胸腔积液鉴别
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简述胸腔积液诊断与鉴别诊断培训课件
简述胸腔积液诊断与鉴 别诊断
胸腔积液（PE)是许多疾病的临床 表现之一。按其发生机制可分为渗 出液和漏出液，二者的诊断级鉴别 诊断对于PE患者是首要的。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
2
漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
26
CRP
ＣＲＰ是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因 子(白介素 6、白介素 1、肿瘤刺激因子)刺 激肝脏上皮细胞合成的。ＣＲＰ是非特异 性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌 荚膜Ｃ多糖,并且在钙离子的存在条件下可 结合膜上的磷酸胆碱,结合染色质,并可激活 补体的经典途径,故于感染、外伤或炎症时 明显升高。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
37
测胸腔积液ＣＥＡ对结核性和恶性胸腔
积液的鉴别率达90%,有人对256例胸腔积液 研究结果发现,103例恶性胸腔积液中69.5% 的胸腔积液ＣＥＡ>5μｇ/Ｌ,143例结核性胸 腔积液中ＣＥＡ无一例>5μｇ/Ｌ,若以10μ ｇ/Ｌ为界,则其特异性可达97%以上。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
15
影像学检查 影像学检查对渗出液和漏 出液的判断有一定的辅助意义,但常需结合 胸腔积液的检查结果综合判断。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
16
CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提 示渗出液,敏感度为61%,特异度为96%,其中 绝大多数为脓胸和类肺炎性胸腔积液,而不 伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔 积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
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胸腔积液（PE)是许多疾病的临床 表现之一。按其发生机制可分为渗 出液和漏出液，二者的诊断级鉴别 诊断对于PE患者是首要的。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
2
漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
26
CRP
ＣＲＰ是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因 子(白介素 6、白介素 1、肿瘤刺激因子)刺 激肝脏上皮细胞合成的。ＣＲＰ是非特异 性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌 荚膜Ｃ多糖,并且在钙离子的存在条件下可 结合膜上的磷酸胆碱,结合染色质,并可激活 补体的经典途径,故于感染、外伤或炎症时 明显升高。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
37
测胸腔积液ＣＥＡ对结核性和恶性胸腔
积液的鉴别率达90%,有人对256例胸腔积液 研究结果发现,103例恶性胸腔积液中69.5% 的胸腔积液ＣＥＡ>5μｇ/Ｌ,143例结核性胸 腔积液中ＣＥＡ无一例>5μｇ/Ｌ,若以10μ ｇ/Ｌ为界,则其特异性可达97%以上。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
15
影像学检查 影像学检查对渗出液和漏 出液的判断有一定的辅助意义,但常需结合 胸腔积液的检查结果综合判断。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
16
CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提 示渗出液,敏感度为61%,特异度为96%,其中 绝大多数为脓胸和类肺炎性胸腔积液,而不 伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔 积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
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胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
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02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
良恶性胸腔积液的鉴别诊断
良恶性胸腔积液的鉴别诊断摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。
【关键词】胸腔积液鉴别诊断1 区别漏出液和渗出液胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。
大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。
即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。
②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。
③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。
2 良恶性胸腔积液的鉴别2.1胸腔积液生化检查2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。
而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。
81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。
也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。
2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。
乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。
其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。
红细胞内含量极为丰富。
当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。
恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。
PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。
2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。
临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。
胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。
临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。
干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。
随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。
胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。
）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。
恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。
胸腔积液实验室鉴别诊断的进展
手 段 。本 文仅 就 国 外 这 方 面 的 一 些 研 究 进 展 作 一筒 要 概 述 。
２ Ｔ 胸 腔 积 液 的 诊 断 Ｂ
２１ Ａ ． ＤＡ 与 Ｌ Ｎ 比 值 联 合 应 用 Ｂ ｒ ｅ ｓ等 ｇ对 １ ３例 Ｔ ／ ｕｇ ｓ ４ Ｂ 性 、 ９例 肿 瘤 性 、 ４例 感 染 性 、 ６例 其 他 类 型 渗 出 液 和 ３ ５ ５ １ １例 多种 疾 病 重 迭 或 未 明 原 因 性 Ｐ 中 的腺 苷 脱 氨 酶 （ Ａ） 自 Ｆ ＡＤ 和 细胞 分 类 计 数 进 行 了联 合 检 测 。ＴＢ积 液 ＡＤ 活 性 明 显 高 于 Ａ 其 他 诊 断 组 （ 均 ＜ ０ ０ ５ ， 中 只 有 ５例 Ｐ 淋 巴细 胞 ／ Ｐ ．０）其 Ｆ 中性 粒 细 胞 （ ／ 比值 ＜ Ｏ ７ 。 当将 ＡＤ 活 性 ≥ ５ Ｕ／ Ｌ Ｎ） ．５ Ａ Ｏ Ｌ和 Ｐ ／ ＦＬ Ｎ 比值 ≥ ０ ７ ． ５结 合 起 来 诊 断 ＴＢ 胸 膜 炎 时 ， 感 性 、 异 性 、 敏 特 Ｐ Ｖ、 Ｐ 阴性 预 测 值 （ Ｖ） 效 率 依 次 为 ８ 、 ５ 、 ５ 、 ８ ＮＰ 和 ８ ９ ９ ８ 和 ９ 。 具 体 判 别 方 法 是 ： 巴 细 胞 性 渗 出液 （ ／ 比 值 ≥ ２ 淋 ＬＮ ０ ７ ） 高 ＡＤ 值 （ ５ Ｕ／ ） 示 为 ＴＢ胸 膜 炎 ； 巴 细 胞 性 ． ５伴 Ａ ≥ ０ Ｌ 提 淋 渗 出 液 伴 低 ＡＤ 值 （ ５ Ｕ／ 提 示 为 非 血 液 系 统 的 恶 性 肿 Ａ ＜ ０ Ｌ） 瘤； 中性 粒 细 胞 性 渗 出 液 （ ／ Ｌ Ｎ＜ ０ ７ ） 高 ＡＤ 值 则 提 示 为 ．５ 伴 Ａ
类感 染 性 积 液 。 ２ ２ ＡＤ ＡＤＡ 比 值 近 来 一 项 前 瞻 性 研 究 ］ 定 了 １ ３ ． Ａ ／ 】测 ０ ０ 例 胸 腔 积 液 中 ＡＤ 和 ＡＤ ／ ＤＡ 比 值 。 结 果 显 示 ， Ｂ 组 Ａ ＡＩ Ａ Ｔ
２ Ｔ 胸 腔 积 液 的 诊 断 Ｂ
２１ Ａ ． ＤＡ 与 Ｌ Ｎ 比 值 联 合 应 用 Ｂ ｒ ｅ ｓ等 ｇ对 １ ３例 Ｔ ／ ｕｇ ｓ ４ Ｂ 性 、 ９例 肿 瘤 性 、 ４例 感 染 性 、 ６例 其 他 类 型 渗 出 液 和 ３ ５ ５ １ １例 多种 疾 病 重 迭 或 未 明 原 因 性 Ｐ 中 的腺 苷 脱 氨 酶 （ Ａ） 自 Ｆ ＡＤ 和 细胞 分 类 计 数 进 行 了联 合 检 测 。ＴＢ积 液 ＡＤ 活 性 明 显 高 于 Ａ 其 他 诊 断 组 （ 均 ＜ ０ ０ ５ ， 中 只 有 ５例 Ｐ 淋 巴细 胞 ／ Ｐ ．０）其 Ｆ 中性 粒 细 胞 （ ／ 比值 ＜ Ｏ ７ 。 当将 ＡＤ 活 性 ≥ ５ Ｕ／ Ｌ Ｎ） ．５ Ａ Ｏ Ｌ和 Ｐ ／ ＦＬ Ｎ 比值 ≥ ０ ７ ． ５结 合 起 来 诊 断 ＴＢ 胸 膜 炎 时 ， 感 性 、 异 性 、 敏 特 Ｐ Ｖ、 Ｐ 阴性 预 测 值 （ Ｖ） 效 率 依 次 为 ８ 、 ５ 、 ５ 、 ８ ＮＰ 和 ８ ９ ９ ８ 和 ９ 。 具 体 判 别 方 法 是 ： 巴 细 胞 性 渗 出液 （ ／ 比 值 ≥ ２ 淋 ＬＮ ０ ７ ） 高 ＡＤ 值 （ ５ Ｕ／ ） 示 为 ＴＢ胸 膜 炎 ； 巴 细 胞 性 ． ５伴 Ａ ≥ ０ Ｌ 提 淋 渗 出 液 伴 低 ＡＤ 值 （ ５ Ｕ／ 提 示 为 非 血 液 系 统 的 恶 性 肿 Ａ ＜ ０ Ｌ） 瘤； 中性 粒 细 胞 性 渗 出 液 （ ／ Ｌ Ｎ＜ ０ ７ ） 高 ＡＤ 值 则 提 示 为 ．５ 伴 Ａ
类感 染 性 积 液 。 ２ ２ ＡＤ ＡＤＡ 比 值 近 来 一 项 前 瞻 性 研 究 ］ 定 了 １ ３ ． Ａ ／ 】测 ０ ０ 例 胸 腔 积 液 中 ＡＤ 和 ＡＤ ／ ＤＡ 比 值 。 结 果 显 示 ， Ｂ 组 Ａ ＡＩ Ａ Ｔ
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
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胸膜白念珠菌病
临床少见，一般见于病程较长，病情较 重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免 疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外 周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓 液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑 浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。 脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养 或胸膜活检发现此菌可确诊。
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突 然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体 征
渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA>45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20％ 胸膜活检阳性率60％80％ PPD强阳性
21
结核性脓胸
《实用内科学P1871》：由于靠近胸膜的干酪样结核 病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔， 造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的 脓性积液，称为结核性脓胸。 《内科疾病鉴别诊断学P161》：结核性脓胸主要由于 肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆 液性胸膜炎转变所致。 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸： ①脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳 性；②胸膜活检证明有结核性病变。
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Light法
《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》
①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6； ③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常 值上限。
胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊 断为渗出液。
14
寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎 Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
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3
胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
二蛋白定量试验：
- 含量： >30g/L。
漏出液<25g/L；渗出液
胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
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4
三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量 基本正常。
胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈 上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律。
精选课件
29
肺吸虫性胸膜炎
积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈 血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多， 有时可见夏科雷登结晶。
与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵
3.抗肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效
反应
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12
总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主
LDH
>200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<25g/L
<0.5
>12g/L
<0.1 ×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 后者不超过15~20%
胸腔积液鉴别诊断 ppt课件
• 4.听诊 积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。 积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音
ppt课件
7
辅助检查
胸部X线检查 胸部CT 超声检查（B超） 胸腔穿刺和胸液检查 胸腔镜检查
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8
X 线表现
少量积液(0.30.5L)，X线仅见肋 膈角变钝
ppt课件
9
大、中量积液表现 大片致密影，为外 高内低的弧形积液 影；
ppt课件
16
胸水常规
• 透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌 有关
• 凝固性：与蛋白含量有关 • 漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、
比重＜1.016-1.018 • 渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018
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17
胸水常规
2.细胞计数与分类
• 正常有少量间皮细胞或淋巴细胞 • 炎症时可见增生与退化的间皮细胞 • 漏出液有核细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮
胸腔积液鉴别诊断
ppt课件
1
概述
• 正常情况下，胸膜壁层和脏层之间 有微量液体，使两侧胸膜保持润滑 ，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积 液不断产生，又不断吸收，处于动 态平衡。
• 正常胸腔液5-15ml。 • 24小时500-1000ml液体 动态平衡 • 任何病理因素使其产生加速和吸收
减少时，就会形成胸腔积液（ pleuraleffusion ）。
细胞为主 • 渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主 • 中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 • 淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤 • 嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织
病 • 恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%
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辅助检查
胸部X线检查 胸部CT 超声检查（B超） 胸腔穿刺和胸液检查 胸腔镜检查
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X 线表现
少量积液(0.30.5L)，X线仅见肋 膈角变钝
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大、中量积液表现 大片致密影，为外 高内低的弧形积液 影；
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胸水常规
• 透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌 有关
• 凝固性：与蛋白含量有关 • 漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、
比重＜1.016-1.018 • 渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018
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胸水常规
2.细胞计数与分类
• 正常有少量间皮细胞或淋巴细胞 • 炎症时可见增生与退化的间皮细胞 • 漏出液有核细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮
胸腔积液鉴别诊断
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概述
• 正常情况下，胸膜壁层和脏层之间 有微量液体，使两侧胸膜保持润滑 ，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积 液不断产生，又不断吸收，处于动 态平衡。
• 正常胸腔液5-15ml。 • 24小时500-1000ml液体 动态平衡 • 任何病理因素使其产生加速和吸收
减少时，就会形成胸腔积液（ pleuraleffusion ）。
细胞为主 • 渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主 • 中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 • 淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤 • 嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织
病 • 恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%
良恶性胸腔积液的诊断与鉴别诊断
２ １ 年 ７月 １ ０１ 源自卷 第 ７ 期 中外妇儿健康
Ｃ ｉ ｅ ｅ Ａｎ ｏｅｇ ｍｅ ａｔ ｈ ｎ ｓ ｄ Ｆ ｒｉｎ Ｗｏ ｎ Ｈｅ ｌ ｈ
综 述
良恶性 胸 腔 积 液 的诊 断 与鉴 别诊 断
柯 延捷
【 中途分类号】 ４５ Ｒ４ 【 文献标识码】 Ｄ
【 键词 】 良／ 关 恶性 胸腔 积液 ； 断 ； 别 ； 瘤 ； 诊 鉴 肿 结核
准确 的结 论 』 。
申
洪
【 文章编号】６２— ３３一（０ １ ０ Ｏ４ ０ １７ ６ ８ ２ １ ）７一 Ｏ４— ３
差， 建议使 用联 合检 测 ， 助于进 一步 提 高诊 断 的准确 性 。 有 ４２糖 链抗 原 ５ ９ Ｃ ５ ９ ： 恶 性 胸 腔积 液 中的肿 瘤 标 志 物 。 ． ４— （ Ａ ４— ） 为 免疫 组化 证 实 ， 正常上 皮 细胞 的胞膜 上 有表 达 。有实 验表 明 ，Ａ ４— Ｃ ５ ９作 为肿瘤 标志 物 ， 恶性 胸腔 积液 的诊断 中 ， 敏 感性 为 ０４ ， 特异 性达 在 其 ．９ 但
０９ ． ９［
。
４３糖链 抗 原 １ ３ Ｃ ５— ） 是 一 种乳 腺癌 相 关抗 原 ， 腺 癌 患 ． ５— （ Ａ１ ３ ： 乳 者 常有 Ｃ Ａ一１３升 高 ， ５ 肺癌 患 者 也 有 不 同程 度 的表 达 。有 数 据 显示 ， 在 恶 性胸 腔积 液中 ， Ａ ５— Ｃ １ ３的敏 感 性 为 ０ ４ 。若 Ｃ Ａ，Ａ ４— 。Ａ１ ．５ Ｅ Ｃ ５ ９ Ｃ ５— ３联 合检测 ， 敏感 性为 ６ ％ ， ５ 特异性 为 ９％ ， ９ 准确 性为 ８ ％ 。排 除 间皮瘤 ５ 和 血液性 疾病 后 ， 敏感 性 为 ７ ％ ， ７ 特异 性 为 １０ ， 确 性为 ９ ％ ， ０％ 准 ２ 因此 可 显著提 高 恶性胸 腔积 液的诊 断 率 和 准确 性 ］ 。也 有学 者 建议 在 鉴 别 良、 性胸 水 时 ， 胸 水进 行 Ｃ Ａ、Ａ ５ 、 Ａ ９ 联合 测 定 ， 恶 对 Ｅ Ｃ １３ Ｃ １９ 以提 高 诊 断 的准确性 ［ 。 ４ ４糖链 抗原 １５ Ｃ １５ ： １１ 发 现 的卵 巢癌 相关 抗 原 ， 在 ． ２ （ Ａ ２ ） 为 ９８年 存 于 上皮性 卵巢 癌组 织 和病人 血清 中 ， 也可 由正 常 细胞 合 成 。其他 非 卵 巢 恶 性肿瘤 也有 一定 的 阳性 率 ， 乳 腺 癌 ４ ％ ， 癌 ４ ． ％ 。免疫 组 化 研 如 ０ 肺 １４ 究 证实 ， 胸膜 和 腹膜也 可合 成 Ｃ ２ 【 ］ Ａ１５ ｔ 。但其 在肺 腺癌 和 间皮瘤患 者 胸 Ｔ 腔 积液 中的水 平 明显高 于 良性 积 液 ， 示 Ｃ １５可用 于 区分 恶性 胸 水 与 提 Ａ２ 结核 性胸 水 。有 报道 ， 恶性 胸腔 积 液 中 Ｃ ２ 高水 平 为 ９ ．％ ， Ａ１５增 ５２ 而 良性则 仅 为 ４７ 。Ｃ １５对 于鉴 别 良、 ．％ Ａ２ 恶性 胸 水有 一 定 价 值 ，将 其 与 Ｃ Ａ值联 合检 测 ， Ｅ 灵敏 度 能提 高至 １０ ， ０ ％ 特异度 也 可达 ８．０ ，而 ７ １％ 单一 血清 Ｃ １５检测 不能 有效 鉴别 良、 Ａ２ 恶性 胸水 ｕ 。 ４ ５甲状 腺转 录 因子 一 （ ｒ ． １ Ｔ Ｆ一１ ：ｒ ） Ｔ Ｆ一１是 包 含一 个 同源 结 构 域 的转 录 因子 ， 它选 择 性 地表 达 于 甲状 腺 ， 和 间脑 的 组织 中 。标 记肺 腺 肺 癌， 甲状腺 肿瘤 及小 细胞癌 时显 现 出相 对 高 的敏 感 性 和特 异 性 。胸 水 离 心后 分别 作 巴氏和 免疫荧 光染 色 ， 过 Ｔ Ｆ一１ 诊 断小 细 胞肺 癌 ， 通 ｒ 可 对诊 断 原发性 肺腺 癌性 胸水 的敏感 性 和特 异性 分 别 为 ８． ％ 和 １０ ［ 。 ８２ ０％ 驯 ． 还 可以用 于原 发性肺 癌 和转移 性肺 癌 的鉴别 诊 断 ［ “。最 近 ， 有报道 指 出 Ｎ ｐｉ Ａ （ Ａ ２ 可 作为 １ Ｆ一１的一个 选 择性 替代 标志用 于胸 腔积 液 的 ａｓ Ｔ ０ ） ｎ Ｔ 诊 断 ］ 。 ４ ６神经 元特 异性 烯 醇 化 酶 （ Ｓ ： 中枢 及 外 周 神 经元 和 Ａ Ｕ ． Ｎ Ｅ） 在 ＰＤ 细胞 中均 表 达 。Ｎ Ｅ在 神 经 系 统 肿 瘤 和 小 细 胞 肺 癌 所 致 的 恶 性 胸 水 Ｓ （０ － ０ ） ５ ％ ７ ％ 中高表 达 Ｊ 。但 是 在 良性 胸水 ， 小 细 胞 性肺 癌 患 者 的 非 胸 腔积 液 中也 可见 其水 平升 高 。有学 者 指 出 Ｃ Ａ和 Ｎ Ｅ的 联合 检 测 可 Ｅ Ｓ 能 更具有 诊 断意义 Ｊ 单 独使 用 Ｎ Ｅ在 区分 良、 。 Ｓ 恶性胸 腔积 液方 面可 能 无 意义 ， 其血 清水平 高 于胸水 水平 ， 但 可能 对血 清学 检查有 帮助 Ｊ 。 ４ ７端粒 酶 ： 类几 乎所 有类 型 肿瘤 中均 可 检 出端粒 酶 。 某些 分裂 ． 人 在 旺 盛的 正常 组织细 胞 中也有 表达 ， 多用 Ｐ Ｒ和 Ｅ ＩＡ检 测 。在早 先 的 研 Ｃ ＬＳ 究中， 端粒 酶一 直被认 为是 一种 敏感 性 和 特 异性 强 的 用于 良恶性 胸 腔 积 液 鉴别诊 断 的 标 志 物 ； 实 验 表 明 其 敏 感 性 和 特 异 性 均 在 ９ ％ 以 有 ０ 上 ’ Ｊ 。但 最 近也有 研究报 道 ， 以端 粒 酶 的 活性 作 为 恶性 胸 水 和 结 核 性 胸水 的鉴 别 诊 断 依 据 没 有 意 义 ， 感 性 甚 至 低 于 单 独 使 用 细 胞 学 敏 检查 ［ 。 剐 ４８细 胞角 质蛋 白 一２ （ Ｙ Ｒ ２ —１ ： ． １ Ｃ Ｆ Ａ １ ） 细胞 角质 蛋 白 １ ９的可 溶 性 片 段在 多种上 皮性 肿瘤 患者 的血 清中 可见增 高 。在肺 癌亚 型检测 中的 敏 感 性依 次为 ： 癌 ＞腺癌 ＞ 细胞 癌 。有 研究 认 为 Ｃ Ｆ Ａ １— 鳞 小 Ｙ Ｒ ２ １与 Ｃ Ａ， Ｅ Ｓ Ｐ ｓｌｂ ｅｏ ｅｎ—ｒｌｅ ｅｔ ｅ） ＭＲ （ｏ ｌ ｍ ｓｈｌ ｕｅ ｔ ｉ ｅａ ｄｐｐｉ ｓ 联合 检 测是 区 别 良、 性 胸 水 ｔ ｄ 恶 的最合 适 的指 标 Ｊ Ｅ 和 Ｃ Ｆ Ａ １—１的敏 感 性 与 特 异 性分 别 为 。Ｃ Ａ ＹＲ ２ ４ ．％ 和 ９ ．％ ， ７ ３ 和 ９ ．％ ， ５９ ７ ０ ４ ．％ １８ 但二 者 的 Ｓ Ｏ ｕ Ｒ Ｃｃｎｅ（ Ｕ ｓ分 别 Ａ Ｃ） 为 ０７ ９ ０ ８１ ， 明二 者在鉴 别诊 断 良恶性 胸水 方 面没有 显 著差 别 ， ．６ １、．２ ３表 都 是 良好 的诊断 标志 物［ ｊ ３。 ｏ 常用 于 良、 恶性 胸腔 积 液鉴 别 的标 志 物有 Ｃ Ａ、 Ａ ２ 、 Ａ ５— Ｅ Ｃ １５ Ｃ １ ３及 Ｃ Ｆ Ａ １一 。其 中 Ｃ １ ３及 Ｃ Ｆ Ａ １ 单 独 使用 时诊 断 价值 较 其 ＹＲ２ Ｉ Ａ ５— Ｙ Ｒ ２ —１ 它 的高 。当联合 使用 其 中两项 以上标 志 物或结 合 ｃ一 应 蛋 白 （ Ｒ ） 反 Ｃ Ｐ 等 其它 指标 对 良、 性胸 腔积 液诊断 的 敏感 性 和 准确 性 明 显高 于 单项 指 标 恶
Ｃ ｉ ｅ ｅ Ａｎ ｏｅｇ ｍｅ ａｔ ｈ ｎ ｓ ｄ Ｆ ｒｉｎ Ｗｏ ｎ Ｈｅ ｌ ｈ
综 述
良恶性 胸 腔 积 液 的诊 断 与鉴 别诊 断
柯 延捷
【 中途分类号】 ４５ Ｒ４ 【 文献标识码】 Ｄ
【 键词 】 良／ 关 恶性 胸腔 积液 ； 断 ； 别 ； 瘤 ； 诊 鉴 肿 结核
准确 的结 论 』 。
申
洪
【 文章编号】６２— ３３一（０ １ ０ Ｏ４ ０ １７ ６ ８ ２ １ ）７一 Ｏ４— ３
差， 建议使 用联 合检 测 ， 助于进 一步 提 高诊 断 的准确 性 。 有 ４２糖 链抗 原 ５ ９ Ｃ ５ ９ ： 恶 性 胸 腔积 液 中的肿 瘤 标 志 物 。 ． ４— （ Ａ ４— ） 为 免疫 组化 证 实 ， 正常上 皮 细胞 的胞膜 上 有表 达 。有实 验表 明 ，Ａ ４— Ｃ ５ ９作 为肿瘤 标志 物 ， 恶性 胸腔 积液 的诊断 中 ， 敏 感性 为 ０４ ， 特异 性达 在 其 ．９ 但
０９ ． ９［
。
４３糖链 抗 原 １ ３ Ｃ ５— ） 是 一 种乳 腺癌 相 关抗 原 ， 腺 癌 患 ． ５— （ Ａ１ ３ ： 乳 者 常有 Ｃ Ａ一１３升 高 ， ５ 肺癌 患 者 也 有 不 同程 度 的表 达 。有 数 据 显示 ， 在 恶 性胸 腔积 液中 ， Ａ ５— Ｃ １ ３的敏 感 性 为 ０ ４ 。若 Ｃ Ａ，Ａ ４— 。Ａ１ ．５ Ｅ Ｃ ５ ９ Ｃ ５— ３联 合检测 ， 敏感 性为 ６ ％ ， ５ 特异性 为 ９％ ， ９ 准确 性为 ８ ％ 。排 除 间皮瘤 ５ 和 血液性 疾病 后 ， 敏感 性 为 ７ ％ ， ７ 特异 性 为 １０ ， 确 性为 ９ ％ ， ０％ 准 ２ 因此 可 显著提 高 恶性胸 腔积 液的诊 断 率 和 准确 性 ］ 。也 有学 者 建议 在 鉴 别 良、 性胸 水 时 ， 胸 水进 行 Ｃ Ａ、Ａ ５ 、 Ａ ９ 联合 测 定 ， 恶 对 Ｅ Ｃ １３ Ｃ １９ 以提 高 诊 断 的准确性 ［ 。 ４ ４糖链 抗原 １５ Ｃ １５ ： １１ 发 现 的卵 巢癌 相关 抗 原 ， 在 ． ２ （ Ａ ２ ） 为 ９８年 存 于 上皮性 卵巢 癌组 织 和病人 血清 中 ， 也可 由正 常 细胞 合 成 。其他 非 卵 巢 恶 性肿瘤 也有 一定 的 阳性 率 ， 乳 腺 癌 ４ ％ ， 癌 ４ ． ％ 。免疫 组 化 研 如 ０ 肺 １４ 究 证实 ， 胸膜 和 腹膜也 可合 成 Ｃ ２ 【 ］ Ａ１５ ｔ 。但其 在肺 腺癌 和 间皮瘤患 者 胸 Ｔ 腔 积液 中的水 平 明显高 于 良性 积 液 ， 示 Ｃ １５可用 于 区分 恶性 胸 水 与 提 Ａ２ 结核 性胸 水 。有 报道 ， 恶性 胸腔 积 液 中 Ｃ ２ 高水 平 为 ９ ．％ ， Ａ１５增 ５２ 而 良性则 仅 为 ４７ 。Ｃ １５对 于鉴 别 良、 ．％ Ａ２ 恶性 胸 水有 一 定 价 值 ，将 其 与 Ｃ Ａ值联 合检 测 ， Ｅ 灵敏 度 能提 高至 １０ ， ０ ％ 特异度 也 可达 ８．０ ，而 ７ １％ 单一 血清 Ｃ １５检测 不能 有效 鉴别 良、 Ａ２ 恶性 胸水 ｕ 。 ４ ５甲状 腺转 录 因子 一 （ ｒ ． １ Ｔ Ｆ一１ ：ｒ ） Ｔ Ｆ一１是 包 含一 个 同源 结 构 域 的转 录 因子 ， 它选 择 性 地表 达 于 甲状 腺 ， 和 间脑 的 组织 中 。标 记肺 腺 肺 癌， 甲状腺 肿瘤 及小 细胞癌 时显 现 出相 对 高 的敏 感 性 和特 异 性 。胸 水 离 心后 分别 作 巴氏和 免疫荧 光染 色 ， 过 Ｔ Ｆ一１ 诊 断小 细 胞肺 癌 ， 通 ｒ 可 对诊 断 原发性 肺腺 癌性 胸水 的敏感 性 和特 异性 分 别 为 ８． ％ 和 １０ ［ 。 ８２ ０％ 驯 ． 还 可以用 于原 发性肺 癌 和转移 性肺 癌 的鉴别 诊 断 ［ “。最 近 ， 有报道 指 出 Ｎ ｐｉ Ａ （ Ａ ２ 可 作为 １ Ｆ一１的一个 选 择性 替代 标志用 于胸 腔积 液 的 ａｓ Ｔ ０ ） ｎ Ｔ 诊 断 ］ 。 ４ ６神经 元特 异性 烯 醇 化 酶 （ Ｓ ： 中枢 及 外 周 神 经元 和 Ａ Ｕ ． Ｎ Ｅ） 在 ＰＤ 细胞 中均 表 达 。Ｎ Ｅ在 神 经 系 统 肿 瘤 和 小 细 胞 肺 癌 所 致 的 恶 性 胸 水 Ｓ （０ － ０ ） ５ ％ ７ ％ 中高表 达 Ｊ 。但 是 在 良性 胸水 ， 小 细 胞 性肺 癌 患 者 的 非 胸 腔积 液 中也 可见 其水 平升 高 。有学 者 指 出 Ｃ Ａ和 Ｎ Ｅ的 联合 检 测 可 Ｅ Ｓ 能 更具有 诊 断意义 Ｊ 单 独使 用 Ｎ Ｅ在 区分 良、 。 Ｓ 恶性胸 腔积 液方 面可 能 无 意义 ， 其血 清水平 高 于胸水 水平 ， 但 可能 对血 清学 检查有 帮助 Ｊ 。 ４ ７端粒 酶 ： 类几 乎所 有类 型 肿瘤 中均 可 检 出端粒 酶 。 某些 分裂 ． 人 在 旺 盛的 正常 组织细 胞 中也有 表达 ， 多用 Ｐ Ｒ和 Ｅ ＩＡ检 测 。在早 先 的 研 Ｃ ＬＳ 究中， 端粒 酶一 直被认 为是 一种 敏感 性 和 特 异性 强 的 用于 良恶性 胸 腔 积 液 鉴别诊 断 的 标 志 物 ； 实 验 表 明 其 敏 感 性 和 特 异 性 均 在 ９ ％ 以 有 ０ 上 ’ Ｊ 。但 最 近也有 研究报 道 ， 以端 粒 酶 的 活性 作 为 恶性 胸 水 和 结 核 性 胸水 的鉴 别 诊 断 依 据 没 有 意 义 ， 感 性 甚 至 低 于 单 独 使 用 细 胞 学 敏 检查 ［ 。 剐 ４８细 胞角 质蛋 白 一２ （ Ｙ Ｒ ２ —１ ： ． １ Ｃ Ｆ Ａ １ ） 细胞 角质 蛋 白 １ ９的可 溶 性 片 段在 多种上 皮性 肿瘤 患者 的血 清中 可见增 高 。在肺 癌亚 型检测 中的 敏 感 性依 次为 ： 癌 ＞腺癌 ＞ 细胞 癌 。有 研究 认 为 Ｃ Ｆ Ａ １— 鳞 小 Ｙ Ｒ ２ １与 Ｃ Ａ， Ｅ Ｓ Ｐ ｓｌｂ ｅｏ ｅｎ—ｒｌｅ ｅｔ ｅ） ＭＲ （ｏ ｌ ｍ ｓｈｌ ｕｅ ｔ ｉ ｅａ ｄｐｐｉ ｓ 联合 检 测是 区 别 良、 性 胸 水 ｔ ｄ 恶 的最合 适 的指 标 Ｊ Ｅ 和 Ｃ Ｆ Ａ １—１的敏 感 性 与 特 异 性分 别 为 。Ｃ Ａ ＹＲ ２ ４ ．％ 和 ９ ．％ ， ７ ３ 和 ９ ．％ ， ５９ ７ ０ ４ ．％ １８ 但二 者 的 Ｓ Ｏ ｕ Ｒ Ｃｃｎｅ（ Ｕ ｓ分 别 Ａ Ｃ） 为 ０７ ９ ０ ８１ ， 明二 者在鉴 别诊 断 良恶性 胸水 方 面没有 显 著差 别 ， ．６ １、．２ ３表 都 是 良好 的诊断 标志 物［ ｊ ３。 ｏ 常用 于 良、 恶性 胸腔 积 液鉴 别 的标 志 物有 Ｃ Ａ、 Ａ ２ 、 Ａ ５— Ｅ Ｃ １５ Ｃ １ ３及 Ｃ Ｆ Ａ １一 。其 中 Ｃ １ ３及 Ｃ Ｆ Ａ １ 单 独 使用 时诊 断 价值 较 其 ＹＲ２ Ｉ Ａ ５— Ｙ Ｒ ２ —１ 它 的高 。当联合 使用 其 中两项 以上标 志 物或结 合 ｃ一 应 蛋 白 （ Ｒ ） 反 Ｃ Ｐ 等 其它 指标 对 良、 性胸 腔积 液诊断 的 敏感 性 和 准确 性 明 显高 于 单项 指 标 恶
良恶性胸腔积液鉴别指标比较
良恶性胸腔积液鉴别指标比较孟险;熊静芳【摘要】目的:探讨胆固醇、C-反应蛋白、铁蛋白、癌胚抗原、β2微球蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值.方法:166例明确诊断的胸腔积液患者,其中结核性胸腔积液46例,恶性胸腔积液40例,非结核性良性胸腔积液80例.检测所有患者上述指标,比较三组指标变化.结果:恶性胸腔积液患者的胆固醇、铁蛋白、癌胚抗原、乳酸脱氢酶水平明显高于结核性、非结核性良性胸腔积液患者;结核性胸腔积液患者的腺苷脱氨酶水平明显高于其他良性、恶性胸腔积液患者;良性胸腔积液患者的C-反应蛋白、β2微球蛋白水平明显高于结核性、恶性胸腔积液患者,差异均有统计学意义P＜0.05.结论:癌胚抗原、铁蛋白、腺苷脱氨酶、胆固醇、C-反应蛋白、β2微球蛋白、乳酸脱氢酶对结核性胸腔积液、非结核性良性胸腔积液、恶性胸腔积液具有诊断和鉴别诊断价值.【期刊名称】《现代仪器与医疗》【年(卷),期】2017(023)001【总页数】2页(P98-99)【关键词】鉴别;良恶性;胸腔积液【作者】孟险;熊静芳【作者单位】武汉市江夏区中医医院检验科,武汉430200;武汉市江夏区中医医院检验科,武汉430200【正文语种】中文【中图分类】R446胸腔积液是因血液循环障碍引起胸腔内液体积聚[1]。
胸腔积液通过超声波检查、胸腔穿刺、X线检查结合常规叩诊等可明确诊断[2]。
结核性及非结核性良性胸腔积液一般预后良好[3]。
恶性肿瘤引起的恶性胸腔积液治疗难度较大，预后较差[4-5]。
本研究探讨胆固醇、C-反应蛋白、铁蛋白、癌胚抗原、β2微球蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等指标在良恶性胸腔积液快速鉴别诊断中的价值。
1.1 一般资料166例于我院就诊明确诊断的胸腔积液患者病程1个月～3年，其中结核性胸腔积液46例、非结核性良性胸腔积液80例、恶性胸腔积液40例，三组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
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胸腔积液化脓性胸腔积液(简称脓胸) 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。
感染病原体主要有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等、急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身与局部胸腔内给药),应积极引流胸腔脓液,可反复胸穿或肋间切开引流,并采用2％碳酸氢钠反复冲洗胸腔,然后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸)。
胸腔内注入链激酶,使脓液变稀,以利于引流。
对于有支气管胸膜瘘存在者,不宜胸腔冲洗,以免窒息病理病因1927年Neerｇaｒｄs提出胸腔积液学说后,７０余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称胸液)得转运,就是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔,随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收,近年研究已明确每天得胸液生成量约为0。
３ml/kｇ,胸液得渗出与再吸收遵循毛细血管中液体交换得Stａrliｎg定律,即F＝Ｋ［(Ｐcaｐ—PPI)-Ｏ(πｃap－πＰＩ)]。
F代表胸水转运量,K为胸膜滤过系数,Pcａｐ代表胸膜毛细血管静水压,ＰＰI代表胸腔内压力,Ｏ为反流系数,πcａp代表毛细血管胶体渗透压,πpl代表胸水中胶体渗透压。
胸膜与胸膜腔中均有形成胸H2O滤出与再吸收得因素,静水压与胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸H２O因素,而毛细血管内胶体渗透压为胸H2O得再吸收得因素、正常健康人胸液内含有少量蛋白质,胶体渗透压为8ｃmH20,胸膜内负压为5ｃmＨ20。
壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH20,脏层胸膜毛细血管静水压(属肺循环)较低仅为11cｍＨ2０。
体循环与肺循环中得胶体渗透压均为34ｃｍH20、胸腔积液滤出(即形成)得压力梯度与胸腔积液再吸收得压力梯度几乎相等,壁层胸膜毛细血管中液体滤出进入胸膜腔,脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液,以达到平衡(图1)。
观察到得转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸膜表面积大小有关。
一旦上述胸液滤出与再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化,淋巴管引流受影响,则形成胸腔积液。
疾病诊断临床须与风湿性胸腔积液、心性胸腔积液、肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔积液相鉴别。
检查方法实验室检查:1、常规检查(1)外观:漏出液常呈清晰、透明得液体,多为淡黄色,静置不凝固,比重<１.016～1。
０１８、渗出液可因病因不同颜色有所不同,混浊,比重＞１。
０１8、血性胸腔积液可因出血(含红细胞)多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血(静脉血样)性、结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等。
脓性积液则呈黄脓性,厌氧菌感染有恶臭味。
阿米巴肝脓肿破入胸腔引起积液呈巧克力色。
曲菌或铜绿假单胞菌感染则胸液分别呈黑色与绿色。
乳糜胸液呈乳白色,可自凝。
(2)细胞计数与分类:漏出液得细胞数较少,有核细胞数常少于100×106／L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。
渗出液得细胞数较多,有核细胞数常多于5００×1０6/L,以白细胞为主、肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达１0×１09/L以上。
胸腔积液中红细胞数超过5×1０9时,胸腔积液可呈淡红色,红细胞１０×1０10/L以上,呈肉眼血性胸腔积液,主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞,但尚需与胸穿损伤所致得血性胸腔积液相鉴别。
胸腔积液中以中性粒细胞为主,提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症;结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞为主;嗜酸性粒细胞增多,主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等。
恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时,胸腔积液中间皮细胞增多,常可超过5%。
非肿瘤性胸腔积液间皮细胞＜1%。
系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸腔积液中可找到狼疮细胞、2、生化检查(１)pH:结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH〈７。
30,而在脓性胸腔积液、食管破裂所致得胸腔积液下降更显著,甚至pＨ＜７.０、SLＥ及恶性胸腔积液时ｐH常>7。
35、(２)蛋白质:漏出液蛋白含量低,＜30g/L,以白蛋白为主,胸腔积液/血液中蛋白质含量比值<0。
5,黏蛋白试验(Rｉvａlta试验)阴性。
渗出液中蛋白含量高,＞30g/L,胸腔积液／血液中蛋白质含量比值＞0、5,Ｒｉvalta试验阳性、(3)葡萄糖:正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近、漏出液内葡萄糖含量常正常(＞3。
35mｍoｌ／Ｌ)。
恶性肿瘤所致得胸腔积液葡萄糖也多正常。
葡萄糖含量下降主要见于类风湿关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液,而其中脓性胸腔积液与类风湿关节炎并发胸腔积液得葡萄糖可低于1、10ｍmol/L。
(4)类脂:乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯(含量＞１.2ｍmol/Ｌ),且其成分改变与饮食内容相关,主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂,胸液苏丹Ⅲ染色呈红色,而胆固醇含量正常。
在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高(>26ｍｍol/L),主要由于胆固醇积聚所致,见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等,通常甘油三酯阴性,苏丹Ⅲ染色阴性。
3、酶学测定(1)腺苷脱氨酶(ADA):ＡDA广泛存在于机体得组织细胞中,其中淋巴细胞及单核细胞内含量高。
以>4５U/Ｌ为升高。
结核性胸腔积液AＤA常明显升高,可高达1０0U／L、感染性胸腔积液,如肺炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液等ADA也可升高,＞４5Ｕ/L。
肿瘤性胸腔积液ADA通常下降(〈４5U／Ｌ,甚至＜20U／L)。
ＡＤA＜45U/L也可见于类风湿关节炎性胸腔积液、SＬE并发胸腔积液。
(2)乳酸脱氢酶(LDH):胸液中LDＨ含量、胸液ＬDＨ/血清LDＨ得比值有助于判断胸腔积液性质。
胸液中LDＨ含量＞２00Ｕ/L,胸液LDH/血清LDH得比值＞0。
６,则可诊断为渗出液,反之考虑为漏出液。
在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高,可达正常血清得10~30倍,其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值达３5倍以上。
ＬＤH同工酶LDＨ2增高,提示恶性胸腔积液。
而以LDH４、ＬDH5增高为主,可能为良性胸腔积液。
(3)其她:肺癌(主要为小细胞肺癌)胸膜转移并胸腔积液时胸液中神经烯醇化酶(NSE)升高、结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶(ACE)明显升高(≥25ｕ/L)、结核性胸腔积液溶菌酶活性常〉80μg/ｍl,而恶性胸腔积液溶菌活性＜6５μg/ml。
溶菌酶活性愈高,结核性胸腔积液可能性愈大。
前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高。
急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并发胸腔积液时,胸液淀粉酶可升高、胰腺炎患者约1０％可并发胸腔积液,胰腺酶特别就是淀粉酶溢出进入胸腔积液中,甚至高于血清淀粉酶水平。
4.癌胚抗原(CＥA)及血清糖链肿瘤相关抗原(CA５０、ＣA125、CＡ1９—9) ＣEA 为多种肿瘤相关得标志物,恶性胸腔积液中CEＡ含量也增高,可作为恶性胸腔积液得鉴别诊断得标志之一。
ＣEA＞10～１5μg/L或胸液/血清ＣEA比值>１,常提示恶性胸腔积液,而ＣＥA＞２0μg／L,胸液/血清CEA＞1诊断恶性胸腔积液得敏感性与特异性均超过９０％。
胸液CＥA对于腺癌尤其就是血清中分泌CＥＡ得胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸腔积液得诊断价值更高。
胸腔积液中CA５0水平高于血清,ＣA50〉2０U/mｌ考虑恶性胸腔积液可能、胸液中CA１２5、ＣA19－9在恶性胸腔积液中升高,敏感性为1０0％、３６％,特异性为１0%与96％,对恶性胸腔积液诊断有一定得参考价值。
CEA、ＣA50、CA12５、CA19—９等联合检测用于恶性胸腔积液得诊断有利于提高敏感性与特异性。
5。
免疫学检查结核性与恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高,前者以CD4辅助淋巴细胞为主(65%±),而后者CＤ4细胞数量及CD４/CD8比值较前者低。
肿瘤性胸腔积液胸液ＩＬ-1β、IL—２、sIＬ-2Ｒ(可溶性IL—2受体)、IL-6、IL—8、PDＧＦ(血小板衍生得生长因子)、IFＮ—γ(γ干扰素)、TNＦ(肿瘤坏死因子)常下降,且低于结核性胸腔积液。
细菌性肺炎、结核病、癌症、风湿热伴有胸腔积液胸液中类风湿因子滴度常升高,达1∶160以上。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎性胸液中补体成分(CH５０、Ｃ３、Ｃ4)降低,相反胸液中免疫复合物含量升高,其胸液含量／血清含量比值常大于1。
6.细胞学检查其她辅助检查:1.X线检查胸腔积液可呈游离性积液,也可因粘连形成局限性积液。
游离性积液分布受积液重力、肺组织弹性回缩力、液体表面张力与胸膜腔负压影响。
在Ｘ线胸片上胸腔积液量判断:积液在第４前肋间以下称为少量胸腔积液,第4与第2前肋间之间属于中等量积液,积液位于第2前肋间以上为大量胸腔积液。
少量积液时,直立位尤其平卧位Ｘ线检查不易发现。
当积液量达0。
3～0。
5Ｌ时,仅示肋膈角变钝,有时难以与胸膜增厚鉴别,常需在Ｘ线透视下缓慢侧倾斜变换体位加以区别。
随着积液增多,肋膈角消失,且凹面向上,向外侧得、向上得弧形得积液影(图2)。
当出现大量积液时,整个患者胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。
局限性积液可发生于胸腔得任何部位,通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液、壁层积液与纵隔旁积液。
它不随体位改变而变动,边缘光滑饱满。
叶间或纵隔旁积液普通Ｘ线检查难以与其她疾病相鉴别,常需Ｂ超或CT检查进一步确诊、2、CT与MRI CＴ用于胸腔积液诊断有其特殊优点,适用于:①普通X线检查难以显示得少量得胸腔积液;②通过病灶密度观察将局限包裹性积液与其她病变加以鉴别;③显示胸腔积液同时,可了解肺组织受压与肺内就是否存在病变等、卧位时积液主要集中在背部,并向外侧胸壁延伸,形成斜弧形液面。
ＭRＩ也具有较高分辨力,可检测少量胸腔积液。
非出血性或细胞与蛋白成分较低时,T1加权为低信号,反之则为中、高信号。
积液量与信号强度无关、胸腔积液T２加权均为强信号、3、超声检查胸腔积液可采用Ａ型或B型超声仪,目前多采用实时灰阶Ｂ型超声诊断仪。
积液在B超图像中呈暗区或无回声区,较易区分,但在积液量甚少时B超图像不能很好显示,使识别较难,不及CＴ敏感。
B超引导下胸腔积液穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液得诊断与治疗、4。
组织学检查经皮胸膜活组织检查(简称胸膜活检)对于肿瘤与结核性胸腔积液诊断阳性率约30%~70%、活检大多情况下采用盲检方法。
胸腔积液原因不明者均可应用,尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。
有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时不宜采用、采用上述各种检查临床上仍有20%左右胸腔积液患者病因不明,则可采用胸腔镜或纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面得观察,活检采样,创伤性相对较小,操作较为简便,安全,患者易接受,诊断阳性率高,约75％~９8%。