常州市市本级生育保险定点医疗机构

常州生育险报销流程在常州呀，生育险报销这事儿就像是一场有章可循的寻宝之旅。

咱先来说说生育险报销的大前提。

你得是在常州参加了生育保险的，这就好比你想进一个特别的游乐场，得先有门票一样。

而且呢，这个保险得是按时足额缴纳的，要是这一点没做到，那后面的报销可就有点悬喽。

对于女同胞们来说，如果是正常生育的话，从你开始怀孕起，就要把各种相关的材料准备好。

比如说每次去医院产检的发票，这可都是白花花银子的证据呀。

还有医生给开的诊断证明，这就像是你在寻宝路上的一个个小标记。

像你做B超的单子、各种化验的结果单，可千万别随手一扔，这些都是很重要的东西呢。

在生产的时候，住院的费用发票那更是重中之重，这可是生育险报销的大头部分呢。

等你生完宝宝出院了，就可以开始着手准备报销的事儿了。

那要去哪里报销呢？一般是到参保地的社保经办机构。

想象一下，这个社保经办机构就像是一个专门处理宝藏兑换的地方。

你带着你精心收集的那些“宝贝”材料，也就是刚刚说的那些发票、诊断证明之类的，到了那里，工作人员就会开始查验你的这些“宝贝”。

工作人员首先会看你的材料齐不齐全。

要是缺了点啥，就像你去领奖少了关键的凭证一样，那可不行。

所以呀，在去之前，一定要自己先检查好几遍。

如果材料齐全了，他们就会开始计算你可以报销的金额。

这个计算呢，就有点像我们小时候算数学题，不过这里面的规则都是按照生育险的政策来的。

比如说，顺产和剖腹产的报销金额可能就不一样，就像不同难度的游戏关卡奖励不同一样。

对于男同胞们，如果自己的老婆没有参加生育保险，但是自己参加了，在符合一定条件的情况下，也能享受部分生育险的待遇呢。

这就好比虽然老婆没有那张进游乐场的门票，但是老公有，也能带着老婆体验一部分游乐项目。

男同胞要报销的话，也得准备好相关的材料，像老婆生育的证明材料之类的，同样要拿到社保经办机构去。

还有一种情况，如果是流产或者引产的，也在生育险的报销范围内。

这时候，医院的相关证明和费用发票也是必不可少的。

武进区职工医保定点医疗机构名单（1）武进区内定点医疗机构：武进人民医院武进中医医院武进第二人民医院武进第三人民医院武进区奔牛人民医院武进区横林人民医院武进区前黄人民医院武进区前黄镇寨桥卫生院武进区邹区镇卫生院武进区邹区镇卜弋卫生院武进区雪堰镇卫生院武进区雪堰镇潘家卫生院武进区雪堰镇漕桥卫生院武进区礼嘉镇卫生院武进区湖塘镇鸣凰卫生院武进区湖塘镇马杭卫生院武进区牛塘镇卫生院武进区洛阳镇卫生院武进区遥观镇卫生院武进区南夏墅街道卫生院武进区横山桥镇卫生院武进区横山桥镇芙蓉卫生院武进区郑陆镇卫生院武进区郑陆镇焦溪卫生院武进区湟里镇卫生院武进区湟里镇东安卫生院武进区嘉泽镇卫生院武进区嘉泽镇夏溪卫生院常武太湖医院武进区坂上眼科专科医院武进区成章甲状腺专科医院武进区红十字会湖塘门诊部武进人民医院县北门诊部武进中医医院区级机关门诊室武进区红十字会医疗专家门诊部（翠竹新村）（2）常州市区二级以上定点医疗机构：常州市第一人民医院常州市第二人民医院常州市第三人民医院常州市肿瘤医院(四院)常州市妇幼保健院(五院) 常州市儿童医院(六院)常州市中医医院中国人民解放军第一O二医院常州市钟楼医院常州市中西医结合医院常州市戚墅堰区人民医院常州市德安医院武进区定点零售药店名单常州中诚医药连锁有限公司雪堰药店常州市仁爱大药房潘家分店常州市武进区漕桥健民药店常州市盛杰大药房常州中诚医药连锁有限公司礼嘉药店常州中诚医药连锁有限公司寨桥药店常州市恒泰医药连锁有限公司洛阳人民大药房常州市武进区遥观喜福药店常州中诚医药连锁有限公司横林药房常州市武进区横林天健大药房顺通分店常州市盛泰大药房常州中诚医药连锁有限公司郑陆药房常州中诚医药连锁焦溪大药房加盟连锁店常州明达大药房常州中诚医药连锁有限公司奔牛药店常州市盛逸大药房常州中诚医药连锁卜弋大药房加盟连锁店常州市太福大药房常州海伦大众医药连锁有限公司夏溪店常州中诚医药连锁湟里大药房加盟连锁店常州中诚医药连锁有限公司嘉泽丰泽药店常州海伦大众医药连锁有限公司新东店常州市武进区南夏墅南苑德安堂药店常州中诚医药连锁有限公司牛塘药店常州中诚医药连锁有限公司湖塘人民医药商店常州市恒泰医药连锁有限公司人民大药房常州市武进区湖塘利群药店常州市武进区湖塘府都药房常州市武进区湖塘盛明大药房常州市南都大药房常州市恒泰医药连锁有限公司金马药店常州市翠竹药店有限公司常州万仁大药房有限公司常州市恒泰医药连锁有限公司勤业人民大药房常州中诚医药连锁金龟大药房加盟连锁店。

常州市医疗保险、生育保险定点医疗机构日常稽核规则（试行）第一条为加强医疗保险费用的稽核，规范业务操作，保障基金的安全与完整，维护参保人员的利益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法》、《常州市医疗保险定点单位服务协议》等规定，结合本统筹区实际，制定本规则。

第二条稽核对象:常州市市本级统筹区医疗保险定点单位(以下简称定点单位)，稽核险种：职工医保、居民医保、生育保险、离休干部统筹等。

第三条日常稽核(一)定点单位上传的结算数据一般按险种以结算日期为准按月进行稽核；(二)每月5号前根据不同险种，门诊和住院不同类别，按上一月刷卡人头数的20%随机抽取该月应审核的结算数据并固化；(三)采取网上审核、现场稽核、网上审核与现场稽核相结合、专项检查等方式进行稽核并明确是否存在本规则第四条所列的违规行为及违规费用。

第四条定点单位的违规行为及其对应违规费用的计算:(一)在提供医疗服务时，未认真核对患者身份导致冒名住院；私自将非医保定点单位纳入基本医疗保险信息系统，骗取医保基金支出；以上行为导致基金损失部分为违规费用；(二)未如实记载病历、因病施治，弄虚作假、虚构医疗资料；向参保人员提供假冒或者过期药品；所涉及的费用视为违规费用；(三)未掌握入院标准，对符合住院条件的参保人员进行故意推诿的，每例违规费用按2000元计算；(四)让参保人员空挂床住院，本次住院所有上传费用视为违规费用；(五)将生活用品，保健品等非医保范围的药品或项目篡改成医保范围的药品或者项目上传的，涉及的所有上传费用视为违规费用；(六)将符合医保规定的费用，故意诱使参保人员不使用医保卡结算或者拒绝参保人员使用医保卡结算，导致参保人员的经济损失视为违规费用；(七)住院病人已出院，还继续收费并上传医疗费用结算的，出院后的所有上传收费视为违规费用；(八)违反物价收费规定，重复收费，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，多收的所有费用视为违规费用；(九)住院期间，让参保人员院外发生医疗费用，自费购药、材料等，未纳入当次住院费用结算，增加参保人员负担的，参保人员经济损失视为违规费用；(十)未掌握入出院标准，分解住院的，所涉及的基金损失和参保人员经济损失为违规费用；(十一)住院时未征得参保人员或其家属书面同意，擅自为参保人员使用非医保支付的药品、项目或者服务设施，其涉及的费用视为违规费用；(十二)对医保监督检查工作不配合，不提供相关资料或开具虚假证明，其涉及的费用视为违规费用；(十三)“药品、诊疗项目、服务设施”三库比对错误的；将工伤或者生育保险支付的费用由职工医疗保险支付的；将职工医保支付的费用由生育保险支付的；导致基金和参保人员的经济损失视为违规费用；(十四)药品、材料的进、销、存数目不符，相差数量＞50最小销售包装，相差部分的销售价格视为违规费用；(十五)无就诊、检查、治疗登记或登记不全，视为未发生该项费用，其上传费用视为违规费用；(十六)处方或者病历与上传信息不符的；明显违反诊疗常规诊治的；涉及的费用视为违规费用；(十七)药品用量超过限量规定；未认真核对人员身份，导致门诊冒名就诊；搭车配药；将不符合住院条件的参保人员收入住院或者达到出院标准的参保人员不办理出院故意延长住院天数，套取医保基金；基金损失视为违规费用；(十八)其他导致基金损失或者参保人员经济损失的违规行为，所涉及的基金损失及参保人员经济损失视为违规费用。

常州市人民政府办公室关于加强常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的实施意见（试行）文章属性•【制定机关】常州市人民政府办公室•【公布日期】2020.09.01•【字号】常政办发〔2020〕73号•【施行日期】2020.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险,生育保险正文市政府办公室关于加强常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的实施意见（试行）各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各委办局，市各直属单位：为做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，加强和规范基本医疗保险和生育保险基金管理，确保基金安全运行，维护公民合法权益。

根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《市委办公室市政府办公室印发〈关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见〉的通知》（常办发〔2020〕17号），现就加强基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理，提出如下意见。

一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，按照统收统支、分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，建立市级统收统支、基金缺口分级负担、各级政府责任明晰的市级统筹基金管理制度，更好发挥基金统筹共济功能，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）主要目标围绕统收统支强共济、规范管理强约束、严格考核强绩效，着力推进“预算有约束、管理有机制、执行有考核”三位一体的市级统筹医保基金管理模式。

2020年起实施职工基本医疗保险和生育保险基金统收统支，确保2022年度开始实施居民医保基金市级统收统支。

全面建立有利于提高参保人基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担，有利于提高医保基金共济和保障能力，有利于强化对医保定点机构激励与约束的市级统筹医保基金运行机制。

常州市人民政府办公室关于调整常州市市区基本医疗保险政策的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 常州市人民政府办公室关于调整常州市市区基本医疗保险政策的通知（常政办发〔2011〕125号）各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：为进一步贯彻医药卫生体制改革要求，完善基本医疗保险制度，现就调整本市市区职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）有关政策通知如下：一、提高部分参加居民医保人员的政府缴费补助标准“非从业居民”、“未成年居民”和“高校大学生”参加居民医保的政府缴费补助标准统一调整为每人每年200元，个人缴费标准不变，筹资标准相应调整；“老年居民”参加居民医保的筹资标准、政府缴费补助标准及个人缴费标准仍按照原规定执行；“特困居民”参加居民医保的，由政府按照调整后的筹资标准给予全额补助。

二、提高居民医保基金最高支付限额居民医保基金最高支付限额由18万元/年提高至20万元/年。

三、提高居民医保住院和门诊大病等医疗费用补偿标准参保人员在三级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由基金支付85%，其他人员由医保基金支付70%；参保人员在一、二级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由医保基金支付95%，其他人员由医保基金支付80%；参保人员患重症精神病在门诊使用治疗精神病药品、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术发生符合规定的医疗费用，参照其在三级医疗机构住院和门诊大病治疗医保基金支付标准补偿。

武进区生育保险待遇宣传提纲1、生育保险待遇享受人群用人单位已经按规定正常缴纳生育保险费，且下述人员符合计划生育规定时，可按规定享受生育保险待遇：（一）用人单位在职职工；（二）职工未就业配偶；（三）本次失业前已在用人单位参加生育保险，目前处于领取失业保险金期间的的失业女职工。

职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时（女职工分娩、流产、引产或者实施计划生育手术或者男职配偶分娩），用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用由生育保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。

男职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

2、生育保险待遇享受项目生育保险待遇包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、产假或休假期间的生育津贴（以下简称“生育津贴”）和一次性营养补助费。

3、不同类别的参保人员享受的生育保险待遇区别（一）参保在职女职工：可享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、生育津贴和一次性营养补助费；（二）参保在职男职工：可享受计划生育的医疗费用和生育津贴；（三）职工未就业配偶（配偶未就业男职工）：可按照“参保在职女职工”标准的一半，享受生育的医疗费用待遇；（四）失业女职工：可享受生育的医疗费用和一次性营养补助费待遇。

4、灵活就业人员生育参加职工医保的灵活就业人员发生生育的医疗费用前12个月处于连续参保状态，且符合国家计划生育政策规定的，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

5、居民住院分娩补助对连续参加居民医保满1年以上、且不符合享受职工生育保险待遇的人员，实行居民住院分娩补助。

保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。

常州市生育保险生育医疗费用结算办法第一条为保障参保人员基本生育医疗需求，合理控制生育医疗费用，提高生育保险基金使用效率，根据《市政府办公室关于实施<江苏省职工生育保险规定>的通知》（常政办发〔2014〕145 号）等规定，制定本办法。

第二条生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，结算范围限符合生育保险规定的药品、诊疗项目和医疗设施服务范围。

第三条生育医疗费用的结算方式包括直接结算和零星报销结算。

直接结算是指医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）、生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、参保人员三方按照一定规则结算生育医疗费用；零星报销结算是指参保人员垫付相关生育医疗费用后，医保经办机构按照一定规则与其结算生育医疗费用。

第四条参保人员持社会保障卡或医保IC卡在定点医疗机构就医，方可享受直接结算的生育医疗待遇。

第五条参保人员发生符合规定的产前检查医疗费用，由医保经办机构按限额标准予以补偿。

参保人员发生符合规定的生育医疗费用，其中应由生育保险基金支付部分，按分娩方式、手术类型和就诊定点医疗机构级别，设定相应结算定额（见附件2），定点医疗机构记帐后，由医保经办机构按定额标准结算。

对超规定范围和超限额应由个人按比例支付部分的费用，由参保人员承担；如仍有未结算到的费用，除特殊情形外，原则上由定点医疗机构承担。

参保人员在分娩住院期间，因诊治子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水栓塞、产后出血、产后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产褥感染等由生育引起的疾病，发生的符合规定的住院医疗费用，除按规定应由参保人员承担的费用外，由医保经办机构暂按项目进行结算。

第六条参保人员因病情确需市内转诊转院的，须经转出定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案，且转入医疗机构必须为定点医疗机构。

在转出定点医疗机构已发生费用个人现金垫付后，由参保单位凭《常州市生育保险转院申请单》及相关资料到医保经办机构按规定一并报销生育相关待遇。

常州市人民政府关于常州市职工基本医疗保险市级统筹的实施意见文章属性•【制定机关】常州市人民政府•【公布日期】2011.03.16•【字号】常政发[2011]24号•【施行日期】2011.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文常州市人民政府关于常州市职工基本医疗保险市级统筹的实施意见（常政发〔2011〕24号）各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：为进一步完善职工基本医疗保险制度，逐步缩小保障水平差距，统一保障服务体系，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）等有关规定，现就我市职工基本医疗保险市级统筹工作提出如下意见：一、基本原则以科学发展观为统领，按照“统一制度框架、统一服务平台、基金互相调剂、责任分级承担”的原则，在建立基金市级预算和市级统筹调剂金的基础上，逐步统一职工基本医疗保险政策、管理服务流程和信息网络体系，提高统筹层次，规范经办管理服务，为参保人员提供更好的医疗保障服务。

二、主要目标（一）统一医疗保险制度框架1．统一医疗保险参保范围。

我市所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按规定参加职工基本医疗保险。

2．统一医疗保险缴费政策。

职工基本医疗保险的缴费基数和费率统一按国家、省和市有关规定执行。

3．统一医疗保险关系转接。

在全市范围内实行统一的职工基本医疗保险关系转移接续办法，确保参保人员及时接续保险关系和享受待遇。

4．统一医疗保险待遇政策。

全市实行统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。

参保人员医疗保险待遇包括个人帐户、统筹待遇，其中统筹待遇包括普通门诊统筹、大病门诊统筹、住院统筹等。