运行病历医疗质量督导检查记录表

病历质量监督记录表1. 简介病历质量监督记录表是用于监督和评估医疗机构病历质量的工具。

通过记录和分析病历的相关信息，可以提供给医疗机构监督部门和质量管理人员对病历质量的了解和改进方向的指导。

2. 目的病历质量监督记录表的目的是对医疗机构病历质量进行监督和评估，以确保病历的准确性、完整性和规范性。

通过记录不符合规范的情况以及提供改进建议，可以帮助医疗机构加强病历质量管理，提高医疗服务质量。

3. 使用方法病历质量监督记录表应由质量监督部门或质量管理人员进行填写和记录。

以下是填写病历质量监督记录表的一般步骤：3.1. 选择监督对象根据医疗机构的规模和情况，选择一定比例的病历作为监督对象。

通常，应选择代表性的病历样本，并且涵盖各个科室和临床诊疗情况。

3.2. 检查病历质量仔细查看选定的病历样本，对病历的各个方面进行评估，包括但不限于：- 病历的完整性：是否包含必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；- 病历的准确性：病历内容是否与实际情况一致，是否存在错误或遗漏；- 病历的规范性：是否符合相关的法律法规、规范和制度要求；- 病历的记录方式和格式：是否清晰易读、结构合理、信息分类明确等；- 病历的签字和审核：是否有相应的医师签字和审核，符合规定要求。

3.3. 记录问题和改进建议针对检查中发现的问题和不足，记录在病历质量监督记录表中。

具体内容包括：- 问题描述：详细描述检查中发现的问题，如缺少必要的信息、病历不完整等；- 发现时间和地点：记录问题发生的具体时间和地点，有利于后续追踪和处理；- 改进建议：提供具体的改进意见和建议，如加强医师培训、改进病历记录流程等。

4. 数据分析和改进措施通过收集和分析多次填写的病历质量监督记录表，可以获取医疗机构病历质量的整体情况和问题的共性。

根据分析结果，采取相应的改进措施，包括但不限于：- 开展医师培训和教育活动，提高医师病历写作能力；- 定期组织病历质量审核和评估活动，发现和解决病历质量问题；- 完善病历质量管理制度，明确责任和流程，规范病历记录要求。

医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。

未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。

务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度 季度 科室 得分及医疗差错事故发生。

分，1次医疗事故扣2分。

学习与培 养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。

未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。

万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。

二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。

2、每年有质控总结与改进方法。

运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。

医院医疗质量检查情况记录单1. 基本信息
•医院名称: XXX医院
•检查日期: 2022年10月15日
•检查人员:张三、李四
2. 医疗设备检查情况
2.1 手术室
•手术台床单是否整洁干净：是
•手术灯是否正常工作：是
•单位内可供手术使用的器械是否完备：是
2.2 门诊部
•门诊诊室是否明确显示医生姓名、职称：是
•门诊等待区环境是否整洁：是
•门诊医生是否按规定穿着工作服：是
3. 医护人员工作情况
3.1 医生
•医生是否按规定工作时间执业：是
•医生是否定期参加继续教育：是
•医生是否规范填写病历：是
3.2 护士
•护士是否根据规范操作：是
•护士是否悉心照顾患者：是
•护士是否主动与医生配合：是
4. 其他检查情况
•病房卫生状况：整洁
•医疗垃圾处理是否符合规定：是
•病患饮食是否按医嘱进行配餐：是
5. 检查结果总结
根据上述检查情况，本次检查结果显示：医院医疗质量整体较好，各项指标基本符合相关规定要求，但仍需进一步加强医护人员继续教育培训，加强医患沟通，提升服务质量。

6. 检查人员意见
•张三：本次检查结果较为满意，希望医院能够持续保持良好状态。

•李四：建议医院加强对医疗设备的定期维护，并加强医护人员的规范操作培训。

以上为本次医院医疗质量检查情况记录单，如有疑问请及时联系检查人员进行进一步沟通。

病历质量控制记录表
概述
本文档是用于记录病历质量控制情况的记录表，旨在提高医疗文件的准确性和完整性，以确保患者的安全和医疗质量。

日期：[日期]
质量控制情况
1. 完整性检查
- [ ] 病历中的个人信息齐全且准确
- [ ] 患者主诉清晰明确
- [ ] 现病史、既往史和家族史详细完整
- [ ] 检查结果和实验室检验数据齐全
- [ ] 诊断和治疗计划清晰明确
2. 笔记记录
- [ ] 医生的笔记内容与诊断一致
- [ ] 医生的笔记中包含关键信息和观察结果
- [ ] 医生的笔记使用清晰易懂的语言描述
- [ ] 医生的笔记中没有涂改或擦除现象
- [ ] 医生的笔记中没有空白缺页或遗漏现象
3. 格式规范
- [ ] 使用规范的病历书写格式和布局
- [ ] 字迹清晰易读，不模糊或潦草
- [ ] 规范使用病历缩写及术语
- [ ] 纸张完整无损，没有撕裂或污渍
- [ ] 病历页码齐全有序，没有错位或遗漏
结论
根据对病历质量控制情况的检查，发现以下问题：
1. 部分病历的个人信息填写不完整或错误，需要医生加强核对和填写。

2. 个别医生的笔记内容与诊断不一致，需要进行进一步沟通和培训。

3. 存在病历书写格式不规范的情况，需要医生遵守病历书写规范。

建议医院加强病历质量控制的教育培训，确保医疗文件的准确性和完整性。

签署：
质控人员：______________ 日期：______________。

医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。

共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。

病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。

手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。

知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。

医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。

精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。

转科不合格（）无转科()，转科合格()。

转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。

合格()，不合格() 签名：有()、无()。

病情评估(病情评估：有()、无()。

病情评估：有()、
无()。

院内会诊无会诊()、会诊合格()。

无会诊()、会诊合格()。

入院记录完成情况及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

上级医师查房及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

病程记录书写及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。

科室病历质量控制工作记录表
背景
在医疗实践中，准确和完整的病历记录对于患者的诊断和治疗至关重要。

为了确保病历质量的控制，我们的科室积极开展了一系列的质量控制工作。

以下是我们对质量控制工作的记录。

质量控制工作记录
总结和建议
通过我们的质量控制工作，我们发现并纠正了一些潜在的问题，并提出了改进措施。

我们还对医生进行了培训，以确保他们正确填
写完整和准确的病历记录。

为了进一步提高质量控制的效果，我们
建议定期进行病历记录的审查和培训，并加强监督措施。

结论
科室病历质量控制工作记录表是我们科室质量控制工作的重要
组成部分。

通过持续的记录和监督，我们能够保证患者病历记录的
准确性和完整性。

希望通过这份记录表的使用，我们能够持续改进病历质量，提升医疗服务水平。

以上是科室病历质量控制工作记录表的内容。

我们将持续进行质量控制工作，保证病历记录的准确性和完整性。

如果有任何问题或建议，请随时与我们联系。