i-c a t i o n o f a m i s s e n s e m u t a t i o n(p.L e u1733P r o)i n t h e A3d o m a i n o f v o n W i l le b r a n df a c t o r i n a f a m i l y w i t h t y p e2Mv o n W i l l e b r a n d d i s e a s e[J].I n t J H e m a t o l,2020,111(3): 467-470.[25]MA A S D,A T I Q F,B L I J L E V E N S N M A,e t a l.V o nW i l l e b r a n d d i s e a s e t y p e2M:c o r r e l a t i o n b e t w e e n g e n o-t y p e a n d p h e n o t y p e[J].J T h r o m b H a e m o s t,2022,20(2):316-327.[26]S E I D I Z A D E H O,P E Y V A N D I F,MA N N U C C I P M.V o nW i l l e b r a n d d i s e a s e t y p e2N:a n u p d a t e[J].J T h r o m bH a e m o s t,2021,19(4):909-916.[27]Y A D E G A R I H,B I S WA S A,A HM E D S,e t a l.V o n W i l l-e b r a n df a c t o r p r o p e p t i d e m i s s e n s e v a r i a n t s a f f e c t a n t e r o-g r a d e t r a n s p o r t t o G o l g i r e s u l t i n g i n E R r e t e n t i o n[J].H u m M u t a t,2021,42(6):731-744.[28]S HA R MA R,F L O O D V H.A d v a n c e s i n t h e d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t o f v o n W i l l eb r a n d d i s e a s e[J].B l o o d,2017,㊃8871㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n,J u n e2023,V o l.20,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.130(22):2386-2391.[29]F O G A R T Y H,D OH E R T Y D,O'D O N N E L L J S.N e wd e v e l o p m e n t s i n v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e[J].B r J H a e m a-t o l,2020,191(3):329-339.[30]J AM E S P D,C O N N E L L N T,AM E E R B,e t a l.A S HI S T H N H F W F H2021g u i d e l i n e s o n t h e d i a g n o s i s o fv o n W i l l e b r a n d d i s e a s e[J].B l o o d A d v,2021,5(1):280-300.[31]B OWMA N M L,J AM E S P D.C o n t r o v e r s i e s i n t h e d i a g-n o s i s o f t y p e1v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e[J].I n t J L a b H e-m a t o l,2017,39S u p p l1:61-68.[32]M I C H I E L S J J,S M E J K A L P,P E N K A M,e t a l.D i a g n o s-t i c d i f f e r e n t i a t i o n o f v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e t y p e s1a n d2b y v o n w i l l e b r a n d f ac t o r m u l t i m e r a n a l y s i s a nd D D A V Pc h a l l e n g e t e s t[J].C l i n A p p l T h r o m b H e m o s t,2017,23(6):518-531.[33]B A R O N C I A N I L,P E Y V A N D I F.H o w w e m a k e a n a c-c u r a t ed i a g n o s i s o f v o n W i l le b r a n d d i s e a s e[J].T h r o m bR e s,2020,196:579-589.[34]W E Y A N D A C,F L O O D V H.V o n W i l l e b r a n d d i s e a s e:c u r r e n t s t a t u s o fd i a g n o s i s a n d m a n a ge m e n t[J].H e m a t o lO n c o l C l i n N o r t h A m,2021,35(6):1085-1101. [35]L A V I N M,A G U I L A S,S C HN E P P E N H E I M S,e t a l.N o v e l i n s i g h t s i n t o t h e c l i n i c a l p h e n o t y p e a n d p a t h o p h y s-i o l o g y u n d e r l y i n g l o w VW F l e v e l s[J].B l o o d,2017,130(21):2344-2353.[36]L A V I N M,O'D O N N E L L J S.N e w t r e a t m e n t a p p r o a c h e s t o v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e[J].H e m a t o l o g y A m S o c H e-m a t o l E d u c P r o g r a m,2016,2016(1):683-689.[37]L A F F A N M,S A T H A R J,J O H N S E N J M.v o n W i l l e b r a n dd i se a s e:d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t,t r e a t m e n t of w o m e n,a n dg e n o m i c a p p r o a c h t o d i a g n o s i s[J].H a e m o p h i l i a,2021,27S u p p l3:66-74.[38]F R A N C H I N I M,M A N N U C C I P M.A l l o a n t i b o d i e s i n v o nW i l l e b r a n d d i s e a s e[J].S e m i n T h r o m b H e m o s t,2018,44(6): 590-594.[39]M A N N U C C I P M,K E M P T O N C,M I L L A R C,e t a l.P h a r-m a c o k i n e t i c s a n d s a f e t y o f a n o v e l r e c o m b i n a n t h u m a n v o n W i l l e b r a n d f a c t o r m a n u f a c t u r e d w i t h a p l a s m a-f r e e m e t h o d:a p r o s p e c t i v e c l i n i c a l t r i a l[J].B l o o d,2013,122(5):648-657.[40]MA N N U C C I P M.N e w t h e r a p i e s f o r v o n W i l l e b r a n d d i s-e a s e[J].B l o o d A d v,2019,3(21):3481-3487.[41]P E Y V A N D I F,MAMA E V A,WA N G J D,e t a l.P h a s e3 s t u d y o f r e c o m b i n a n t v o n W i l l e b r a n d f a c t o r i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e v o n W i l l e b r a n d d i s e a s e w h o a r e u n d e r g o i n g e-l e c t i v e s u r g e r y[J].J T h r o m b H a e m o s t,2019,17(1):52-62.(收稿日期:2022-11-18修回日期:2023-03-31)(上接第1770页)路感染诊疗专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(36): 2827-2832.[10]郭建群,马颐姣,贾实磊,等.儿童泌尿系感染病原菌分布及耐药性分析[J].广东医学,2020,41(15):1577-1580.[11]余建洪,李玉梅,王修全,等.自贡地区尿培养中分离菌的临床分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志,2019,44(9):1084-1090.[12]梁海峰,汲宗惠,刘保红,等.不同性别间尿路感染病原体分布及耐药性的差异性分析[J].现代预防医学,2017,44(5):890-893.[13]胡付品,郭燕,朱德妹,等.2019年C H I N E T三级医院细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(3):233-243.[14]M I C O Z Z I A,G E N T I L E G,M I N O T T I C,e t a l.C a r b a p e n-e m-r e s i s t a n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e i n h i g h-r i s k h a e m a t o-l o g i c a l p a t i e n t s:f a c t o r s f a v o u r i ng s p r e a d,r i s k f a c t o r s a n d o u t c o m e o f c a r b a p e n e m-r e s i s t a n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a eb ac t e r e m i a s[J].B M C I n f e c t D i s,2017,17(1):203.[15]龙姗姗,喻华,黄湘宁,等.2015-2018年四川省细菌耐药监测网尿液标本细菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2020,30(7):1066-1071.[16]国家卫生和计划生育委员会.关于印发抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)的通知:国卫办医发 2015 43号[A].2015-08-27.[17]M E Z Z A T E S T A M L,L A R O S A G,MA U G E R I G,e t a l.I n v i t r o a c t i v i t y o f f o s f o m y c i n t r o m e t a m o l a n d o t h e r o r a la n t ib i o t ic s a g a i n s t m u l t id r u g-re s i s t a n t u r o p a t h o g e n s[J].I n t J A n t i m i c r o b A g e n t s,2017,49(6):763-766.[18]T HA D E N J T,P O G U E J M,K A Y E K S.R o l e o f n e w e ra n d r e-e m e r g i n g o l d e r a g e n t s i n t h e t r e a t m e n t o f i n f e c-t i o n s c a u s e db yc a r b a p e n e m-r e s i s t a n t E n t e r o b a c t e r i a c e a e [J].V i r u l e n c e,2017,8(4):403-416.[19]K U N T AMA N K,S H I G E MU R A K,O S AWA K,e t a l.O c c u r r e n c e a n d c h a r a c t e r i z a t i o n o f c a r b a p e n e m-r e s i s t a n tG r a m-n e g a t i v e b a c i l l i:a c o l l a b o r a t i v e s t u d y o f a n t i b i o t i c-r e s i s t a n t b a c t e r i a b e t w e e n I n d o n e s i a a n d J a p a n[J].I N T J U R O L,2018,25(11):966-972.[20]X I A O T,Y U W,N I U T,e t a l.A r e t r o s p e c t i v e,c o m p a r a-t i v e a n a l y s i s o f r i s k f a c t o r s a n d o u t c o m e s i n c a r b a p e n e m-s u s c e p t i b l e a n d c a r b a p e n e m-n o n s u s c e p t i b l e K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n s:t i g e c y c l i n e s i g n i f i-c a n t l y i n c r e a s e s t h e m o r t a l i t y[J].I n f e c t D r u g R e s i s t, 2018,11:595-606.(收稿日期:2022-10-20修回日期:2023-04-17)㊃9871㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n,J u n e2023,V o l.20,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

血栓性微血管病诊治进展【摘要】血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是一组急性临床病理综合征。

经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic，HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP) 。

虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其发病机制复杂，诊断和治疗手段上也不尽一致。

近年来随着对其发病机制的深入研究和理解，其治疗方案也有了日新月异的进步，预后人为改善。

本文拟就血栓性微血管病的诊断和治疗的最新进展作一综述。

血栓性微血管病(thromhotic microangiopathy TMA)是一组急性临床病理综合征，主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。

经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫( thromhotic thromhocy-topenic purpura} TTP)。

其它常见的血栓性微血管病，还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关、移植相关、免疫缺陷病毒( HIV)相关的肾脏损害及药物相关的血栓性微血管病等。

病理学上主要表现为内皮细胞肿胀、内皮下无定形绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。

虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其病因复杂多样，发病机制各异，故诊断和治疗方案上也并不一致。

木文就目前血栓性微血管病的发病机制、诊断和治疗的进展作一综述。

1 HUSHUS在临床上主要表现为微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及急性肾衰竭三联征。

根据病因学及临床特征等的不同，HUS包括典型HUS，也称腹泻相关型HUS ( diarrhea HUS，D+HUS)，及无腹泻的HUS ( diarrhea negative HUS，D-HUS)，也称不典型HUS (atypical HUS，aHUS)，近年来随着现代遗传学及免疫学技术的发展，在aHUS中又进一步分出一个新的亚类称为DEAP-HUS。

恶性高血压引起的血栓性微血管病一例张敏芳周文彦严玉澄倪兆慧上海交通大学医学院附属仁济医院肾内科，200127，上海1．临床资料患者，男性，33岁。

因胸闷、咳嗽伴尿量减少1月余入院。

患者于入院前1月余无明显诱因下出现咳嗽、少痰，伴胸闷气促，夜间不能平卧，尿量较前减少（每日约200-300ml），遂于2013年5月17日至外院就诊。

查血常规示白细胞14.5×109/L，血红蛋白95g/L，血小板178×109/L；肺CT提示两肺炎症，双侧胸腔积液；血肌酐885umol/l，尿酸873umol/l；B 超：双肾大小正常，实质回声增强。

考虑急性肾损伤、急性左心衰、肺部感染，予以积极抗炎并辅以血透支持，两周后患者咳嗽较前稍好转，但尿量无增加，为进一步诊治收入我科。

既往史：患者否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史，无家族史。

入院查体：体温37.2℃，心率100次/分，呼吸21次/分，血压185/130mmHg，贫血貌，双肺呼吸音粗，两下肺可及湿罗音，心律齐。

腹软，无压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，无神经系统阳性体征。

实验室检查：肾功能（透前）：尿素氮28.1mmol/L，肌酐：801umol/L，尿酸：499umol/L；尿常规：比重1.009，蛋白100mg/dl，红细胞5.8/HP，白细胞1.1/HP；尿微量蛋白：白蛋白282mg/L，免疫球蛋白G（IgG）27.2mg/L，转铁蛋白10.8mg/L，α1-微球蛋白99.3mg/L，β2-微球蛋白55.3mg/L；24小时尿蛋白定量0.98g-1.68g；血常规：白细胞19.3×109/L，血红蛋白86g/L，血小板146×109/L；外周血涂片未见异常；网织红细胞百分比2.19%；Coomb’s试验阴性；转铁蛋白饱和度22.3%，铁蛋白356.7ng/ml；叶酸、维生素B12正常；肝功能检查示白蛋白31.3g/L，丙氨酸转氨酶7.0U/L，门冬氨酸转氨酶13.0U/L，乳酸脱氢酶271U/L，直接胆红素2.7umol/L，总胆红素5.9umol/L；血脂、血糖正常；免疫指标：双链DNA（ds-DNA）、抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）抗体、抗心磷脂抗体（ACL）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；抗肾小球基底膜抗体阴性；肿瘤标志物均正常；血κ、λ 链正常；血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性正常。

血栓性微血管病临床诊疗进展2023血栓性微血管病(TMA)是由各种原因所致的一组以微血管病性溶血性贫血(MAHA).血小板减少、缺血性器官受累为特征的急性临床病理综合征。

其病理及临床表现相似，而发病机制多样，疾病谱涉及肾脏病、风湿、血液、产科及肿瘤等专业领域，诊断和治疗较复杂。

近年，随着对TMA发病机制研究的不断深入，其诊疗方案有了较大突破，但仍存疑惑。

本文拟从临床实用角度对TMA研究进展作一梳理归纳,其中重点叙述非典型溶血尿毒综合征(aHUS)和血栓性血小板减少性紫瘢(TTP)。

TMA分类以往TMA临床分为两类：溶血尿毒综合征(HUS)和TTP e近年来，随着对TMA发病机制的深入了解,TMA分类及其诊疗思路发生了很大的变化。

Kato等将TMA分为TTP x典型HUS x补体相关aHUS x继发性TMA o最近Brocklebank等则将TMA分为原发性TMA,感染相关TMA和继发性TMA,其中原发性TMA又分为遗传性和获得性TMA,前者因基因突变致病，包括原发性aHUS x遗传性TTP等，后者存在自身抗体,包括继发性aHUS、继发性TTP o感染性TMA主要由各种感染所致,包括出血性大肠杆菌、肺炎球菌分泌毒素所致的HUS等。

另有学者提出药物，自身免疫性疾病，妊娠，感染，肿瘤，溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(HELLP)x器官移植与肾小球肾炎等疾病均可在特定条件下触发TMA,按发病机制其中一部分可归类到HUS或TTP但仍有一部分机制尚不清楚，故而主张将其归类至”其他因素所致TMA"oHUSHUS是以MAHA x血小板减少、急性肾衰竭"三联征”为特征的一种TMA e 以往根据有无腹泻将HUS分为腹泻HUS和无腹泻HUS,后有研究发现25%~30%的aHUS患者有腹泻，故该分类方法已被弃用。

近年，学者们发现补体替代途径相关调节基因突变或存在补体H因子(CFH)自身抗体是HUS的新致病因素,主张更新HUS的命名、分类与诊疗方案，目前临床上通常将HUS分为典型HUS与aHUS两种。