运行病历检查标准评分表

医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。

共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。

病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。

手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。

知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。

医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。

蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行）科室床号姓名初步诊断住院医师主治医师主任医师项目分值考核内容及扣分标准减分具体说明入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24小时内由首诊医师完成入院录。

2.一般项目填写齐全。

3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。

4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有鉴别诊断资料。

5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

7.有专科或重点检查。

1）一般信息项目空白或填写错误每处减分2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分，每处减1分。

主诉5分1）简明扼要。

主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无症状者除外）减2分2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括体征或症状及其持续时间）减3分现病史5分1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分2）主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清，每处减1分3）症状描述不全减分4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减分5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3分6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医术术语，一项不符合要求减分7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分四史3分四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不清每项减分体格检查6分1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分，不按系统书写减1分。

发育、营养、神志、体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分2）遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性体征及诊断有关的阴性体针减3分。

***医院运转病历检查标准评分表（轮转医师病历书写评分表）科室：住院号：患者姓名：病历书写者：主要诊断：住院时间：年月日检查时间：年月日评审人员：实质总得分：各项分数医嘱单 (10 分 )： 1、长久医嘱有专业护理惯例、级别、病重危见告、饮食、必需的监测、及协助治疗举措等。

（ 2 分）2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、门路和详细方法，成组用药右边划斜线，斜线右边书写用法。

（ 2 分）3、抗菌药物临床应用切合指导原则。

（ 2 分）4、暂时医嘱用药不超出24 小时，各样检查、治疗性操作书写要规范。

（ 2 分）5、每行左顶格对齐，撤消方式正确。

（ 1 分）6、会诊、转科、改正床位、出院、等要写医嘱（ 1 分）住院记录 (20 分 )：1、患者住院24 小时内达成住院记录(2 分)2、按规定书写再次或多次住院记录(1 分)3、患者一般项目填写齐备(2 分)4、主诉：就诊的主要症状或体征及连续时间，多症状时准时间次序写。

(2 分)5、现病史：发病状况、主要症状特色及发展变化、陪伴症状、诊断经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详尽状况，仍需治疗其余病另起一段记录，准时间次序写。

(2 分 )6、既往史：包含健康、疾病史，传得病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史 (1 分 )7、个人史：包含出生、居留地，职业、居住特色，烟酒喜好、生活习惯等。

(1分 )8、婚姻史：成婚年纪、爱人健康状况、夫妇感情。

9、月经及生育史：月经、孕育状况。

(1 分 )10 、家族史：三代人(父亲母亲、兄妹、儿女) 健康状况、死亡原由、有无同类疾病。

(1 分)11 、体格检查：按身系统统和器官次序写。

(2 分)12 、专科状况（病历摘要）：各专科可依据需要记录专科特别状况。

(1 分)13 、辅检：住院前及住院 24 小时内所作与疾病有关的检查及结果。

有标题、日期、外院地点、内容 (1 分 )14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写住院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左边由（含）主治医师职称以上的上司医师修写。

XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。

3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。