压疮分期与评估

压疮评估标准压疮是指因长时间的持续压迫导致皮肤和组织损伤的一种常见的医院获得性损伤。

为了及时发现和评估压疮的程度和严重程度，制定了压疮评估标准。

本文将详细介绍压疮评估标准的内容和要求。

1. 压疮评估标准的目的压疮评估标准的目的是为了帮助医护人员准确评估和记录患者的压疮情况，及时采取相应的预防和治疗措施，以减少压疮的发生和恶化，提高患者的生活质量。

2. 压疮评估标准的内容（1）皮肤完整性评估：评估患者的皮肤是否完整，是否存在红肿、破损、溃疡等症状。

（2）疼痛评估：评估患者是否存在疼痛感觉，疼痛程度如何，疼痛是否影响日常生活。

（3）压疮分期评估：根据艾格尔压疮分期标准，评估患者的压疮分期，包括一期、二期、三期和四期。

（4）压疮面积评估：评估患者压疮的面积大小，可以使用压疮测量工具进行测量。

（5）压疮深度评估：评估患者压疮的深度，包括表浅压疮、深部组织损伤和深部压疮感染等。

（6）压疮感染评估：评估患者压疮是否感染，包括红肿、渗液、发热等症状。

（7）压疮愈合评估：评估患者压疮的愈合情况，包括愈合速度、愈合程度等。

3. 压疮评估标准的要求（1）评估时机：对于住院患者，应在入院时进行初次评估，并在每天进行例行评估。

对于长期卧床患者，应每天进行多次评估。

（2）评估工具：可以使用专门的压疮评估工具，如布拉德恩压疮评估工具、尼顿压疮评估工具等，也可以根据实际情况自行设计评估表格。

（3）评估记录：评估结果应详细记录在患者的病历中，包括评估时间、评估内容、评估结果等。

（4）评估交流：评估结果应及时与医疗团队和患者本人进行交流，以便制定相应的治疗和护理计划。

4. 压疮评估标准的应用（1）预防措施：根据评估结果，制定相应的预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁、使用合适的床垫等。

（2）治疗计划：根据评估结果，制定相应的治疗计划，如局部清创、使用敷料、应用抗菌药物等。

（3）护理指导：根据评估结果，向患者和家属提供相关的护理指导，如正确的翻身技巧、皮肤护理方法等。

压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮的分期及各期护理一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。

处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。

未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。

（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

压疮的评估与护理1. 引言压疮是指由于长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的常见问题。

压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要。

本文将详细介绍压疮的评估和护理的标准格式。

2. 压疮的评估2.1 压疮风险评估根据患者的特定情况，使用压疮风险评估工具，例如Bradens评分表，来评估患者是否有发生压疮的风险。

该评分表包括6个指标：感知知觉、潮湿、活动、移动能力、营养和摄入情况、摩擦和剪切力。

根据总分，将患者分为低风险、中风险和高风险。

2.2 压疮的分期根据压疮的严重程度，使用压疮分期系统（例如NPUAP分期系统）对压疮进行分期。

常见的分期包括：Ⅰ期（非破裂性红斑）、Ⅱ期（表皮损伤或水泡）、Ⅲ期（真皮损伤）、Ⅳ期（皮下组织损伤）、未分期（无法评估）。

2.3 压疮的位置和大小评估压疮的位置和大小，记录在护理文档中。

位置通常根据身体部位进行描述，例如骶部、脚跟等。

大小通常使用厘米或毫米进行测量。

2.4 压疮的外观观察压疮的外观，包括颜色、形状、深度、边界、渗出物等。

常见的颜色包括红色、黄色、黑色等。

形状可以是圆形、椭圆形等。

深度可以是浅表性或深部组织受损。

边界可以是清晰或模糊。

渗出物可以是干燥、潮湿或有脓液。

2.5 压疮的疼痛评估评估患者压疮相关的疼痛程度，使用合适的疼痛评估工具（例如VAS评分表）。

记录患者的疼痛程度和疼痛特点。

3. 压疮的护理3.1 压力分散使用合适的床垫、床垫覆盖物和垫子等，以减少对患者皮肤的压力。

根据患者的特定需求，选择合适的压力分散设备。

3.2 皮肤清洁保持患者的皮肤清洁和干燥。

使用温水和温和的皂液清洁皮肤，避免使用刺激性的清洁剂。

轻轻擦拭皮肤，避免过度摩擦。

3.3 保持皮肤湿润使用适当的润肤剂或保湿剂，帮助保持皮肤的湿润。

根据患者的特定需求，选择合适的润肤剂。

避免使用含酒精或香料的产品。

3.4 营养支持提供充足的营养支持，包括蛋白质、维生素和矿物质。

合理的饮食和补充营养剂有助于促进伤口愈合和皮肤健康。

压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素,避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类)、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷(具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频） 3)红外线照射(见下面图片)2、炎性浸润期（1)表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。

2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱:防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1)表现：水泡破裂,感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2)处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1)仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理(具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1)表现：坏死组织逐渐变黑色,感染向可达骨骼，严重者危及生命。

（2)处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3)处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法,家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。

压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。

厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖.这时即使给予最适合的治疗,病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。

特别说明:可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。