护理操作知情同意书

门诊护理操作知情同意书
本知情同意书旨在向患者解释并取得其明确同意，以便进行门诊护理操作。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 个人信息
患者姓名：
年龄：
联系
患者身份证号：
门诊医疗机构名称：
医护人员姓名：
2. 护理操作说明
我们将在门诊医疗机构中为您进行以下护理操作，请您明确同意：
- 操作名称：
- 操作目的：
- 操作过程：
- 风险和不良反应：
- 预期效果：
- 替代选择：
3. 同意声明
我已经详细阅读并理解了上述护理操作说明，对可能的风险和不良反应有所了解。

我确认医护人员已经向我解释了操作过程并回答了我的疑问。

我在明确理解并接受上述情况的基础上，自愿同意接受该门诊护理操作。

4. 不同意声明
如果您对该门诊护理操作有任何疑虑或担忧，并且不愿意接受该操作，请在下方签署并注明原因。

您的决定将被尊重，并且不会对您的其他医疗服务造成负面影响。

5. 签署
在确认您已经充分理解并同意以上内容后，请您在下方签署并填写日期。

患者签名：
日期：
医护人员签名：
日期：。

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/「畛号：尊敬的患者、家属您好！以下护理操作是常用的、有助于诊断治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括本页下述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免以下并发症或不良后果的发生，但不能完全保证该操作方法的绝对效果和安全，出现严重并发症者可能导致死亡。

现将拟定有关护理技术操作的目的和风险向您告知：4 .如果根据病情需要多次实施该项操作，我授权医务人员可多次实施此项操作，不再另行签署知情同意书.5 .我愿意承担此操作可能导致的风险。

6 .现在我做以下声明：我已知晓侵入性操作存在的风险， _________________________ （填“同意”或“不同意”）接受侵入性操作并愿意承担其风险。

如果根据病情需要多次实施该项操作，_______________________________ （填“同意”）医务人员不再另行签署知情同意书。

或：我 ________________________ （填“要求”）另行签署知情同意书。

患者签名：：—口胸：_ 如果患者不能或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲屈签名：与患者关系：电话：签名日期：医务人员陈述我已经明确告知患者病情、将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该操作的相关问题。

护士签名：签名日期：中医医院CVC护理记录单科室：姓名：床号：住院号：置管时间第一次穿刺导管型号导管批号置入静脉置入长度cm置管者姓名。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

我同意使用，并理解 存在的风险。
我不同意使用， 对所发 生的一切后果我自行 承担责任。医方 签名源自签名日期.精品文档
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险
一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射： 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急
性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能
喘、心律失常等。
四、导尿： 尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；
尿路感染等。
五、灌肠： 有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气
促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压） ： 口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致
呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻
被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（
TAT），但护
士在为您做 TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于 1.5cm，红晕直径超过 4cm，有时出现伪
足、痒感、全身过敏反应，判断为 TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射
是将 1 支 TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔 20 分钟注射一次，注射过程中可能出现
我已经告知所进行的各项操作可 能存在的并发症和风险，可能存在的其 他治疗方法，并且解答了关于各项操作 的相关问题。
患方知情选择： 我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术
操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表 示完全理解，经过慎重考虑，在住院期间所进行 的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院 期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签 字为凭。
止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。

2.可能出现下列操作风险：
①尿道黏膜损伤；②疼痛；③血尿；④尿路感染；⑤虚脱；⑥尿道假性通道形成；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
三、应用鼻饲法
1.目的：对病情危重、消化功能障碍、不能经口或不愿正
常摄食的病人，保证其对营养的需求，促进康复。
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
1.目的：主要用于各种原因引起的不能有效咳嗽排痰，吸
痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症，是一项重要的急救护理技术。
2.根据患者病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列操作风险：
①引起患者恶心、呕吐等不适；②呼吸道粘膜损伤；
③低氧血症；④感染；⑤心律失常；⑥阻塞性肺不张；⑦气道痉挛；⑧其他
有创护理技术操作知情同意书
鉴于治疗需要，拟为患者＿＿＿＿＿采取下列第＿＿＿＿项措施,现将有关情况做如下告知：
一、应用静脉留置套管针
1.目的:每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
优点：①保护血管，减少血管损伤；②减轻多次静脉穿刺的痛苦，便于患者活动；③建立两条或以上通路同时输注药物；④便于急救时用药。
2.可能出现下列操作风险：
①静脉炎；②静脉血栓形成；③穿刺部位感染；④局部皮肤组织过敏；⑤导管阻塞；⑥其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
二、应用导尿术
1.目的:①为尿潴留患者放出尿液。②协助临床诊断。③术前留置尿管。④为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内用药。

患者或家属（受托人）签字：与患者关系：年月日
患者属联系方式：
姓名及与患者关系或称谓
手机
电话
家属通讯地址：
根据病人情况及治疗需要给予患者实施导尿、留置导尿、留置胃管进行鼻饲和/或胃肠减压、经口鼻吸痰等，以保证患者治疗的效果。此操作有可能造成尿道损伤、诱发感染或发生血尿、误吸、气管食管或周围组织损伤、诱发恶性心律失常、晕厥、心跳骤停等，以及其它未能预料的情况，特向家属交待病情并说明。
负责医师签名：年月日
如果您已经理解上述内容，请签字，并请转告所有相关亲属。
科室： 病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：
患者家属：
患者因入病房治疗。
目前患者病情危重，我们会尽全力救治及护理。为保证患者治疗及护理的安全，如患者出现烦躁等精神症状或治疗抢救需要绝对制动而患者不能配合治疗时，我们将根据病人当时情况对病人间断或持续给予保护性约束，以防病人无意中坠床或拔除输液、气管插管等各种管路而导致病情恶化，甚至出现生命危险；在采取保护性约束的同时我们会根据病人的具体情况给予防褥疮垫、皮肤受压部位护理（涂抹油性擦剂等），但仍有可能由于患者自身疾病危重、恶化或恶液质等因素造成皮肤褥疮、擦伤、破溃。

XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。

现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。

1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。

风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。

2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。

风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。

3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。

风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。

4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。

风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。

5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。

风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。

6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。

减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。

风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。

我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。

华康医院护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：病历号：
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，患者及家属或监护人享有知情权和选择权，现将有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
内容
执行时间
是否
同意Biblioteka 导尿目的：采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断、准确记录尿量、便于术后引流和冲洗、引流尿量、保持会阴部干燥、其他
患者、患者家属或监护人签名：＿＿＿与患者的关系＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
护士签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
目的：各种炎性疾病、功能紊乱性疾病、过敏性与变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、传染性疾病、催产催乳功能、其他
风险：恶心、呕吐、呛咳、窒息、误入气管、口鼻、咽、食道粘膜损伤出血、心脏骤停、长期留置胃管可能出现：腹泻、便秘、胃、食管反流、误吸；鼻、咽、食道粘膜损伤；胃出血、胃储留；血、电解质紊乱；败血症，呼吸心跳骤停。
目的：手术前清洁肠道、通便排气、降温、给药治疗、其他
风险：肛门、直肠损伤、里急后重等不适、□局部疼痛□腹痛□其他
患者、患者家属或监护人意见：（由患者、患者家属或监护人填写“同意或不同意”）
我（我们）已经清楚了解（相应项目）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，患者本人、家属或监护人接受将要进行的护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示理解，丙积极地配合医生治疗。自愿在相应选项后面签字。
静脉输血
目的：纠正贫血、输注成分血、术中备血、其他
风险：过敏性反应、休克、发热反应、感染肝炎、感染艾滋病、梅毒、疟疾、其他
电动吸（引）痰器
目的：保持呼吸道通畅、感觉舒适、畅通呼吸道、抢救生命、预防呼吸道感染

从化市江埔街医院
护理治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的病人：
您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。

在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。

在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。

在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。

主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日
对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。

不同意实施的护理措施：
谢谢配合
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日。

XXX医院侵进性照顾护士技能收配知情共意书籍之阳早格格创做科室：床号：住院号：门诊（进院）日期：患者姓名：性别：年龄：果患者病情治疗需要，为包管治疗步伐成功实止，需要举止治疗照顾护士技能收配，那是一种时常使用治疗及照顾护士技能收配脚法，但是由于其具侵进性战收配危害等特性，患者具备个体好别及某些没有成预料的果素，大概伴随包罗反里第条中所述的并收症、创伤等危害及其余没有成预睹或者无法防范的没有良成果，故没有克没有及千万于包管该收配的千万于效验战仄安.尔已仔细阅读反里第条的实量，对于护士仔细告知的百般危害表示实足明白，经慎沉思量，尔干此项治疗照顾护士收配.尔知讲正在原次治疗收配之前，尔不妨随时签署中断治疗战收配的意睹，以与消原知情共意书籍的决断.患者/法定代理人签名：或者委派代理人签名：实止护士签名年月日XXX医院侵进性照顾护士技能收配治疗的危害一、药物过敏考查大概爆收的并收症1.药物下热反应、过敏性戚克、呼吸心跳停止、宽沉净器益伤以至危慢死命2.血浑病型反应3.各器官或者构造过敏反应4.其余：早收型过敏反应或者其余没有成预计过敏情况.两、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射破伤风是破伤风杆菌经伤心侵进人体引起的慢性徐病.抱病后没有但是减少病人痛苦战经济包袱以至危慢死命，果此受伤后凡是猜疑伤心大概被破伤风杆菌熏染的病人，为防止破伤风的爆收.需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但是护士正在为您干TAT皮试的截止：皮丘白肿硬结大于1.5cm,白晕超出4cm,出现真脚、痒感、齐身过敏反应，推断为TAT皮试阳性，故护士将为您举止脱敏注射.脱敏注射是将1收TAT举止少量多次（四次）注射，每隔断20分钟注射一次，注射历程中大概出现分歧程度过敏反应，医死护士将即时处理，但是也有大概过敏反应宽沉抢救无效危及死命.您或者您的亲属果病需要注射TAT，如共意TAT脱敏注射，并谅解大概爆收的没有良反应请签名，分歧意也请签名.三、留置胃管鼻饲法：1.误进气管致呛咳2.误吸、吸进性肺炎3.食物反流4.胃潴留6.消化讲出血 5.背泻、便秘、恶心呕吐7.板滞性并收症（吐痛、声音沙哑、鼻吐部益伤致鼻出血）四、导尿管安顿并收症：1.痛痛及欲排尿没有适感2.漏尿及引流没有畅3.尿讲黏膜益伤4.拔管艰易五、吸痰收配并收症：1.气讲粘膜益伤致出血2.熏染3.喉头痉挛出现呛咳4.诱收收气管哮喘，心律得常六、胃肠减压术并收症1.呼吸讲熏染2.吐喉部炎症3.溃疡4.体液拾得电解量混治5.焦慢及睡眠形态混治七、洗胃术的并收症：1.呼吸心跳骤停甚猝死2.牙龈出血、胃出血及脱孔3.热战下热八、动静脉脱刺置管的并收症九、呵护具使用：神志没有浑、慢躁没有安、有粗神徐病、情绪得控等患者没有克没有及协共治疗，为了包管病人的仄安及治疗的成功举止，需要对于患者使用拘束具战家属的伴护.。

护理安全知情同意书清河林区人民医院科别：床号：姓名：住院号：诊断：尊敬的病人家属：为了病人住院期间得到更安全、细致的照顾，请您仔细阅读下列相关内容。

希望在住院期间得到您的理解和配合。

您的病人经评估得分为分。

属于跌倒、坠床的高危人群。

即使采取相应的护理措施，仍有发生意外跌倒、坠床的危险。

请您理解并根据医务人员的指导积极配合。

家属签名：护士签名日期您的病人经评估得分为分。

属于压疮发生的高危人群。

即使采取相应的护理措施，仍有发生压疮的危险。

请您理解并根据医务人员的指导积极配合。

家属签名：护士签名日期您的病人由于疾病和治疗的原因，需放置下述导管1、气管导管；2、胸腔引流管3、动脉置管4、脑室引流管5、PICC;6、cvc；7、静脉套管；8、留置导尿管；9、在放置导管期间可能会发生导管滑脱、导管阻塞、导管断裂、导管周围组织出血、感染等危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。

家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，正在使用下述药物：1、钙剂；2、静脉高营养；3、脱水剂；4、血管活性药物；5、化疗药物；6、。

该药经外周静脉给药对血管及周围组织具有刺激性和腐蚀性，有发生静脉外渗及静脉炎等相关并发症的危险。

请您理解并根据医务人员的指导积极配合。

家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，正在使用头孢类抗菌药物，该药用药期间禁洒及禁服含酒精药物及食物。

家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，需进行洗胃。

由于个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现下列情况:1、食道或胃损伤/穿孔出血。

2 、严重心率失常。

3 、洗胃不成功。

4 、邻近器官组织损伤。

在执行操作时，我们会最大限度地避免并发症发生. 请您理解并根据医务人员的指导积极配合。

家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，需进行灌肠。

由于个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现下列情况:1、肠粘膜损伤/穿孔、出血。

英德市中医院
护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：住院号:
临床诊断：
尊敬的患者/家属：
为了患者的疾病得到更好的医治，早日康复。

鉴于病情需要，我们遵医嘱将为患者实行如下护理技术：
尿管置入胃管置入肢体约束
浅静脉留置针置入吸痰
通常情况下，实施上述护理技术是安全的，但仍存在一定的医疗风险。

特此郑重向患者或家属告知，在实行术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：1、（针管）置入困难，导致置入失败管道（针管）置入后堵塞；管道（针管）置入后滑脱。

管道（针管）置入过程中发生出血。

管道（针管）置入过程中或置入后发生管（针）断裂。

2、疼痛、局部损伤。

3、术后局部或全身感染。

4、病情变化导致插入性操作终止或更改其他方案。

5、皮肤黏膜受损。

6、由于侵入性操作或其他刺激因素，导致原病情加重。

7、导致局部血运不良、坏死、关节肌肉损伤。

8、约束胸部可能引起呼吸限制。

9、其他情况
如果不做本治疗护理（操作），患者可能面临的风险是：
影响抢救影响治疗原有病情加重出现严重并发症/后遗症。

长期护理《老年人知情同意书》模板尊敬的[医疗机构/养老机构/护理机构名称]：我/我们（以下称“甲方”），作为老年人的法定代理人/监护人，在此就甲方接受长期护理服务事宜，自愿签订本知情同意书。

一、甲方基本情况1. 姓名：[老年人姓名]2. 性别：[老年人性别]3. 年龄：[老年人年龄]4. 身份证号：[老年人身份证号码]5. 家庭住址：[老年人家庭住址]6. 联系方式：[老年人或甲方联系方式]二、护理服务内容1. 生活照料：包括但不限于饮食、睡眠、个人卫生、起床、如厕等日常生活照顾。

2. 医疗护理：包括但不限于药物管理、注射、换药、康复治疗等医疗相关工作。

3. 心理关怀：包括但不限于陪伴交流、心理疏导、娱乐活动等精神文化生活照料。

4. 安全保护：确保甲方在护理过程中的人身安全，防止意外事故的发生。

三、护理服务提供方1. 机构名称：[医疗机构/养老机构/护理机构名称]2. 服务地点：[服务地点]3. 服务期限：[服务开始日期]至[服务结束日期]4. 联系方式：[服务提供方联系方式]四、知情同意1. 甲方了解并同意接受上述护理服务内容。

2. 甲方了解并同意服务提供方的服务地点、服务期限及联系方式。

3. 甲方了解并同意支付护理服务费用，具体费用及支付方式如下：护理费用：[具体费用]支付方式：[支付方式，如现金、转账等]支付期限：[支付期限]4. 甲方同意服务提供方在必要时向医疗机构、政府部门等透露甲方信息，以保障甲方的健康和安全。

五、权利与义务1. 甲方有权了解护理服务的进展情况，对服务提出建议和意见。

2. 甲方有权要求服务提供方暂停或终止服务，并有权解除本知情同意书。

3. 服务提供方有义务按照约定提供优质、专业的护理服务，保障甲方的生活品质和人身安全。

4. 服务提供方有义务对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。

六、违约责任1. 如甲方未按照约定支付护理服务费用，服务提供方有权暂停或终止服务。

2. 如服务提供方未按照约定提供护理服务，甲方有权要求服务提供方承担违约责任。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

(完整版)最新版护理操作知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受护理操作前，请仔细阅读本知情同意书的内容，并在完全理解并同意后，签署确认。

1. 护理操作说明本次护理操作是针对您特定的健康需求所设计的，目的是为了改善或维持您的健康状况。

具体操作包括但不限于（请将具体护理操作进行详细描述）：1. 操作一2. 操作二3. ...为保证操作的顺利进行，我们将采取专业的技术与设备，确保护理过程的安全性和有效性。

2. 风险和不适应症尽管我们会为您提供专业的护理服务，但护理操作可能会存在一定的风险和不适应症。

常见的风险和不适应症包括但不限于：1. 风险一2. 风险二3. 风险三4. ...您需要了解，在接受护理操作的过程中，可能会出现预期之外的不适或并发症，特别是在存在某些特定疾病或病史的情况下。

我们会尽力避免这些情况的发生，但不能保证百分之百的安全。

3. 目标与效果本次护理操作的目标是帮助您达到特定的健康目的或效果。

然而，护理操作的效果因个体差异和其他因素而有所不同。

我们不能保证您会达到完全预期的效果。

4. 替代方案在决定接受本次护理操作之前，您有权了解针对相同或类似健康需求的其他替代方案。

您可以与医务人员进行充分的沟通，以便更好地了解和选择适合您的护理方案。

5. 自愿参与与授权您的参与是完全自愿的，您有权决定是否接受本次护理操作。

在决定接受操作前，我们将就上述内容进行详细解释，以确保您充分了解。

我已经理解并明确知晓上述内容，我同意自愿接受以上护理操作，并愿意承担相关风险。

我保证提供真实、准确的个人健康信息，并将配合医务人员的护理操作。

患者姓名（签字）：日期：医务人员签字：日期：希望以上内容符合您的需求。

如果还有其他问题，请随时告知。

口其他：
可能发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后，有可能出现以下情况：
口尿道损伤
口尿路感染
口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难
口其他：
患者本人或亲属意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的意外，本人口同意口不同意/ 亲属口同意口不同意对患者进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者签名；年月日
患者亲属签名；与患者关系；年月日
备注
护士签名日期:年月日
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
XXX医院
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号诊断
特殊护理技术操作
导尿术
使用目的
口引流尿液以Байду номын сангаас轻痛苦
口准确记录尿量
口用于术前膀胱减压及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤
口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等以协助诊断
口便于术后引流和冲洗，并减轻手术切口的张力
口保持会阴部干燥、清洁

广州****精神病医院护理安全知情同意书姓名：病区：床号：住院号：尊敬的病人（家属）：您好！我们热情欢迎您（家属）来我院治疗，在住院期间您可能要接受以下护理治疗，这些护理治疗是有效的诊疗方法，一般情况下是安全的，但也具有一定的风险性。

护士除口头向您说明外，同时要与您签定知情同意书，请认真阅读下文，配合做好以下护理工作：1、约束安全：在病人存在烦躁、意识障碍等情况时，医护人员需要对其进行相应约束，以免发生坠床、抓伤及撞伤等情况。

在约束过程中，请勿擅自改变约束方式及力度，以免发生坠床、抓伤及撞伤等意外情况。

2、压疮护理安全：患者因病情需要或长时间卧床，护士将加以防压疮护理，请配合定时翻身，以免发生皮肤破损或原有破损程度加重等意外情况发生。

3、输液及输血安全：医生会根据病情需要，对患者进行输液或输血治疗，并根据病情决定输注种类及滴注速度。

请勿擅自携带输液用物离开制定地点，以免发生意外情况时护士无法观察和及时处理；请勿擅自调节输注速度，避免因输注速度改变而导致肺水肿、急性心衰等意外；输注PG类药物液时，输注完毕后须在指定地点停留20分钟观察无异常后方可离开。

4、热水袋使用安全：因保暖需要使用热水袋时，请勿擅自使用热水袋或改变护士提供的热水袋温度，以免病人因意识障碍、肢体感觉等原因发生烫伤意外。

在进行上述治疗时，我们会严格遵守有关技术操作规范，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如果发生以上情况，我院会积极采取相应的措施进行救治。

主管护士：病人签名：家属签名：与患者关系：我已认真听取了护士对护理治疗的介绍，并详细阅读了以上列明的内容，完全理解护士的解释及知情同意书的各项内容。

经慎重考虑，我同意（）、不同意（）接受该治疗和操作，并愿意承担相应风险和费用。

患方签字人：与患者关系：手印住址：电话：日期：护士：日期：。