医疗安全不良事件培训PPT讲稿

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医疗安全不良事件培训讲稿ppt

建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措施。这个案例提示医院要加强对易跌倒区域的管理和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备故障或质量问题导致的意外伤害或死亡。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供依据。
调查分析与改进

医疗安全不良事件学习ppt课件

害。
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加强手术医生培训和考核，确保手术过程安全可控。
手术失误类型影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患者药物过敏史和用药情况，确保用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者安全放在首位，增强风险防范

医疗安全(不良)事件培训36页PPT

❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
医疗安全(不良)事件培训
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。— —达雷尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护。—— 威·厄尔
谢谢你的阅读

医疗安全不良事件培训_【PPT课件】

• （二）目的 • 1、通过报告安全（不良）事件，可有效避
免缺陷。
• 2 、医疗安全（不良）事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，防患于未然。
• 3、便于职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。
内容一览
• 一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的条款
• 二、不良事件的定义 • 三、不良事件的分类 • 四、不良事件报告制度与流程 • 五、不良事件管理模式 • 六、不良事件管理中存在的问题
2021/3/2
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的条款
• 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
2021/3/2
三、医疗安全（不良）事件分类
• （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。
• （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
• （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
•202（1/3/2 二十一）病人约束事件：不适当约束或
2021/3/2
四、不良事件报告制度及流程
• （三）原则
保密性非惩罚性
• 【Ｃ】
• 1．定期分析安全信息。
•20221/3/．2 对重大不安全事件进行根本原因分析。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的解读
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．利用信息资源加强管理，实施具体有效
的改进措施。 • 2．对改进措施的执行情况进行评估。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 应用安全信息分析和改进结果，持续完善

医疗不良事件培训ppt课件

分类
根据事件性质和影响程度，医疗不良事件可分为医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样，包括医疗技术不足、医疗设备故障、医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤害、心理创伤，甚至导致死亡，同时也会对医疗机构声誉和医护人员职业生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不良事件案例，进行深入分析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训，为医疗机构提供改进方向和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良事件，探讨有效的预防措施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平，减少因技术原因导致的医疗事故。

医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件

医疗安全不良事件警示教育
第一部分：安全的重要性第二部分：医疗安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患（一）医院基础设施、病区物品配备和
放置（二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果（二）医疗安全直接影响医院（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患（一）劳动纪律松散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响

医疗不良事件培训PPT课件

1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。

医疗安全不良事件培训PPT课件 ppt课件

护理不良事件上报护理部。感染相关不良事件上报院感科。药品不良事件上报药剂科。器械不良事件上报设备科。设施不良事件上报总务后勤科。服务及行风不良事件上报院政工科。安全不良事件上报保卫科。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发现错误，未形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。

医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件

21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度医疗安全（不良）事件报告制度医疗缺陷管理制度医疗风险评估医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患（一）劳动纪律松散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识做到如何知法懂法守法依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。

医疗安全不良事件ppt课件

沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详细记录，包括事件发生时间、地点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理，建立分类标准和管理制度，确保记录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档，确保记录不丢失、不泄露，为后续管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可以分为严重不良事件、中度不良事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通，了解患者的病情和需求，提高患者对医生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重患者权益等措施，构建和谐医患关系，减少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的声誉和形象造成负面影响，影响患者对医院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费和患者的再次入院治疗，给医院带来经济损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失。

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药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报
各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。
鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大医疗安全（不良）事件报告处理流程
不良事件
一般不良事件
严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》口头或电话上报
职能科室（医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、政工科、保卫科）
调查、分析、处理
分析资料汇总医务科，按相关规定上报
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性非惩罚性激励制度
公开性
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内；严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全（不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医务科并上报分管领导。护理不良事件上报护理部。感染相关不良事件上报院感科。药品不良事件上报药剂科。器械不良事件上报设备科。设施不良事件上报总务后勤科。服务及行风不良事件上报院政工科。安全不良事件上报保卫科。
医疗安全不良事件培训课件
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件的分级
警告事件
Ⅰ级事件
不良后果事件
Ⅱ级事件
未造成后果事件
Ⅲ级事件
隐患事件
Ⅳ级事件
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
4.中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗不良事件分类
根据医疗不良事件造成后果的程度分为6类 1.潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
不良事件报告制度及流程
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。 6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害
虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复
由于及时发现错误，未形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。