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医疗美容皮肤科项目备案申请表
一、项目基本信息
1.项目名称：
2.项目实施机构：
3.项目实施地点：
4.项目负责人姓名：
二、项目背景和目标
1.项目背景：
（请简要说明该项目的实施背景及其重要性）
2.项目目标：
（请具体说明该项目的目标，包括提供何种医疗美容皮肤科服务以及提升患者皮肤健康水平的预期效果）
三、项目内容和实施计划
1.项目内容：
（请详细描述该项目的具体内容，包括项目涉及的医疗美容皮肤科技术、设备和服务）
2.实施计划：
（请详细列出该项目的实施计划，包括时间安排、人员配置、设备采购和使用等）
四、项目预期效益和风险评估
1.项目预期效益：
（请具体说明该项目预期能够产生的医疗美容皮肤科服务效益和社会
效益）
2.风险评估：
（请列出该项目实施过程中可能存在的风险，并提出相应的应对措施）1.项目预算：
（请详细列出该项目的预算，包括设备采购、人员培训、运营成本等）
六、项目相关资质和认证
1.机构相关资质：
（请提供机构相关的医疗美容皮肤科资质证明文件）
2.从业人员相关资质：
（请提供项目负责人和相关从业人员的医疗美容皮肤科资质证明文件）七、其他需要补充的说明
请在此处提供其他与该项目备案申请相关的补充说明。
八、申请人确认
本人保证所填写的信息真实、准确无误，并愿意承担由此产生的一切
法律责任。
申请人签名：。
诊所备案信息表备案编号：2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。
（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。
（九）所有制形式。
1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
美容皮肤科项目备案申请表
申请单位（盖章）：填报日期：年月日
美容项目申请项目备注
无创治疗项目1.内服、外用药物美容治疗
2.光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质
3.红外线治疗
4.倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质
5.冷喷治疗敏感性皮肤
6.药物导入调节肤质
7.药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质
8.其他针对皮损或缺陷的无创治疗
有创治疗项目微创
治疗
项目
1.物理
治疗
①冷冻
②电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等）
③微波治疗
④粉刺挤压
⑤微针（Microneedle）治疗
⑥其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗
2.抽吸、
注射及
填充
①局封（相关药物）
②硬化剂注射
③肉毒素注射
④填充物注射
⑤吸脂与脂肪移植
⑥其他针对皮损或缺陷的注射治疗
3.化学剥脱
4.激光
和其它
光（电
磁波）
治疗
①激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、磨削，去
瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病
所致皮肤异常，治疗皮肤增生物
②强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱
毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治
疗，皮肤瘢痕IPL治疗
③其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力
疗法
—7—。
医疗机构新增项目备案申请
尊敬的相关部门：
我公司是一家医疗机构，根据市场需求和发展战略，计划新增一个项目，并希望能够获得备案。
以下是申请备案的相关信息：
1. 项目名称：（请填写项目名称）
2. 项目简介：（请提供项目的详细介绍，包括项目的定位、服务内容、目标群体等）
3. 项目所需资源：（请列出项目所需的人力、物力、财力等资源）
4. 项目实施计划：（请提供项目的实施时间表和计划）
5. 项目预期效益：（请提供项目预期的经济效益、社会效益等信息）
6. 项目负责人：（请提供项目负责人的姓名、职位及联系方式）
请相关部门审批并告知进一步的办理流程和所需材料。
谢谢！
此致礼！。
美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。
申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。
- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。
- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。
- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。
请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。
感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。
口腔诊所备案申请书尊敬的XXX卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理办法》的有关规定，为了更好地为广大人民群众提供口腔医疗保健服务，本人拟申请设立一家口腔诊所。
现将有关事项如下：一、申请设立法人为：XXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX申请代表人姓名：XXX 性别：X 年龄：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX 手机：XXXXXXXXXX二、口腔诊所基本信息医疗机构名称：XXXX口腔诊所医疗机构地址：XXXXXXXXXXXXXXXXX医疗机构面积：XXX平方米诊疗科目设置：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗服务对象：面向周边社区居民及流动人口三、投资总额：XX万元四、申请人及从业人员资格1. 申请人XXX具备口腔执业医师资格，持有口腔执业医师证书。
2. 拟聘用从业人员XXX具备口腔护士执业资格，持有口腔护士执业证书。
五、口腔诊所设备配置1. 口腔综合治疗椅：2-3套2. 消毒设备：1套3. 拍片设备：1套4. 其他口腔专业设备六、口腔诊所经营理念1. 遵守国家法律法规，严格执行诊疗技术规范。
2. 坚持以人为本，诚信经营，提供优质服务。
3. 积极引进先进的口腔医疗技术，提高诊疗水平。
4. 积极参与公益活动，为社会作出贡献。
七、申请事项1. 请核发《医疗机构执业许可证》。
2. 请给予口腔诊所备案。
3. 请对口腔诊所进行监督管理，确保医疗机构合法合规运营。
申请人：XXX日期：XXXX年X月X日以上内容仅供参考，具体申请事宜请根据当地卫生局的要求进行调整。
在撰写申请书时，请确保所提供信息真实、准确、完整。
如有疑问，请及时与当地卫生局联系。
祝您申请顺利！。
附件2
浙江省医疗美容主诊医师备案申请表
申报人姓名：
申报类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申报日期：年月日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并只限填报一类。
4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规格正反面打印及装订。
