临床输血记录单

患者查血常规：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。

，自觉困倦、乏力、胸闷气促。

查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白，有输血指征，拟输注悬浮红细胞纠正贫血。

已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。

输血记录患者今日血常规示：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。

患者有困倦、乏力、气促症状。

查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白。

为纠正贫血，于今日20:10开始予。

O/A/B/AB型RH+悬浮红细胞2u。

输血方式：异体输血。

静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。

因患者目前免疫力低下，血制品中可能存在具有免疫活性的淋巴细胞可能在受血者体内大量增殖并攻击靶细胞，造成输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD），输血前予静脉注射地塞米松5mg抗过敏处理。

（由于血液中含有大量抗体、补体成分，易引起超敏反应，尤其组胺释放为主，所以需要预防性使用抗组胺药，选择异丙嗪25mg st im。

）输血于20:40结束，输血过程过程顺利，无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、腰痛等特殊不适，生命体征平稳，予继续严密观察。

输血后评估：患者昨日输注。

O/A/B/AB型Rh+红细胞悬液2u，过程顺利，今日诉胸闷气短、乏力症状好转，查体：口唇黏膜、甲床、皮肤黏膜较前稍红润，贫血外观改善。

今日复查血常规示：血红蛋白[HGB] 67(g/L)。

，血红蛋白较前升高，评估输血治疗有效。

输血前评估：患者查血常规：血小板[PLT] 48(10^9/L)。

查体：全身皮肤散在瘀点瘀斑，有输血指征，拟输注单采血小板降低出血风险。

已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。

输血记录患者今日血常规示：血小板[PLT] 22(10^9/L)。

查体：全身散在瘀点瘀斑。

为降低出血风险，于今日20:10开始予。

O/A/B/AB型RH+血小板1治疗量。

输血方式：异体输血。

静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。

临床输血过程记录单姓名：_________性别：__________年龄：__________病床号：__________主要病症：______________________________________________________记录时间：________1.输血前准备a.病史记录：患者疾病史、输血史、药物过敏史、手术史等b.实验室检查：血型、交叉配血、免疫学检查结果、HIV、梅毒、丙肝、乙肝、丙肝检测等c.血液制品选择：选择合适的血液制品，如全血、红细胞悬液、血小板浓缩物等d.同意书签署：患者或家属签署同意接受输血治疗的知情同意书2.输血过程a.输血前手术标本采集：如病原体检测、交叉配血等b.输血前皮肤消毒：使用无菌消毒剂彻底消毒输血部位c.输血前取血：从供血者采集合适的血液制品d.输血前准备设备：备好输血器械，如输血管、输血针、输血滤器等e.输血穿刺：选择合适的穿刺部位，如静脉或动脉，进行穿刺，并固定输血管f.输血悬置：根据患者的输血需求设置输血泵的输血速度，开始输血g.输血观察：观察患者输血过程中的反应，如皮肤瘙痒、呼吸困难、血压下降等h.输血记录：记录输血开始时间、输血速度、输血总量等i.输血过程中的处理：根据患者的具体情况调整输血速度或停止输血j.输血结束：输血完成后，设备拆除，并采集输血后标本用于后续实验室检查3.输血后观察a.输血后观察时间：----年----月----日----时----分b.输血后观察项目：i.皮肤和粘膜：观察有无皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、肿胀等变化ii. 呼吸系统：观察有无呼吸急促、呼吸困难、咳嗽、喘息等症状iii. 血压和心率：观察有无血压下降或心率改变iv. 体温：观察有无发热或体温异常v.尿量：观察有无尿量减少或其他尿液异常vi. 意识状态：观察有无头晕、昏迷或其他神经系统异常症状c.输血后处理：根据患者情况进行相应的处理，如给予抗过敏药物、升压药物等d.输血后观察记录：记录输血后观察项目的结果及处理措施4.输血后检查a.输血后标本采集：采集输血后标本用于实验室检查，如血常规、凝血功能等b.输血后实验室检查结果：记录输血后实验室检查的结果c.输血效果评估：评估输血治疗效果，如血红蛋白水平的改变、症状的缓解等d.输血后记录：记录输血后标本采集、实验室检查结果和输血效果评估的内容备注：________________________________________________________________ ___。

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

输血记录模版
2017年X月X日X时X分输血前评估记录
患者血常规示：血红蛋白70g/L，HCT21%，患者贫血貌，有明确输血指征，拟输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血。

已签署输血治疗知情同意书，输血前检查已完成:丙型肝炎病毒抗体（阴性）、梅毒螺旋体抗体（阴性）、人类免疫缺陷病毒抗体（阴性）、乙肝表面抗原（阴性）。

医师：XXX 2017年X月X日X时X分输血记录
输血前输血记录单已严格查对，于2017年X月X日X时X分开始输注同型（X型RH阳性）去白细胞悬浮红细胞1.5U，X时X分输注完毕，血袋编号：XXXXXXXXX。

输血过程中及输血后患者无畏寒，无皮疹，无恶心呕吐，无尿红等不良反应。

医师：XXX 2017年X月X日X时X分输血效果评价记录
患者已输注同型去白细胞悬浮红细胞 1.5U，输血过程顺利，无不良输血反应发生，输血后复查血常规：红细胞XXX、血红蛋白XXX、红细胞压积XXX。

输血后查看患者，患者精神状态可，食欲睡眠可，无明显口唇苍白，患者输血后血色素较前稍有上升，输血有效，继观。

（个别病人可根据病人具体情况进行记录）
医师：XXX。

临床用血疗效评价
年月日
病史摘要：
输血目的：
输血品种：合计：单位
输血时间：年月日时分至年月日时分输血后临床症状：改善☐未改善☐
输血前血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血效果评估：有效☐无效☐
主管医师签名：月日
注：主管医师应在输血完成后48小时内，依据患者实验室检查指标的变化和临床症状、体征是否改善进行输血疗效评价。

若发现血液输注无效的情况，应查找、分析原因，采取相应措施，减少血液资源的浪费。