腹腔镜下卵巢囊肿剥除术相关问题讨论钟一村
腹腔镜手术因其手术创伤小，患者术后恢复快，故在妇科手术领域应用日益广泛。卵巢囊肿是妇科常见病之一，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术被认为是去除良性卵巢囊肿的“金手术”。
一、手术适应症
1.病理类型：除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型，常见有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。
2.对卵巢囊肿的要求
(1)囊肿不宜太大，直径﹤15cm者；有人以8cm为界，实际上8cm是相对于畸胎瘤而言的，对于单纯囊肿﹤15cm均可手术。
(2)妇科检查囊肿孤立，囊肿蒂较长，活动度好，无粘连者。
二、手术禁忌症
1.病理类型：怀疑囊肿为恶性或术前明确为恶性者。
2.囊肿过大、卵巢周围粘连重、固有韧带过短。
三、一般步骤
o，膀胱截石位，放置举宫器，留置导尿。患者仰卧，头低脚高15-301.o)，CO(25-30气腹腔压力维持l2-14mmHg。2.脐轮上缘或下缘切开皮肤lcm，置镜2于两侧下腹部(麦氏点水平)无血管区第2、3操作孔分别作5mm、l0mm穿刺孔。
3.探查盆腹腔，了解囊肿大小，活动度，表面有无赘生物，初步确定为良性囊肿，方可进行手术。
4.用无损伤钳撬起卵巢囊肿，置于子宫前上方。用单极电钩在卵巢囊肿的游离侧切开卵巢皮质2cm深达囊壁，在卵巢囊壁与正常卵巢组织的分界面用吸引器头(分离钳)钝性分离，囊壁与卵巢皮质粘连紧密者用单极电钩切开，活动性出血处双极电凝止血以防影响手术进行，逐步尽量将囊肿完整剥除。若囊壁薄手术过程中破裂，则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁，囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后，锐性切除囊肿，创面用双极电凝止血。若囊肿较大，术后剩余卵巢皮质需用可吸收线缝合2-3针，形成新的卵巢。
用标本袋将囊肿及其内容物一并取出，标本送冰冻检查。5.
(1)切开卵巢皮质层，暴露其下卵巢囊肿壁
(2)分离卵巢囊肿壁与上缘正常卵巢皮质层
分离卵巢囊肿壁与侧缘正常卵巢皮质层
(3)．
(4)剥离卵巢囊肿基底部，使其游离
四、相关问题讨论
1.卵巢囊肿破裂问题
腹腔镜下卵巢囊肿一旦破裂，囊液外溢可造成腹腔污染、化学性刺激引起腹膜炎，种植，是影响腹腔镜技术开展的主要顾虑之一。
能否避免？
(1)切口选择--应从卵巢正常皮质较多处入手，然后逐渐剥除囊肿。
(2)剥离手法--采用卷发式剥离囊肿，注意辨认囊壁与卵巢皮质间的分界面，从四周切缘向中央轻轻卷发式分离。
(3)水分离--在卵巢正常皮质与卵巢囊肿壁之间注射生理盐水，在两者间创造间
隙，有助于将囊肿分离，囊壁完整剥除。
穿刺抽液—巨大囊肿，壁薄囊肿，先穿刺抽液，穿刺孔钳夹闭合，再剥离。
(4)．
解决怎办？
一旦囊壁破裂，溢出囊液不但污染腹腔，而且由于头低臀高位可致内容物在腹腔内广泛播散，故应立即吸净囊液，大量生理盐水冲洗。
既往认为卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假粘液瘤发生，但最近文献认为腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并发症，而是另类有着不同生物学行为的肿瘤，所以粘液瘤破裂，只要术中认真充分冲洗，不会发生腹膜假粘液瘤。
2.卵巢囊肿标本取出问题
囊肿顺利取出亦是腹腔镜卵巢囊肿手术的关键。卵巢囊肿手术尽可能完整取出标本，防止腹腔内污染，如若腹壁切口处取物不当，也可造成污染。
解决办法？
(1)较小标本--通过Trocar直接取出。
(2)中等标本--可以放置在标本袋(用手套自制)中取出。
(3)较大标本--可以应用手助器。如取畸胎瘤时，未放置手助器时，因腹壁皮肤弹性回缩，骨质尖锐部分划破取物袋，或囊肿大，囊壁厚，反复牵拉致袋破损，而导致取标本孔、腹腔污染。放置手助器后，手助器撑开皮肤，标本容易取出且有手助器保护，标本袋不破损，囊液不外溢腹腔及腹壁切口，手术操作过程美观、清洁。
3.卵巢囊肿合并盆腔粘连问题
多见于卵巢巧克力囊肿，此类患者镜下见卵巢囊肿与子宫侧壁、阔韧带后叶、输卵管、直肠间致密粘连。．
解决办法？
(1)应遵循止血和切割分离的原则
(2)采用钝锐结合
(3)必要时借助水分离提高粘连松解术的安全性，谨防损伤周围脏器。
4.创面出血问题
最值得讨论的问题，目前多采用单、双极电凝止血，电凝过程中对卵巢的热损伤是不容忽视的，尤其双侧卵巢囊肿剥除术后过度电凝，则面临卵巢早衰(下述)。另外，对卵巢门处血管凝固应适可而止，防止卵巢血运受到影响后导致卵巢早衰的发生。
解决办法？
(1)在剥除囊肿至基底部时，先用双极电凝凝固基底部血管，再用剪刀锐性切除，可有效止血和减少对卵巢的损伤。
(2)囊肿剥除后，用圆柱状微波刀紧贴卵巢创面，输出功率30W，微波凝固3s，多点凝固止血。
(3)用生物蛋白胶(溶液1和溶液2混合后)由专用导管均匀喷涂在卵巢残留皮质创面上，对合创面，使之止血成型。
(4)压迫止血，置棉纱布一块，压迫3-5min,再用强生速即纱压于剥离面止血。
(5)缝合止血。
5.卵巢重建问题
腹腔镜下卵巢囊肿剥除后多数不予缝合，这种做法理论上减少了盆腔粘连的发生。但是若囊肿较大时，剥离的卵巢皮质呈破皮状，此时在镜下对合缝合卵巢皮质
2-3针，不但可恢复卵巢形态，还可达到止血的作用。
附：腹腔镜下卵巢囊肿体外剥除术(二孔法腹腔镜手术)
操作如下：镜下置入抓钳固定囊肿，选择壁薄无血管处，穿刺抽出囊液，充分减压，用抓钳钳夹囊肿壁穿刺处，拉至Trocar边缘，边退Trocar放气减压，边顺势将囊肿完全提至腹腔外(视瘤体大小，适当延长切口)，以普通手术器械剥除囊壁，残留正常卵巢组织成形缝合后，还纳腹腔，再次形成气腹，冲洗盆腹腔，视切口大小给予缝合关腹，结束手术。优点：该术式在三孔腹腔镜的基础上改良，无须举宫；术中保留卵巢成形缝合，无因电凝、电切等．
电热损伤引起的术后卵巢储备功能低下；囊肿内容物及囊壁的取出较三孔法简单、省时、省力；避免了囊液外溢及镜下剥离、缝合、打结、止血的不足；缩短了气腹时间，降低了手术操作难度，减少了术中、术后并发症的发生。条件：无粘连，卵巢固有韧带较长。文献统计数据如下：
7.远期影响--对卵巢储备功能的影响
腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是否会影响卵巢储备功能，文献报道存有争议。
(1)某生殖医学中心行IVF-ET的不孕患者中，38例因卵巢囊肿而行腹腔镜下卵
巢囊肿剥除术患者为观察组，其中27例行单侧卵巢囊肿剥除术患者作为A组，11例行双侧卵巢囊肿剥除术患者作为B组；同期59例因单纯输卵管阻塞无积水而施行IVF-ET的不孕患者作为对照组。结果：观察组基础FSH值、Gn用量明显高于对照组，基础E值明显低于对照组，差异有显著性，窦卵泡2数、获卵数低于对照组，但差异无显著性；B组基础FSH值、Gn用量明显高于对照组，基础E 值、窦卵泡数、获卵数低于对照组，差异有显著性；A组2。1)表(组与对照组
各项指标相比差异均无显著性A组及B与
两组IVF-ET指标：观察组和B组的妊娠率明显低于对照组，差异有显著性，其余指标差异无显著性；A组与对照组各项指标相比差异无显著性(表2)。
A组手术侧卵巢获卵数明显低于健侧卵巢及对照组对应侧卵巢，差异有显著。3)表(性，但三组间基础窦卵泡数差异无显著
性．
