压疮的分期-ppt课件

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压疮的分期护理ppt课件

压力造成的损害是由浅到深的，长时间的压迫，2天深部组织的损害才能出现，一周后才出皮肤
的损害。
压疮的产生
持续的较低压力
反复短时低压力短时的强压力
摩擦/剪切力
健康完整的皮肤
压疮!
潮湿皮肤皱褶
骨骨隆突部骨骨病骨突位部骨位隆骨隆
压疮发生机理——剪切力
➢ 剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死
内内源源性性因因素素
感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应肌肉血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血循环障碍缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易至血栓形成造成组织坏死
营养
血清白蛋白每下降1g增加3倍当白蛋白值低于35g/L发生率增加5倍当白蛋白值小于25g/L患者死亡率增加6倍
压疮---发生机理
压疮可以预防吗?
国内护理的观点是评价护理质量的主要指标之一
➢ 压疮是完全可以预防的 ➢ 压疮的标准为0 ➢ 除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮 ➢ 带入院患者不准扩大
压疮可以预防吗?
国外护理的观点
❖ 部分压疮是可以预防的，但并非全部 ❖ 若入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48小时
就可发生压疮 ❖ 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都
压疮的治疗
❖ 伤口评估的意义
➢ 正确判断伤口的性质 ➢ 选择合适的敷料 ➢ 节约资源（人力、财力等）
压疮诊治的三个重要环节
❖ 压疮的预防最重要 ❖ 一旦发生压疮，正确评估很重要 ❖ 一旦发生压疮，应采取及时有效的治疗，以减
轻疼痛和病情恶化，防止并发症
激发思维的高潮点
翻身及体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身平卧时抬高床头不应超过300

压疮病人的分期及护理ppt课件

NPUAP2007压疮分期
► 可疑的深部组织损伤 ► Ⅰ期压疮 ► Ⅱ期压疮
► Ⅲ期压疮
► Ⅳ期压疮
► 不可分期压疮
可疑的深部组织损伤
► 潜在的软组织受到压力或剪切力的损害，局
部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或暗红色，或导致充血性水疱 ► 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷
Ⅳ期压疮
► 全层组织缺失 ► 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ► 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
► 常常有潜行或隧道
► 进一步描述（补充说明）
► 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异
不明确分期
► 全层组织缺失 ► 溃疡基底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） ► 进一步描述（补充说明） ► 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期
Ⅱ期压疮
► 部分皮层丧失直达真皮 ► 表现为一个浅的开放性溃疡 ► 伴有红色或粉红色的伤口床
► 无腐肉
► 也可能表现为一个完整的或破裂的浆液性水
疱
Ⅱ期压疮
► 进一步的描述（补充说明） ► 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ► 无腐肉或损伤
► 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、
会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱
增加皮肤的敏感性 ► 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10% ► 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力
压疮危险因素—3.摩擦力
► 床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是
拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力

压疮的分级及护理PPT课件

学习内容
• 1.压疮的定义 • 2.压疮的分期 • 3.压疮的处理
第1页/共36页
压疮的定义
• 即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃疡，，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
•
•
软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。
第2页/共36页
压疮的分期
• Ⅰ期(stage Ⅰ) • Ⅱ期(stage Ⅱ) • Ⅲ期(stage Ⅲ) • Ⅳ期(stage Ⅳ) • 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) • 不可分期压疮(unstageable)
第3页/共36页
压疮的分期及临床表现
• 1期压疮：
•
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同
第8页/共36页
2期压疮临床表现：
部分皮层缺失伴随真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润表现为完整的或破损的浆液性水疱脂肪及深部组织未暴露无肉芽组织、腐肉、焦痂
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第10页/共36页
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2期压疮
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致 • 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤
第20页/共36页
4期压疮
➢ 全层皮肤和组织缺失 ➢ 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头 ➢ 可见腐肉和/或焦痂 ➢ 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行
第21页/共36页
第22页/共36页
4期压疮

压疮分期及护理ppt(完整版)

• 处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。
1期处理要点
➢减压和预防剪切力 ➢纠正营养不良 ➢管理失禁 ➢治疗和控制并发症 ➢盐水清洗皮肤和局部 ➢使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环
✓ 血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎。
2期压力性损伤
保护创面预防感染
+
+
病例：Ⅱ期压疮
2014-12-26
水凝胶＋银离子＋泡沫敷料
2014-12-26
2014-12-26
2014-12-26
9天
2015-1-4
黏膜压力性损伤
- -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会
压疮国际共识解读
• 溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的完整性破坏，间接干预
• 损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整或缺失，直接干预
• 分期：暗示压疮是从一期发展到了四期，但许多情况下是：发生即为深部组织损伤
境 ➢3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态
评估每日1次（住院患者）
2期压力性损伤
➢ 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 ➢ 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 ➢ 表现为完整的或破损的浆液性水疱 ➢ 脂肪及深部组织未暴露 ➢ 无肉芽组织、腐肉、焦痂
2期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏
脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 ➢无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨

压疮的分期ppt课件

18
压疮护理
减压。选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
合适的）。护理会诊
专科护理小组
病房护理组长
管床责任护士
团队合作
19
护理会诊单书写
20
护理会诊单书写
内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理
用品。
21
护理会诊单书写
简单简单
内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理
银离子抗菌敷料
有粘胶/无粘胶
水胶体敷料
溃疡贴透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创胶
11
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。可能有潜行深度或坑道。
12
第四期
区分筋膜与腐肉
13
第四期压疮伤口护理产品选用
6
第二期
7
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料：透明贴溃疡贴
泡沫类敷料：渗液吸收贴
8
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。可能有潜行深度或坑道。
9
第三期
10
第三期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
压疮分期及护理
伤口护理小组
1
压疮护理
压疮分期各期护理用品的选用
护理会诊单书写
2
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界定分期
六期3Βιβλιοθήκη 压疮的分期第一期：此期为压疮初期。皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内

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2020/3/24
压疮分期的历史（1989NPUAP ）
2020/3/24
压疮分期的历史
• 2019年NPUAP修正了Ⅰ期压疮定义：一种可见的与压力相关的完整皮肤的改变，与邻近或相对的身体区域相比包括一种或下面多种的变化：皮肤温度的改变（热或冷）、皮肤组织质地改变（硬或潮湿）、感觉改变（疼痛、痒），其在浅色皮肤上表现为局部持续发红，而在深色皮肤上表现为持续的红色、兰色、或紫色。
2020/3/24
Ⅳ期--组织全层缺损
• 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。 • 伤口床可能会部分覆盖 • 腐肉或焦痂,常会有潜行和窦道。 • Ⅳ期可深及肌肉和/或支撑组织
而并发骨髓炎。 • 暴露的骨骼或肌肉肉眼可见
或通过触诊可及。
2020/3/24
Ⅳ期压疮
补充说明： • 第四阶段的压疮因解剖位
深度
多呈浅表性
出现Ⅲ、Ⅳ期较深的伤口
坏疽
没有坏疽
黑色的坏疽
边缘
边缘模糊、不清晰
颜色
红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间
2020/3/24
边缘清晰
非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉
因素
皮肤环境
失禁性皮炎
暴露于尿液或粪便
I期压疮
压力、剪切力或活动受限
II期压疮
压力、剪切力或活动受限
部位伤口床颜色伤口周边皮肤颜色涉及皮肤区域特点
疼痛
尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处
有光泽的、发红，没有腐肉红色、炎性
斑点状、外观不均一
灼伤、瘙痒、刺痛
骨突或外来压力受压部位
非苍白性发红
正常，可能触及肿胀
单一区域出现红斑
锐痛，一般无瘙痒
骨突或外来压力受压部位
粉色或红色开放性伤口，没有腐肉正常，可能触及肿
胀边缘清晰的溃疡
锐痛，一般无瘙痒
2020/3/24
压疮—发生率(国外有关资料统计)
• 综合性医院： 3％～14％ • 住院老年患者： 10%～25% • 脊髓损伤患者： 25%～85% • 神经疾病患者： 30%～60%
2020/3/24
压疮是一个难以回避的临床问题!
2020/3/24
皮肤解剖图
2020/3/24
压疮定义
由表及里，最初表现为完整由里及表，最先是深层组织受的皮肤表面出现红斑，继而损继而向表层发展。特可能发展为小水泡及表皮缺点损，尤其以摩擦力作用部位为甚。
2020/3/24
失禁性皮炎
压疮
原因
潮湿的环境
压力、摩擦力、剪切力
部位皮肤皱褶处、会阴部
骨突处
形状多层弥散性、镜面性
单一、多呈圆形
2020/3/24
该图中的压疮属于哪一期？
2020/3/24
期？
2020/3/24
该图中的压疮属于哪一期？
2020/3/24
课堂作业
1.NPUAP 2019压疮分期包括哪几种？
2020/3/24
2020/3/24
气味
2020/3/24
尿液或粪便气味
无
无气味，除非发生
感染
形状： --压疮多呈圆形，边界较清 --失禁性皮炎多呈弥散性、
镜面性
真菌感染
2020/3/24
深度
压疮根据损伤的深度有不同分期失禁性皮炎多呈浅表性
2020/3/24
坏疽：
-压疮会出现局部骨突部位的坏疽 -失禁性皮炎不会出现组织坏疽
2020/3/24
知
2020/3/24
Ⅰ期：指压不变的红肿
• 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，且皮肤是完整的。
• 深色色素沉着的皮肤，可能没有明显压之不变白的现象，但颜色可能与周围皮肤不同。
2020/3/24
Ⅰ期压疮
补充说明： • 受损部位与周围相邻组
织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉等表象。 • Ⅰ期压疮可能在肤色较深的个体病人中较难以发现，所以这类人群是 “风险人群”
• 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
2020/3/24
2020/3/24
失禁性皮炎（IAD）
压疮（PU）
对较长时间排泄物刺激的炎是指皮肤和皮下组织的局限性
定症反应义
损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。
置不同而各异。如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡。 • 相反脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。
2020/3/24
可疑深部组织损伤期
• 深度未知，由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或褐红色的局部变色区域，或形成充血性水泡。
• 足跟部是常见的部位。
2020/3/24
不可分期--皮肤全层或组织全层缺损
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）无法确定其实际深度。
2020/3/24
不可分期
补充说明：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期，这种情况可能属于Ⅲ期或者 Ⅳ期。
• 1975年Shea JD为了定义压力性溃疡的程度，创立了分期系统的雏形。
• 1980年，国际造口治疗师协会（IAET）发展了4 度分级系统。
• 1989年美国压疮咨询委员会（NPUAP）发展了与 IAET相似的4级系统。
• Ⅰ期压疮定义为不会变白的红斑、完整的皮肤，预示皮肤溃疡损伤。
• Ⅳ期压疮定义为全皮层的丧失，伴有广泛的破坏、组织坏死或危及肌肉、骨或支撑结构，潜行和窦道也可出现。
2020/3/24
Ⅱ期：真皮层部分缺损
• 部分真皮层缺失。 • 表现为一个表浅的开放性溃疡
伴有干燥或有光泽的粉红色创面。 • 无坏死组织。 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
2020/3/24
Ⅱ期压疮
补充说明： • 此阶段不能用来描述皮
肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱、抓痕等。
2020/3/24
Ⅲ期：全皮肤层缺损
• 全层皮肤缺失。 • 可见皮下脂肪层暴露，但骨头、肌腱、肌肉未
外露 • 有腐肉存在。 • 但组织缺失的深度未知。 • 可能包含有潜行和隧道。
2020/3/24
Ⅲ期压疮
补充说明： • 此阶段压疮的深度因解剖位
置不同而不同。 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部
因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡。 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
2020/3/24
压疮分期的历史
2019-2月NPUAP修正了压疮的定义和分期，扩展了原有的4期分类法，增加了可疑深部组织损伤期和不可分期，并对各期进行了进一步的描述。
2020/3/24
NPUAP2019压疮分期
• Ⅰ期:指压不变的红肿 • Ⅱ期:真皮层部分缺损 • Ⅲ期:全皮肤层缺损 • Ⅳ期:组织全层缺损 • 可疑深部组织损伤期---深度未知 • 不可分期:皮肤全层或组织全层缺损-深度未
• 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、皮温较冷或较热。
2020/3/24
可疑的深部组织损伤
补充说明：
• 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。
• 此期也包括在灰色创面形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成深层组织的破溃。
• 传统定义（1989 NPUAP）局部组织长期受压, 血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
最新定义
（2019 NPUAP）
是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
2020/3/24
压疮分期的历史