广州市职工生育保险待遇申请表 2019

广州市职工生育保险医疗待遇申请表
单位确认（盖章）：XXXX公司填表日期：XXXX年X月X日
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。

失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2.生育医疗待遇原则上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。

申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。

申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。

拨付对象为个人时，需提供拨付对象在本市开户的存折首页或银行卡正、反面复印件，并由拨付对象本人在复印件上签名确认。

如提供的是银行卡，银行卡背面还需有持卡人清晰签名。

广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。

申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。

3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。

若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。

申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) 满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。

下面是为您整理的申领生育保...
满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。

下面是为您整理的申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) .。

广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：单位编号：
个人基本信息
姓名
个人社保编号
性别ห้องสมุดไป่ตู้
身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇
生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）
流产：流产日期年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产
□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假工资领取情况
（丧失单位依托人员填写）
1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）
本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：
日期：
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：
温馨提示：

广州市职工生育保险待遇申请表温馨提示：此处应删除，因为没有任何内容。

申请人签名：日期：XXX2018年5月15日个人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的全部经济和法律责任。

本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。

单位经办人：XXX申请日期：2018年5月20日广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）XXX 单位编号：********个人基本信息：姓名：XXX*性别：女个人社保编号：10********身份证号：*******************个人申报信息：是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用：√是□否是否本市户籍：√是□否生育：生产日期：2018年5月1日产方式：√顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产分娩婴儿个数：2流产：流产日期：年月日因何情形而申领生育保险待遇：施行计划生育手术：手术日期：年月日取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管□实施输精管□实施输卵管或者实施输精管复通本人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的全部经济和法律责任。

本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。

申请人签名：XXX 日期：2018年5月15日温馨提示：请根据实际情况填写“因何情形而申领生育保险待遇”，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：XXX 申请日期：2018年5月20日申领生育保险待遇的条件是根据怀孕时间的长短而定。

怀孕2个月以下的流产、怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下的流产、怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下的流产以及怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活，均可申领生育保险待遇。

申领生育保险待遇的原因有很多种，如施行计划生育手术、取出或放置宫内节育器、实施输卵管、实施输精管、实施输卵管或者实施输精管复通等。

广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表（以下简称保险申请表）是广州市职工生育保险实施细则（以下简称实施细则）的组成部分，对实施细则有具体的规定和要求，并由于区域法规、政策、技术标准的变化而发挥作用。

二、主要内容1、请解释权：保险申请表的最终解释权归有关部门所有，申请表内容及要求根据法律、法规、政策和实施细则的变化不时发生变化，申请人应按照当前的有效要求和条款进行填写。

2、请者资格：申请人必须是广州市职工，并在本单位工作满一年或者满半年，并享有相应的福利待遇，满足相关生育保险条件。

3、请材料：申请人需提交本人有效证件（如身份证、社会保障卡、机构代码、住房证明等）、本单位相关福利材料（如社保申请表、工资流水单等）。

4、审核程序：申请材料齐全后，由本单位人事部门进行审核，确认资料和申请保险条件无误后，由相关工会组织向社会保险管理部门提出保险申请，并完成后续的保险登记、完善保险义务和证明报告等工作。

5、核结果：申请材料通过审核后，有关部门将以书面形式通知本单位，申请人可以根据审核结果，及时享受相应的保险待遇。

三、体要求1、保险申请表必须由申请人本人制填报，不得使用他人代填；2、保险申请表填报格式必须符合有关规定，不得在表内自行增减或变动字段；3、请材料完整、真实有效，且必须提供身份证明文件；4、请人负责检查自己提交的材料，并根据审核有关中心的意见，正确填写各项内容，若有疑问，可以拨打热线电话；5、保险申请表及申请材料一经录入且审核通过，不得要求变更。

四、意事项1、州市职工在符合具体条件的情况下，可以申请生育保险待遇，但是需要注意的是，申请人在填写申请表和提交材料时，要严格遵守相关法律法规和实施细则；2、请人需提交本人有效证件，以维护自身利益，并负责保管个人身份证件和保险材料；3、于有急事情需要尽快处理的申请人，可以向社会保险管理部门提出申请，若符合条件的话，可以办理加急手续；4、州市职工生育保险待遇申请表中的要求，申请者应当严格按照有关规定填写，一但提交就不能再更改；5、请人需要注意定期查询申请时间，并及时参加相关审核考核。

注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。

2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。

申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。

申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。

（此页供参考，无需打印）办理生育保险医疗费报销需提交以下资料：1.广州市职工生育保险医疗待遇申请表；2.医疗收费票据原件；3.医疗收费明细清单；4.医院病历或出院小结或医院诊断证明；5.符合计划生育规定的证明材料：属生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明（原件）。

对已办理就医确认的，不需再提供计划生育材料；6.已办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，并由异地分娩或实施计划生育手术医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章；7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（盖单位公章的复印件）；8.未就业配偶未办理生育就医确认或未核定生育保险待遇的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）；9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理生育就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。

广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名XXX 个人电脑号XXXXXX 男职工未就业男职工未就业配偶配偶姓名身份证号码（不属未就业配偶（不属未就业配偶的无的无需填写）需填写）单位社保号XXXXXX 单位经办人XXX经办人XXXXXXXXXX 联系电话计生服务证XXXXXX 预产期xx年xx月办理时孕周XX周编号xx日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 分娩选定XXXXXXXXX医院医院人流(引产) 人流（引产）□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地址单位/个人意见同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

单位名称（盖章）：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日填报须知1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。

2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。

备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。

此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）确认回执编号办理人办理时间符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件结婚证□系统核验□核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺经办部门盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，

广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）单位编号：
温馨提示：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：刘**申请日期：2018年7月1日。

□其他符合规定就医
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未满1年现满1年
年月日
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。

广州市员工生育保险医疗待遇申请表（请正反双面打印）参保人姓名个人电脑号参保单位参保单位社保号男员工未就业配偶姓名男员工未就业配偶身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）（不属未就业配偶的无需填写）经办人联系电话申请理由（在相应栏目□上打√）□ 急诊在非选定医院就医□ 经赞同在异地就医□ 其余切合规定就医□缴费满 1 年未办就医确认手续或未按规定就医□ 生育或实行计新手术时缴费未满 1 年现满 1 年（此类情况需在“单位建议”栏填写承诺内容）拨付单位社保号□申请对单位支付拨付单位名称支付方式银行账号（此栏涂改无效）□申请对个人支付开户名称开户银行单位/个人建议赞同申报，本单位 / 个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/ 个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/ 个人愿意肩负全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/ 个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。

承诺内容陈说以下：申请单位：（盖印）申请日期：填报须知1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。

失业人员由自己署名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人署名确认。

2.生育医疗待遇申请对单位支付的，原则上支付至参保人现所在单位，也可申请支付至参保人原参保单位；申请对个人支付的，可申请支付到参保人或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。

3.生育或实行计新手术时缴费未满1 年现满 1 年的，在“单位 / 个人建议”栏承诺以下：本单位已与该员工签署合法劳动合同，存在事实劳动关系。

如属于劳务差遣的，承诺以下：本单位具备劳务差遣服务资质，与xx 单位（用工单位名称）签署合法劳务派遣协议，并差遣该员工前去用工单位工作。

受 理 号
经办机构业务章
年 月 日
受 理 人
对申请更改支付方式审批意见
审核人： 负责人： 年 月 日
更改支付方式 应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申 请 理 由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□实施计生手术时缴费未满1年现满1年
□其他符合规定就医
就 医 医 院
医 院 等 级
医 疗 总 费 用
万 仟 佰 拾 元 角 分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认 (盖章)
年 月 日
以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写

XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX

单位名称：单位编号：个人基本信息姓名个人社保编号性别身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就□是□否医凭证或结算生育医疗费用生育：生产日期年月日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）流产：流产日期年月日□怀孕 2 个月以下流产因何情形而申领□怀孕 2 个月以上（含 2 个月）4 个月以下流产生育保险待遇□怀孕 4 个月以上（含 4 个月）7 个月以下流产□怀孕满7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行计划生育手术：手术日期年月日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况□未领取产假工资□已领取产假工资（丧失单位依托人员填写）（以下为个人填写部分）（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意期间已按规定支付工资。

承担由此产生的一切后果。

本人签名：（单位公章）日期：日期：温馨提示：1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41 号）第三十六条规定的情形。

单位经办人：经办人联系电话：申请日期：单位名称：XX 单位单位编号：XXXXXXXX个人基本信息姓名张三个人社保编号10XXXXXXXX性别女身份证号44010119XXXXXXXXXX个人申报信息是否已在我市办理生育保险就□是□否(根据实际情况勾选)医凭证或结算生育医疗费用生育：生产日期XX 年XX 月XX 日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数 2 ）流产：流产日期XX 年XX 月XX 日□怀孕 2 个月以下流产因何情形而申领□怀孕 2 个月以上（含 2 个月）4 个月以下流产生育保险待遇□怀孕 4 个月以上（含 4 个月）7 个月以下流产(根据实际情况进行勾选)□怀孕满7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行计划生育手术：手术日期XX 年XX 月XX 日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况□未领取产假工资□已领取产假工资（丧失单位依托人员填写）（以下为个人填写部分）（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意期间已按规定支付工资。

填表日期：
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居 民基本医疗保险并享受相关待遇。
参保人员及未就业配偶签名：
1.本人本孕次符合国家生育政策。 2.本次申请生育保险待遇为：
□报销生育医疗费（原则上拨付社保卡金融账户，个人原因可将报销款项拨付至
指定账户）。
○因个人原因，需拨付本人广州开户的指定账户。
账号：
所属银行：
□申请生育津贴。单位账户信息如下：
开户名：
账号：
开户行名称：
4.其他需承诺内容：
温馨提示：1.根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他医疗保障待遇 的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查 看办理进度。
3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办 App，输入参保人员身份证号码与受理号后查询 办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人员身份证号码与受理号，切勿泄露。
参保人员本人签名：
申请津贴单位盖章：
广州市职工生育保险待遇申请表
参保人员基本信息（必填）
姓名 经办人姓名
身份证号码 生育或手术时间
联系 电话
参保人员与用人单位意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式 查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务 条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医 疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告 知内容陈述如下：

生育津贴申请表
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情形。

单位经办人：经办人联系电话：申请日期：个人基本信息
姓名
个人社保编号性别身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就
医凭证或结算生育医疗费用□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）流产：流产日期年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假工资领取情况
（丧失单位依托人员填写）□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。

本人签名：日期：
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业
期间已按规定支付工资。

（单位公章）
日期：。