医疗安全不良事件管理培训.pptx

涟水县人民医院质管办
二、医疗不良事件报告
（三）网络报告不良事件
报告系统
处置系统
管理系统
全员 报告
实时 监控
专科 处置
督促 整改
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医疗不良事件分类:
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、 体内遗留手术器械、输液输血反应； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬 破体温表、约束不良； 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损 伤； 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后 病情突变或出现意外； 6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包 器械物品不符。 非以上所列内容则注明是其他情况。
正常运行的因素和事件
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一、医疗不良事件解读
（四）医疗不良事件包括内容
药 品 类 不 良 事 件 器 械 类 不 良 事 件 感 染 类 不 良 事 件 治 疗 类 不 良 事 件
医疗 不良 事件
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一、医疗不良事件解读
（五）不良事件报告方式
十率±x
不良事件管理规定
Ⅳ级事件（隐患事件）
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二、医疗不良事件报告
（一）报告不良事件的方式
特殊情况怎么报告？？
电话 报告
电话报告医务部
网络 Diagra Diagra 报告 m m 2 2
口头 Diagra Diagra 报告 m m 33
补报不良事件报告表 医疗质量控制科
医疗质量控制科
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二、医疗不良事件报告
一、医疗安全不良事件解读
数据1 国际医疗纠纷问题
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine ,
IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右， 直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；
导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）
规范管理 医疗不良事件
韩峰
涟水县人民医院质管办
培训内容
一
医疗不良事件解读 医疗不良事件报告 医疗不良事件处置
涟水县人民医院质管办
2
二
三
一、医疗不良事件解读 （一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重 作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗 活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也 具有一定的风险与伤害。
（二）报告不良事件流程
发现 医疗不良事件
事件发现人 或责任人
采取有效措施 防止不良事件扩大
科室负责人
安全类 事件
院总 值班室
Ⅲ、 Ⅳ 级事件
Ⅰ、Ⅱ 级事件
即刻 电报
医疗类 事件
护理类 事件
医务部 值班室
护理部
5日内 网报
统筹分配 原因分析
24H 网报
医疗不良事件 报告系统
医疗质量控 制科
医疗不良事件 管理系统
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一、医疗不良事件解读
（二）各国高度重视不良事件报告
WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
China Australia New Zealand Japan England Denmark Canada USA 3.70%
8
??%
等级医院评审
16.60%
经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。 梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点 6 涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
医疗质量安全现状要求加强管理 冰山理论
八 分 之 一
降低医疗风险、提高医疗质量
医疗事故 医疗差错
警告事件 医疗不良事件 警讯事件
八 分 之 七
医疗潜在风险
（四）不良事件类别与主要内容
1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 7.患者安全 8.医务人员安全 报告前五
术中针刺伤 穿刺针刺伤 接触传染源 患者（家属）纠纷高危 患者（家属）影响医疗
1.职业医务、律 师、教师等 2.经济极度困难 3.期望值过高 -----
卫生署 中华医学会
部分强 制
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一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
1. 国际定义
JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果
位列死因：十大死因的第八位 造成伤害： 150万人 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
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数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128
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一、医疗安全不良事件解读
美国
数据2
国际医疗纠纷问题
的事件。
警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
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一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
指在医院运行和临床诊疗活动中
可能影响病人的
诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件
影响医务人员的
人身、心里、工作适应度的因素及事件
影响医疗工作的
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二、医疗不良事件报告情况
（五）典型不良事件
严重 事件
3.出国整形应当慎之又慎 曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件 内情：2015年02月02日 16:13 【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈 ”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发 心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者
医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约
12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of
health & Human services）
持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约
1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton
County News Tribuneon 17th Of November,1999）
雅典娜女神
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
涟水县人民医院质管办 3
一、医疗安全不良事件解读 （一）为何报不良事件？
隐藏水里的 八分之七
医疗 安全 不良 事件
警训事件 不良后果事件 无后果事件或 轻微后果事件
八分 之一
隐患事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
4 涟水县人民医院质管办
医疗质量控制科
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二、医疗不良事件报告
（五）典型不良事件
1. 手术风险评估不充分 2. 术中操作不规范 3. 术后护理不当 …… 1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手 术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将 左肾切除，造成患者严重肾损伤。
严重 事件
问题
典型案例
2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将 别的患者药物注射导致患者死亡，术后护理操作不当 是导致患者猝死的主要原因。
二、医疗不良事件报告
（四）不良事件类别与主要内容
压疮 破溃
1.医疗质量 2.护理质量 报告前五 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 7.患者安全 8.医务人员安全
液体外渗
私自外出 误吸（咽、食）
医疗质量控制科
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二、医疗不良事件报告
（四）不良事件类别与主要内容
1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 报告前五 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 7.患者安全 8.医务人员安全
一、医疗不良事件解读
（二）各国不良事件报告模式
各国不良事件报告系统比较
序号 国家
系统名称
系统启用时 间
报告性质
主管机构
覆盖范 围
1 2 3
美 国 澳大利 亚 加 拿 大
警讯事件数据 库SED 国家差错事件 报告系统AIMS
1985年 （26） 1998年 （13）
部分强 制 部分强 制 自 愿
联合评审委 员会JCAHO 病人安全基 金会NPSS机 构 全地区 -9
国家用药差错 报告系统 2002年（9） CMIRPS
起 步 晚
4 5 6
英 国
台 湾 中 国
国家报告与学 2003年（8） 习系统NRLS
台湾近似差错 2003年（8） 报告系统TRP 医疗（安全） 不良事件报告 系统 2011年
强 制
自 愿
国家病人安 全中心NPSA
惩罚
•对恶意错报、漏报、瞒报、延
报，按不良事件严重程度给予相 应罚款50-500元左右，并根据情 节轻重追究其相应责任。 •科室报告不良事件的目标值完 成情况与每月的质量考评挂钩， 扣质量分0-5分。我院目标值为 每科室大于20件/年
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一、医疗不良事件解读