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压疮的分组及各组别护理完整版1. 引言压疮是长期卧床、植物神经功能障碍、局部血液供应不足等原因所导致的皮肤和组织损伤。
对于发生压疮的患者，正确的分组和相应的护理措施是预防和治疗的关键。
本文档将介绍针对压疮的分组及各组别护理的完整版。
2. 压疮分组根据压疮的严重程度和组织损伤程度，压疮分为四个阶段：阶段I：不破溃压疮在此阶段，皮肤损伤为无破溃的红斑，通常会在受压后恢复正常。
护理重点应放在预防进一步发展、促进皮肤血液循环以及维持皮肤健康。
阶段II：部分厚度破溃压疮在此阶段，皮肤已经破溃，呈现为浅表潰疡、水泡或浆液渗出。
护理重点应放在清洁潰疡、预防感染、促进愈合以及提供适当的伤口覆盖物。
阶段III：全层厚度破溃压疮在此阶段，破溃已达到皮下脂肪组织，在潰疡中可看到肌腱或骨头。
护理重点应放在清创、控制感染、促进愈合以及为潰疡提供适当的伤口覆盖物。
阶段IV：全层厚度破溃压疮及骨髓感染在此阶段，破溃已达到深部组织，危及肌肉和骨髓。
护理重点应放在清创、控制感染、促进愈合以及为潰疡提供适当的伤口覆盖物。
3. 各组别护理针对每个压疮阶段，我们需要提供相应的护理措施：阶段I护理措施- 每两小时翻身一次，减轻局部压力。
- 保持皮肤清洁和干燥。
- 使用特殊的床垫、垫褥或护垫，减少摩擦和压力。
- 提供合适的营养和液体摄入，促进皮肤健康。
- 定期检查压疮的变化，及时采取措施。
阶段II护理措施- 每日清洁和换药，保持潰疡的清洁和湿润。
- 使用适当的敷料，促进愈合。
- 采取措施预防感染，如适当使用抗菌药物。
- 定期检查潰疡的改善情况，根据需要调整治疗计划。
阶段III护理措施- 定期进行清创和换药，保持潰疡的清洁和湿润。
- 主动控制感染，使用合适的抗菌药物。
- 提供适当的局部保护，如使用透明敷料。
- 促进组织再生，如使用适当的生长因子。
阶段IV护理措施- 定期进行清创和换药，保持潰疡的清洁和湿润。
- 配合医生进行手术治疗，如皮肤移植。
压疮的分级与护理•压疮的概述•压疮的分级•压疮的护理•预防压疮的措施•压疮护理的挑战与解决方案•压疮护理案例分享01定义的常见成因。
成因定义与成因疼痛压疮容易继发感染，引发局部炎症和全身感染，严重时可危及生命。
感染长期卧床和疼痛给患者带来巨大的心理压力，影响情绪和心理健康。
心理影响压疮的危害压疮的分级标准皮肤完整，出现压之不变白的红斑。
皮肤破损，形成浅表性溃疡。
全层皮肤破损，深及肌肉、肌腱、骨头等。
全层皮肤破损，伴有骨、肌腱或关节腔暴露。
I级II级III级IV级02皮肤完整，出现压之不变白的红斑总结词详细描述护理建议皮肤完整，但出现压之不变白的红斑，可伴有疼痛、硬结或皮肤温度升高。
减轻压力，避免继续受压，定期改变体位，保持皮肤清洁干燥。
030201总结词透皮下组织。
详细描述护理建议总结词详细描述护理建议Ⅳ级压疮总结词详细描述护理建议03总结词详细描述总结词保护创面，促进愈合详细描述对于Ⅱ级压疮，护理重点是保护创面，避免感染。
应定期清洁创面，去除坏死组织，保持创面湿润。
同时，可以应用适当的敷料，如水胶体敷料或泡沫敷料，以促进创面愈合。
总结词减轻疼痛，控制感染详细描述对于Ⅲ级压疮，护理重点是减轻患者疼痛，控制感染。
应定期清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅。
同时，可以应用适当的敷料，如藻酸盐敷料或泡沫敷料，以减轻疼痛和吸收渗液。
对于感染严重的Ⅲ级压疮，应及时应用抗生素进行治疗。
总结词详细描述04每隔1-2小时翻身一次，并检查受压部位的皮肤状况，确保没有压疮发生。
在翻身过程中，应注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，以免损伤皮肤。
定期翻身是预防压疮的关键措施之一，可以减轻身体局部长时间受压，减少血液循环障碍。
定期翻身减压保持皮肤清洁干燥可以预防细菌滋生和感染，是预防压疮的重要措施之一。
每天用温水清洁皮肤，特别是容易受压的部位，如骶尾部、髋部、足跟等。
清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，并涂上润肤霜保持皮肤湿润。
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
医院压疮分期及诊疗护理规范1、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2、压疮的分期及护理第一期：淤血红润期。
局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期：炎性浸润期。
受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期：浅度溃疡期。
表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，周围皮肤要保持干燥。
第四期：坏死溃疡期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨质，易引起全身感染。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
1.淤血红润期护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。
防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。
保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。
2.炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。
如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。
3.溃疡期护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。
根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。
常用生理盐水、 3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。
医学搜集整理同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。
对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。
压疮的分期及临床表现根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
医学搜集整理2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。
水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。
轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
压疮的好发部位压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。
