一例新生儿乳糜胸的护理

PICC发生新生儿乳糜胸的护理体会【摘要】picc已广泛应用于新生儿静脉营养，该治疗方法引发乳糜胸的发病率有增高趋势，约为0.1～0.5%。

本文对新生儿picc 发生乳糜胸的一些具体原因以及治疗护理的经验体会进行了分析和总结，认为对置入picc导管的极低出生体重儿，应警惕患儿自身血管因素、置管操作及静脉营养液因素引发乳糜胸的风险，并采取相应预防护理措施。

【关键词】picc；新生儿乳糜胸；体会【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0453—01经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted centred catheter， picc）作为长期输液患者的理想静脉通路已经广泛应用于临床，尤其适合于早产儿及需输注刺激性、高渗性药物患儿的补液治疗。

我科自2009年开展picc置管应用于早产儿以及危重新生儿和外科术后新生儿肠外营养的治疗，实施387例，发生1例早产儿picc置管术后24h出现乳糜胸。

我们在建立外周静脉通道实行输液的同时，暂停使用并保留picc导管4天，待患儿病情好转，继续使用导管输液25天后正常拔管，患儿未见异常。

现将该病例护理体会报告如下。

1 临床资料患儿男，胎龄33周，阴道分娩，双胞胎之小，体重1.02kg，生后1小时，于2012年11月7日以早产儿生活能力低下收治入院，测t36℃、hr140次/分、r50次/分，血糖1.8mmol/l，精神反应欠佳，无呻吟，即予温箱保暖、维持内环境稳定、营养支持治疗。

11月8日16时行picc置管，采用1.9fr pc-2ps导管，选择右侧前臂贵要静脉、预测量导管长度11cm。

术中导管送至距预测量长度2cm处有阻力，经调整亦无法送管，经导管回抽血液迅速通畅，予以固定导管。

x线证实导管尖端平胸1和胸2椎间隙右侧缘水平，考虑位于头臂静脉。

于当日19时经picc导管静脉营养治疗。

11月9日17时22分患儿出现发绀，呼吸窘迫，hr180次/分，全身皮肤可见花纹，经皮血氧饱和度波动在70-80%之间，吸氧不能改善，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，患儿呼吸状况未见明显好转。

乳糜胸的护理措施乳糜胸是一种比较少见但需要特别关注和护理的疾病。

对于患者和医护人员来说，了解并做好乳糜胸的护理措施至关重要。

先来说说什么是乳糜胸吧。

简单来讲，乳糜胸就是胸腔内积聚了大量的乳糜液。

这乳糜液本应该在淋巴管里乖乖流动，为身体运输营养物质的，可不知咋的，它就“迷路”跑到胸腔里去了。

这一跑可不得了，会给患者带来一系列不舒服的症状，比如呼吸困难、胸痛、咳嗽等等。

那面对乳糜胸的患者，咱们该怎么护理呢？饮食护理那可是相当重要的一环。

我曾经遇到过一位乳糜胸的患者，是个年轻小伙子，平时特别爱吃，生病之后可把他愁坏了。

咱们得告诉患者，要严格控制脂肪的摄入。

像什么油炸食品、肥肉、奶油蛋糕，都得通通说拜拜。

这小伙子一开始可受不了，老是眼巴巴地看着别人吃好吃的。

但是为了能快点好起来，他还是咬着牙坚持了。

给他准备的食物呢，多是低脂高蛋白的，像蛋清、瘦肉、鱼虾，还有各种蔬菜水果。

慢慢地，他适应了这种饮食，病情也逐渐稳定了下来。

再说说引流护理。

如果患者胸腔里的积液比较多，就得进行引流。

这引流管可得护理好喽，要固定妥当，防止它脱落、扭曲或者堵塞。

每天都得观察引流液的颜色、量和性质。

有一次，我值夜班的时候，发现一位患者的引流液颜色突然变深了，量也增多了，心里马上就“咯噔”一下，赶紧报告医生，采取了相应的措施，才避免了情况的恶化。

还有就是要密切观察患者的病情变化。

得时刻留意患者的呼吸情况，有没有呼吸困难加重啊，胸痛有没有更厉害啊。

有一回，一个患者说感觉胸口闷得慌，我一听，赶紧给他量了血压、测了心率，又仔细听了听呼吸音，发现情况不太对劲，赶紧通知医生进行处理。

心理护理也不能忽视。

得了乳糜胸，患者心里肯定不好受，容易焦虑、害怕。

咱们得耐心地跟他们解释病情，让他们知道只要好好配合治疗和护理，是能够康复的。

就像之前提到的那个小伙子，一开始情绪特别低落，我们就经常跟他聊天，给他加油打气，后来他的心态慢慢变好了，对治疗也更有信心了。

新生儿自发性乳糜胸1例
王清萍;张士发
【期刊名称】《皖南医学院学报》
【年(卷),期】2013(32)6
【摘要】目的：探讨禁食、胸腔闭式引流和完全肠道外营养治疗新生儿自发性乳
糜胸的临床疗效。

方法：2011年11月21日我科收治1例新生儿自发性乳糜胸
患儿，予以禁食、胸腔闭式引流和完全肠道外营养。

结果：患儿右侧胸腔积液逐渐减少，颜色逐渐变淡，患儿呼吸逐渐平稳，最后未引出液体，患儿痊愈出院。

结论：禁食、胸腔闭式引流和完全肠道外营养联合治疗新生儿自发性乳糜胸是一种很好有效的治疗方法。

【总页数】2页(P506-507)
【作者】王清萍;张士发
【作者单位】皖南医学院附属弋矶山医院新生儿科，安徽芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院新生儿科，安徽芜湖241001
【正文语种】中文
【中图分类】R722.1
【相关文献】
1.负压封闭引流治疗产褥期自发性乳糜胸一例 [J], 黄秀荣;罗小红;邓丽彩
2.新生儿乳糜胸误诊为新生儿肺炎1例 [J], 梁霞
3.自发性乳糜胸五例的诊断和治疗 [J], 段寄平
4.22例新生儿自发性乳糜胸的护理 [J], 龚腊梅;曾兆琴;徐萍萍
5.新生儿自发性乳糜胸1例报告 [J], 翟松会;陈娟
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乳糜胸的护理措施1. 什么是乳糜胸乳糜胸是一种胸腔积液中含有大量乳糜（胸腔积液中胸导管和乳糜管破裂所致），并伴有一系列胸腔积液相关症状的疾病。

乳糜是由胸导管和乳糜管中分泌的混合液体，主要由脂肪颗粒和蛋白质组成。

乳糜胸的护理旨在减轻症状并预防并发症。

2. 乳糜胸的症状乳糜胸常见症状包括： - 呼吸困难 - 胸闷 - 胸痛 - 咳嗽 - 乳糜胸引起的全身症状如乏力、体重下降等3. 护理措施3.1 休息和体位调整•患者需要休息，尽量减少活动，避免大量运动和剧烈活动。

休息可以减少呼吸困难和胸闷等症状。

患者可以采用半卧位或坐卧交替位，有助于减轻胸腔积液的压迫。

3.2 药物治疗•胸腔积液量较小的患者可根据医生的建议服用利尿剂，有助于排除体内多余的液体。

•可以通过口服荔枝叶提取物来增加乳糜管收缩和淋巴引流，减少乳糜积聚。

3.3 膳食调理•患者需控制饮食，避免摄入过多的脂肪和蛋白质，以减少乳糜的产生。

建议适量增加膳食中的纤维含量，如蔬菜、水果、全谷类食品等，有助于消化和排泄多余的脂肪。

3.4 心理支持•乳糜胸患者可能面临着自身疾病的压力和焦虑，因此提供心理支持非常重要。

护士和其他医务人员可以与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，并提供相应的帮助和支持。

3.5 定期随访和监测•对于乳糜胸患者，定期随访和监测非常重要。

定期进行胸部X光检查可以评估胸腔积液的情况，并根据需要调整治疗方案。

同时还需要定期检测患者的血液指标，如血常规、电解质、肝功能等。

3.6 注意伤口护理和疼痛管理•如果患者接受了胸导管引流或手术治疗，需要注意伤口的护理。

保持伤口清洁和干燥，并注意检查伤口是否有感染迹象。

对于术后疼痛，可以使用合适的止痛药物进行控制。

4. 预防并发症•乳糜胸患者容易出现胸腔积液感染，因此需要注意预防并发症的发生。

患者应保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、保持伤口清洁等。

•注意观察乳糜胸症状的变化，如病情加重或出现新的症状，应及时就医。

先天性新生儿乳糜胸护理与管理作者：贾慧芳来源：《医学信息》2014年第02期摘要：总结1例先天性新生儿乳糜胸护理要点维持患儿有效的呼吸，密切观察病情变化，做好胸腔穿刺或胸腔闭式引流的护理，加强抗感染及营养支持治疗，做好饮食及基础护理，防治并发症。

关键词：新生儿；先天性乳糜胸；护理与管理乳糜胸是由于淋巴液（呈乳糜样）漏入胸腔引起，又称淋巴胸。

本病的发病率约为0.1%～0.5%，男婴发病为女婴的2倍，多见于右侧[1]。

开院以来我科新生儿室于2013年5月收治第1例先天性新生儿乳糜胸患儿。

本病例患儿系淋巴系统先天性发育结构异常，胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成，致胸导管狭窄梗阻，淋巴管广泛扩张和破裂，乳糜液从淋巴管溢出而致乳糜胸[1]。

本病例临床较少见，在同仁们精心治疗和护理下患儿好转出院。

现将临床护理总结报告如下1 病例介绍患儿，男，30min，系孕35w 05-13 23：00顺产出生，生后Apgar评分3、5、8分，全身水肿明显，出生时无自主呼吸，予气管插管、气囊加压给氧等，复苏后自主呼吸仍弱。

母孕期多次B超提示羊水过多，孕期尿路有感染史。

入院查体：T35.2℃ P120次/ min R50次/min，早产儿貌，反应差，呼吸欠规则，全身皮肤水肿，头形正常，前囟平软，双肺呼吸运动度弱、呼吸音低，心音尚有力，律齐，腹胀，肝脾未及肿大。

四肢肌张力弱，原始反射存在，查血气分析PCO2，57mmHg，ABE，-23.5mmol/L，PH，6.94，PO2，46mmHg。

血常规：红细胞压积，48.5L/L，Hb，164g/L，RBC，4.05×1012/L WBC，25.26×109/L。

床边B超示胸腔积液；床边胸片示胸腔积液伴双肺膨胀不全。

肝功能示：白蛋白15.9g/L球蛋白14.6g/L 总蛋白30.5g/L.入院后予呼吸机辅助呼吸8d，胸腔穿刺加双侧胸腔闭式引流术，引流出淡黄色澄清液体，胸水检查示：李凡他试验，阴性，凝块，未见，有核细胞计数 200×106/L予抗感染，白蛋白、血浆及静脉营养支持，间断使用速尿、甘露醇，禁食治疗。

一、概述术后乳糜胸是指术后由于胸导管损伤或阻塞，导致乳糜液溢入胸腔，引起胸腔积液的一种并发症。

乳糜胸的发生率较低，但一旦发生，对患者的康复和生命安全构成严重威胁。

因此，术后乳糜胸的护理措施至关重要。

二、护理目标1. 控制胸腔积液，防止感染；2. 改善患者的呼吸功能，缓解呼吸困难；3. 保持营养均衡，预防营养不良；4. 观察病情变化，及时发现并处理并发症。

三、护理措施1. 胸腔闭式引流护理（1）密切观察引流液的颜色、量及性质，如发现引流液突然减少或停止，应警惕引流管堵塞或胸导管损伤加重。

（2）保持引流管通畅，定期更换引流袋，防止引流液逆流。

（3）观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难，应立即通知医生。

（4）协助医生调整引流管位置，确保引流效果。

2. 饮食护理（1）禁食期间，给予静脉营养支持，维持患者营养需求。

（2）禁食期间，监测患者的电解质平衡，及时纠正电解质紊乱。

（3）禁食解除后，根据患者的消化功能逐渐恢复饮食，以低脂、易消化食物为主。

（4）饮食过程中，注意患者的主诉，如出现恶心、呕吐等症状，应调整饮食或暂时禁食。

3. 营养支持（1）根据患者的营养状况，制定个体化的营养治疗方案。

（2）给予高蛋白、高维生素、低脂肪的饮食，保证患者营养需求。

（3）必要时，给予肠外营养支持，如输血浆、全血、白蛋白等。

4. 水电解质平衡护理（1）密切监测患者的电解质水平，如出现电解质紊乱，应及时纠正。

（2）根据患者的尿量、出汗量等，调整补液量。

（3）鼓励患者多饮水，保持水分平衡。

5. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解患者的心理需求。

（2）给予患者心理支持，减轻患者的焦虑、恐惧等情绪。

（3）鼓励患者积极配合治疗，提高患者的康复信心。

6. 并发症护理（1）观察患者有无感染迹象，如发热、寒战、白细胞升高等，一旦发现，立即通知医生。

（2）观察患者有无胸腔积液引起的呼吸困难，如出现，及时调整胸腔闭式引流，缓解呼吸困难。

（3）观察患者有无营养不良、电解质紊乱等并发症，及时给予相应处理。

新生儿先天性乳糜胸的护理新生儿先天性乳糜胸临床较少见，可能是由于胎儿在子宫内胸导管发生阻塞引起的，因炎症或牵拉等致使胸导管破裂所致[1]。

常见于足月儿，男性多于女性。

乳糜液丢失可造成局部、代谢和免疫3个方面的影响[2]。

乳糜液漏入胸腔，造成压迫，影响心肺功能。

长期丢失乳糜液易造成机体代谢紊乱。

乳糜液中大量T淋巴细胞丢失，易并发营养不良和感染。

因此，对乳糜胸患儿的精心护理，准确观察与记录，对该病的治疗与恢复极为重要。

1 病史本组病例共4例，性别均为男，均因产前B超示“胎儿胸腔积液”行剖宫产术，发病时间其中3例为出生后不久，1例未明显发病。

体重3.7～4.1kg。

临床表现主要为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音偏低，胸部X线片及B超提示胸腔积液.胸腔穿刺或胸腔闭式引流液乳糜试验阳性。

所有患儿均行全胃肠外营养支持。

1例行单次胸腔穿刺；2例经胸腔闭式引流。

3例均治愈出院。

住院时问17～40d。

2 护理2.1监测生命体征，密切观察病情变化患儿置于辐射床内，持续心电监护和血氧饱和度监护，注意生命体征变化，密切观察呼吸功能（呼吸频率，幅度）、循环功能（心率，收缩压），注意有无呼吸加速、烦躁、心率加快等休克早期症状。

同时注意患儿面色、体温、精神反应的变化及有无激惹性抽搐和脑性尖叫等神经系统症状[3]。

2.2营养支持的护理本组病例患儿均予禁食2～4w。

禁食可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少，从而减少乳糜液生成量，促进破裂口愈合，是乳糜胸的首选治疗[4]。

禁食期间均予全胃肠外营养与支持治疗。

静脉营养选用中长链脂肪乳。

TPN输注用蠕动泵控制液量24h匀速输入，以保证能量和水分的供给。

蠕动泵输注过程中需注意每班检查蠕动处输液管有无扭转、卡口有无卡紧。

每4～6h更换蠕动处皮管位置，以防蠕动处卡口卡管时间过长，导致输液皮管过扁影响输液通畅。

蠕动泵使用中，每班记录班内进液量，并核对是否与泵速相符。

禁食期间每8h监测血糖一次，根据血糖及时调整输液速度。

新生儿乳糜胸1例患儿女，1小时，因32+6周早产，胎儿B超示胸腹腔积液生后1小时入院。

系G2P1，出生体重2220g，无宫内窘迫史，羊水清，过多，胎膜早破4天余。

生后Apgar评分1分钟4分（呼吸、心跳、反应、肤色均1分），家属拒绝抢救，约30分钟后患儿自行恢复，评分8分（心跳、肌张力各减1分）。

胎儿期（28周）B超示双侧胸腔内探及游离液性暗区，左侧约5.6cm，右侧约6.5cm，双肺受压明显，心脏略受压，胎儿皮下水肿软组织厚1.2cm，腹腔内见深约1.1cm液性暗区。

为求进一步诊治抱送入我科。

查体：早产儿貌，营养发育差，神志清，反应可，面色欠红润，口周发绀，前囟平软，呼吸略促，呻吟，三凹征（+），口吐泡沫，双侧胸廓饱满，右侧略著，胸壁皮肤水肿，双肺呼吸音低，未闻及啰音；心音有力、律齐；腹平软，肠鸣音可，四肢温，肌张力低，拥抱反射不完全。

未吸氧下SPO2 89-90%。

辅查：血糖：5.9mmol/L。

入院诊断：1.胸腔积液（双侧）：乳糜胸？2.新生儿轻度窒息 3.早产儿。

患儿入院后予鼻导管吸氧，行胸腹片：新生儿肺炎并双侧胸腔积液，腹部膨隆，腹部肠气略集中于中腹部，腹腔积液？行胸腹超声：双侧胸腔可探及液性暗区，左右侧最大前后径分别约2.0cm、2.4cm，其内可见不张肺叶组织；腹腔肠间隙见不规则游离液性暗区，较深处深度约2.3cm。

先后予2次双侧胸腔穿刺，抽出大量淡黄色胸腔积液，右侧为著。

后予胸腔闭式引流，引流液逐渐减少。

（胸水常规）：颜色：黄色、透明度：透明、李凡他试验：阳性、体液白细胞数：614.00x10^6/L；（胸水生化）：总蛋白：22.4 g/L、葡萄糖：4.97 mmol/L、乳酸脱氢酶：149 U/L。

患儿生后检查不支持严重感染所致大量胸腔积液。

积液颜色、性质、及常规、生化检查不符合典型乳糜胸改变，考虑为患儿生后未开奶所致。

输注白蛋白，丙种球蛋白支持治疗。

禁食、胃肠减压，全静脉营养支持。

1例小儿乳糜胸术后胸腔积液、心包积液的个案护理摘要：由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。

乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。

小儿胸腔积液易并发休克、肺气肿、肺炎等疾病，患儿家长需认真对待，发现病情需及时治疗，切记不可耽误病情。

胸腔积液易复发，家长需注意术后恢复情况，可选择饮食辅助治疗。

乳糜胸术后的护理对患儿的康复起着极为重要的作用。

对患儿采用禁食、胸腔引流及胃肠外营养等护理方法，在对小儿乳糜胸的治疗过程中，加强对患儿的胸腔闭式引流及饮食护理，对乳糜胸患儿康复有很大的帮助作用。

关键词：小儿；乳糜胸；胸腔积液；护理1临床资料患儿，余俊纬，男，7岁，因"反复心累，气促"入院。

1.1现病史15d前患儿家属发现患儿轻微活动后出现心累气促不适，无发热，无口唇发绀，伴咳嗽咳痰，有时为白色泡沫痰，有时为黄色粘液痰。

未予特殊治疗。

7 d前于当地社区医院例行检查，胸部超声提示：双侧胸腔积液。

4 d 前于华西门诊超声提示：心包微量积液，双侧胸腔积液。

1.2既往病史3+年患儿因双侧乳糜胸于重庆医科大学附属儿童医院性"右侧胸膜腔粘连手术"，治愈出院。

4+月前患儿再次因"胸腔积液、心包积液、乳糜胸术后、胰腺肿大"于重庆医科大学附属儿童医院行"心包部分切除引流术+左侧胸腔闭式引流术"，术后输入同型红细胞1U，治愈出院。

1.3入院查体T36.8℃P90次/min，R20次/min，神清，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。

1.4专科查体双侧胸廓不对称，胸骨中下段向外突出明显。

左侧心前区可见长约3 cm陈旧性手术瘢痕，愈合可，右肩胛下部可见一长约6 cm手术瘢痕，愈合可。

右侧腋中线见一直径2 cm瘢痕。

双肺呼吸运动正常，右侧胸廓肋间隙变窄，双肺下野叩诊浊音，左肺呼吸音清晰，右肺下叶可闻及少许湿罗音，双肺下叶未闻及胸膜摩擦音。

新生儿乳糜胸病历演讲的题目
摘要：
1.新生儿乳糜胸的定义和发病原因
2.新生儿乳糜胸的症状和治疗方法
3.新生儿乳糜胸的预防和护理
4.新生儿乳糜胸的病例分析
正文：
新生儿乳糜胸是一种新生儿常见的胸腔积液疾病，其发病原因尚未完全明确，但可能与淋巴系统发育异常有关。

该病的主要症状包括呼吸困难、咳嗽、胸痛等，严重的情况下可能导致新生儿营养不良和感染并发症。

针对新生儿乳糜胸的治疗，通常采用保守治疗和手术治疗。

保守治疗包括呼吸支持、肠道外营养、补充丢失的体液、引流乳糜胸水等，时间一般不超过四周。

如果保守治疗无效，就需要采取手术治疗的方法来修复。

在预防和护理方面，孕妇在怀孕期间应定期进行产前检查，及时发现和处理可能存在的问题。

对于已患有新生儿乳糜胸的患儿，应进行定期的随访和观察，以便及时调整治疗方案。

以下是一个新生儿乳糜胸的病例分析：患儿，男，出生时体重为2.5 千克，因呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状入院。

经过检查，发现患儿患有新生儿乳糜胸，胸腔积液量为150 毫升。

经过保守治疗，包括呼吸支持、肠道外营养、补充丢失的体液、引流乳糜胸水等，患儿的症状得到缓解，胸腔积液量逐渐减少。

在随访期间，患儿的病情稳定，没有出现复发的迹象。

总之，新生儿乳糜胸是一种较为罕见的疾病，但仍需要引起广大医务工作者和家长的关注。

新生儿先天性乳糜胸1例病例患儿，女，9天。

因“咳嗽、气促3天”于2010年8月12日拟“新生儿肺炎”入院。

患儿第G2P2，胎龄41+周，于2010年8月出生在家中，土法接生，出生即哭，羊水、脐带情况不详。

无羊膜早破。

母乳喂养，呛咳较多，但无面色发绀。

父亲：24岁，母亲：22岁，父母体健，非近亲结婚，为外地来东阳的农民工。

哥哥1.5岁，身体健康。

入院3天前，患儿出现咳嗽、气促、呻吟，口吐少许泡沫。

未发热。

入院体检：T37.0℃，R72次/分，P160次/分，BP65/36mmHg，体重3.75Kg。

反应可，呼吸急促，轻度三凹征，口吐少许泡沫，无呻吟，无发绀。

左侧胸廓略饱满，左肺呼吸音略低，双肺部未闻及罗音。

心脏听诊阴性。

无腹胀。

四肢肌胀力正常，拥抱反射正常。

经皮测氧饱和度85%，予鼻导管0.5L/min吸氧后，经皮测氧饱和度升至95%。

血气：PH7.272 pCO 2 63.6mmHg pO237.3mmHg HCO-325.0mmol/L ABEC1.2 mmol/L SBEC2.1 mmol/L SO 2 62,2%。

肝功能正常。

心肌酶谱：CK同工酶18U/L；L-P326 U/L；α-羟丁酸脱氢酶 231 U/L。

CRP 0.3mg/L。

胸片：左侧一侧性密度增高，左肺发育不良可能。

肺平扫CT：左侧胸腔内见大量液体，左肺膨胀不全；纵隔、心脏右移；右肺未见实质性病灶；纵隔内未见明显肿大淋巴结影。

彩超：左侧胸腔积液（大量）。

考虑“胸腔积液”。

急行左侧胸腔穿刺闭式引流术：床边B超定位下，置入arrow管、接引流袋，当时即引流出50ml乳白液体。

胸水常规：乳白色，混浊，李凡它试验 2+，白细胞计数8200/ul；中性细胞10%；淋巴细胞84%；间皮细胞6%，葡萄糖19.93 mmol/L。

胸水乳糜定性试验阳性。

经吸氧、胸腔穿刺闭式引流术、禁食、静脉内营养及罗氏芬抗炎治疗后，患儿呼吸困难缓解。

于入院第2天停吸氧，复查胸片：左侧胸腔积液引流术后，心肺膈未见异常。

㊃病例报告㊃通信作者:刘洋,E m a i l :e t y y l y@163.c o m 新生儿乳糜胸1例并文献复习张 艳,刘 洋(天津市儿童医院新生儿内科,天津300134) 摘 要:新生儿乳糜胸是新生儿期较罕见疾病,患儿出生早期即可出现呼吸衰竭,并因丢失大量淋巴液导致感染㊁营养不良㊁免疫低下等并发症而危及生命㊂本文通过一例病例报告及文献复习,就新生儿乳糜胸的临床表现㊁实验室检查㊁非增强M R I 应用㊁以及保守治疗方法做一总结分析,以提高儿科临床医生在本病的诊断和治疗方面的认识㊂关键词:乳糜胸;胸导管;磁共振成像;保守治疗中图分类号:R 561.7 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)07-0643-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.07.013O n e c a s e o f n e o n a t a l c h yl o t h o r a xa n d l i t e r a t u r e r e v i e w Z h a n g Y a n ,L i uY a n g D e p a r t m e n t o f N e w b o r n M e d i c i n e ,T i a n j i nC h i l d r e n 'sH o s p i t a l ,T i a n ji n 300134,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i uY a n g ,E m a i l :e t y y l y @163.c o m A B S T R A C T :N e o n a t a l c h y l o t h o r a x i s a r a r e d i s e a s e i n t h e n e o n a t a l p e r i o d ,w h i c h c a n l e a d t o r e s p i r a t o r yf a i l u r e a t e a r l y b i r t h a n dl i f e -t h r e a t e n i ng c o m p l i c a t i o n sc a u s e d b y th el o s s o f m a s si v el y m p h a t i cf l u i d ,s u c h a si n f e c t i o n ,m a l n u t r i t i o na n d i mm u n o d e f i c i e n c y .Ac a s e r e po r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w w e r e c o n d u c t e do n t h e c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s ,l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n ,n o n -e n h a n c e d M R I a p p l i c a t i o na n dc o n s e r v a t i v e t r e a t m e n to fn e o n a t a l c h y l o t h o r a x ,s oa s t o e n h a n c e t h eu n d e r s t a n d i n g o f p e d i a t r i c c l i n i c i a n s i n t h e d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f t h e d i s e a s e .K E Y W O R D S :c h y l o t h o r a x ;t h o r a c i c d u c t ;m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g;c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t 新生儿乳糜胸是由于任何原因导致的乳糜液漏入胸腔而形成胸腔积液,引起严重呼吸㊁营养及免疫障碍的一种疾病㊂该病较罕见,发病率约为1/10000,病死率高达20%~50%[1]㊂本病病因常分为先天性和获得性,先天性乳糜胸系胸导管发育缺如或部分梗阻及狭窄,和(或)淋巴管发育畸形所致,此类患儿多在生后即出现呼吸困难,甚至产检即可发现胸腔积液㊁胎儿水肿等表现,且多合并有染色体异常;而获得性乳糜胸主要由于生后胸导管或淋巴管损伤所致,以往产时颈椎及胸椎过度仰伸是导致获得性乳糜胸的主要原因[2]㊂本文介绍1例新生儿乳糜胸诊治经过以及文献复习,以提高临床医生对于本病的认识㊂1 临床资料患儿女,3天,主因 发现胸腔积液3天 于2018年7月20日我院就诊㊂入院前3天,患儿母亲(孕34+6周)常规行产前超声发现 胎儿胸腔积液 ,随即住院观察,于当天出现产兆,并顺产分娩,患儿生后即出现呼吸困难,由当地医院产科转入儿科病房,予 无创呼吸机辅助通气㊁抗感染㊁胸腔穿刺引流 等治疗3天,胸腔积液反复增加,呼吸困难无明显缓解,转来我院㊂入院查体:体重2810g ,身长50c m ,头围34c m ,胸围33c m ,腹围32c m ,体温35.6ħ,呼吸60次/m i n ,脉搏132次/m i n ,血压65/35mmH g(1mmH g =0.133k P a ),意识清,精神弱,全身无明显浮肿,呼吸促,三凹征(+),颜面及肢端皮肤发绀明显,经皮测血氧饱和度78%,前囟张力不高,双侧胸廓基本对称,双肺呼吸音减低,右侧为著,双肺可闻及痰鸣音,心音有力㊁律齐,未闻及杂音,腹软不胀,肝脏右肋下1.0c m ,手足末梢温暖,脉搏尚有力,前臂内侧毛细血管再充盈时间2s ㊂急诊胸片示 新生儿肺炎㊁右侧胸腔积液 ;超声示双侧胸腔积液(右侧约40mm ,左侧约28mm ),腹部未见明显异常㊂入院诊断:(1)新生儿胸腔积液㊂(2)新生儿肺炎㊂(3)早产儿(孕34+6周,A G A )㊂患儿住院后立即行右侧胸腔穿刺,引流出黄色液体约50m l(图1),随后连接胸腔闭式引流㊂住院当天胸水常规回报示:外观黄浊,蛋白+,白细胞9.03ˑ109/L ,单核8.9ˑ109/L ,多核0.13ˑ109/L ,考虑为乳糜液可能;后化验逐步回报示:胸水胆固醇1.02mm o l /L ,甘油三酯4.57mm o l /L ;病原培养阴性㊂患儿行胸腔闭式引流后呼吸困难逐渐缓解,后予头罩吸氧㊁持续胸腔闭式引流㊁禁食㊁完全肠外营养,静脉补充免疫球蛋白㊁人血白蛋白㊁血浆支持等保守治疗㊂住院2天,24小时内胸水引流量最多达190m l,后逐渐减少㊂住院4天复查胸片提示右侧少量胸腔积液,左侧胸腔积液基本吸收㊂住院10天胸腔引流量减少(24小时内胸水引流量约10m l),行胸部非增强M R I扫描,发现患儿 胸导管于主动脉弓水平下方胸导管局部扩张 (图2)㊂住院18天行胸片检查未见胸腔积液,开始予患儿深度水解蛋白奶喂养,逐渐长奶,患儿一般状况良好,住院23天好转出院㊂住院期间查心电图正常,超声心动图示动脉导管未闭㊁卵圆孔未闭;血㊁尿㊁便常规(-);血生化:电解质㊁血糖㊁肝肾功能㊁心肌酶均正常;血甘油三酯0.7mm o l/L,胆固醇2.2 mm o l/L,正常;血T O R C H(弓形虫㊁梅毒螺旋体㊁风疹病毒㊁巨细胞病毒㊁单纯疱疹病毒)㊁支原体(M P)㊁衣原体(C P)㊁细小病毒B19㊁真菌及血培养均(-);I g正常;尿代谢病筛查:阴性;染色体:46X Y㊂出院诊断:(1)新生儿先天性乳糜胸;(2)新生儿肺炎;(3)动脉导管未闭㊁卵圆孔未闭;(4)早产儿(孕34+6周, A G A)㊂出院后于我科门诊随诊,逐渐增加奶量,至出院后半年更换为普通配方奶喂养,患儿无不适表现,至目前患儿辅食添加正常,生长发育及精神运动发育适龄㊂图1乳糜液外观图2患儿胸部非增强M R I影像2讨论2.1乳糜液的形成及胸导管解剖特征人体经小肠上皮细胞吸收脂肪分解产物,其中短链及中链脂肪酸经一系列水解转运过程后能够直接吸收入血,而长链脂肪酸经分解再合成后在胆汁盐的作用下,连同磷脂及胆固醇与脂蛋白等结合形成乳糜微粒,由小肠绒毛的中心乳糜管吸收,经肠淋巴管及肠干进入乳糜池,再通过胸导管最终汇入左颈内或左锁骨下静脉,进入体循环[3]㊂胸导管在第2腰椎水平起始于乳糜池,向上走行至第12胸椎下缘附近经主动脉裂孔进入胸腔,在胸腔内胸导管介于食管后㊁脊柱右前㊁胸主动脉和奇静脉之间[4],在胸6-5椎体水平胸导管逐渐向左侧斜行,进入上纵膈,最后跨越中线沿食管的左缘上行至胸廓上口,胸导管继续向上达第7颈椎水平后进入静脉角或左锁骨下静脉和左颈内静脉中的任意一条[5]㊂基于胸导管走行特点,位于第6胸椎以下的胸导管损伤时常引起右侧乳糜胸,而第5胸椎以上的胸导管受损时常引起左侧乳糜胸㊂2.2先天性乳糜胸诊断先天性乳糜胸的标准有:出现症状时日龄小于28天;入院时年龄小于2个月;存在胸腔积液;胸水淋巴细胞数占80%以上,或甘油三酯含量>1.24mm o l/L和(或)外观呈牛奶样,但若穿刺时患儿尚未开奶,胸腔积液可呈淡黄色澄清液与血清相似[6]㊂故结合本文病例特点,诊断先天性乳糜胸明确㊂为进一步明确病因,可完善病原㊁染色体㊁代谢病筛查以及影像学检查㊂本例患儿血及乳糜液病原检查均阴性,血染色体检查未发现异常,尿代谢病筛查阴性,不支持感染㊁染色体异常及遗传代谢性疾病㊂目前显示胸导管的影像学方法主要有直接淋巴管造影术㊁核素淋巴显像及核磁㊂淋巴管造影术是直接经淋巴管或者淋巴结注入造影剂,进行淋巴系统显像;核素淋巴显像是通过皮肤注射放射性核素示踪剂,再用闪烁照相机得到核素在体内分布,以显示淋巴管结构及功能㊂直接淋巴管造影术是淋巴管成像的"金标准",核素淋巴显像是目前临床最常用的检查方法[7],但上述两种方法均为有创,需引入外源性对比剂,有对比剂过敏风险㊁耗时长㊁有核素辐射等不足㊂此外,淋巴管有自发收缩功能,以及存在结构异常可能,这些因素均可能导致造影剂及核素在淋巴管处滞留,而不能上行至整个胸导管㊂而非增强M R I检查不需要对比剂㊁无创㊁对于软组织有很高的分辨率㊂H a y a s h i等[8]在1999年即利用非增强M R I来显示胸导管,其后技术不断更新,胸导管显示率可达94%[9]㊂其缺点是不能反映淋巴管动态信息,以及存在由于自身生命活动所产出的影像伪影㊂综合考虑新生儿期选择无创㊁无核素辐射以及对于胸导管显示率亦较高的非增强M R I检查更实用,且容易得到家属的配合㊂本文中患儿使用非增强M R I胸导管成像,结果提示胸导管于主动脉弓水平下方胸导管局部扩张,清楚显示了胸导管走行及病变部位,明确病因,同时为后期可能的手术干预提供影像支持㊂2.3乳糜胸治疗新生儿乳糜胸多采取内科保守治疗,保守治愈率可达75%[10]㊂B i a l k o w s k i等[11]一项前瞻性研究显示,90%以上乳糜胸患儿在早期需要呼吸机辅助通气㊂大量胸腔积液引起呼吸困难时胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术是呼吸支持的重要组成部分;同时,持续胸腔引流可使得脏层胸膜和壁层胸膜贴合,以阻止淋巴液漏出㊂由于中短链脂肪酸可以直接吸收入血,而长链脂肪酸经多种生化作用形成乳糜液,故保守治疗的重要措施就是要减少或禁止长链脂肪酸的摄入,饮水亦会引起胃肠道淋巴循环增加,故早期治疗一般以禁食及全肠外营养为主,以减少乳糜液的产生㊂一般禁食至2周以上,胸腔积液减少可考虑逐渐恢复喂养㊂目前多选择给予低脂㊁高蛋白㊁高热量㊁富含中链三酰甘油(M C T)配方奶,以减少乳糜液形成,M C T配方奶喂养临床应用已经较为普遍,一般喂养至生后6个月,胸腔积液无反复可改为普通配方奶喂养及添加辅食[12]㊂乳糜液中含有大量蛋白㊁脂肪㊁电解质及淋巴细胞等成分,故患儿胸腔积液丢失大量乳糜液后可出现感染㊁血栓㊁营养不良㊁电解质紊乱㊁免疫低下等并发症㊂治疗过程中,通常需补充血免疫球蛋白㊁白蛋白及血红蛋白,必要时给予血浆输注,以补充蛋白及凝血因子,改善循环[13]㊂本例患儿生后即出现呼吸衰竭,予呼吸机辅助通气治疗及胸腔穿刺抽液后乳糜液仍反复增加,后予禁食㊁完全肠外营养㊁持续胸腔闭式引流后乳糜液逐渐减少㊂于住院18天胸片提示双侧未见胸腔积液,开始予深度水解蛋白奶喂养,此为目前临床最易获得的中链脂肪酸含量最高的配方奶(M C T含量>50%)㊂本例中患儿恢复较顺利,治疗中乳糜液引流量逐渐减少,未出现病情反复的情况,尚未使用其他药物(奥曲肽)治疗㊂奥曲肽是一种长效生长抑素类似物,它主要通过抑制消化液分泌及释放,引起血管收缩,减少淋巴液产生㊁回流及肠吸收,使胸导管漏口愈合[14]㊂其不良反应有肝肾功能损害㊁暂时性甲状腺功能㊁血糖水平异常,甚至坏死性小肠结肠炎等㊂目前奥曲肽应用指征尚无统一标准,P e f i s s o n等[15]研究显示,奥曲肽治疗组和对照组患儿病情恢复差异无统计学意义㊂多数患儿经内科2~4周保守治疗后可治愈,内科治疗无效后少数需外科手术治疗,主要手术方法包括胸导管结扎术㊁胸膜腹膜分流术㊁胸膜剥离术㊁胸膜固定术等㊂由于需外科干预的患儿多为胸水反复增加㊁水肿明显㊁营养状况较差,故预后效果欠佳㊂新生儿乳糜胸是一种较罕见疾病㊂先天性乳糜胸在胎儿期即可出现,以孕32~33周多见,由产前超声可发现胸腔积液㊂其病因以先天性胸导管及淋巴管发育异常多见㊂临床多合并有肺发育不良㊁胎儿水肿以及早产分娩风险㊂诊断可通过胸腔积液中淋巴细胞数量,甘油三酯㊁胆固醇水平等指标确诊㊂胸导管非增强M R I检查无创㊁无辐射,可以为患儿进一步寻找病变部位提供帮助㊂有研究提示单侧胸腔积液㊁未合并胎儿水肿的患儿,存活率可达73%~100%,且预后较好[16]㊂大多患者经保守治疗有效,以胸腔引流㊁饮食调整㊁营养支持为主,药物治疗目前以奥曲肽应用最广,但疗效不确定;保守治疗失败,特别是出现并发症者,可选择手术治疗㊂而胎龄小于34周早产㊁低出生体重㊁存在胎儿水肿㊁大量胸腔积液㊁合并腹腔积液及遗传代谢性疾病的患儿,则预后很差[17]㊂参考文献:[1] C a r e y B E.N e o n a t a l c h y l o t h o r a x[J].N e o n a t a lN e t w,2001,20(2):53-55.[2] W a s m u t h-P i e t z u c h A,H a n s m a n n M,B a r t m a n n P,e t a l.C o n g e n i t a l c h y l o t h o r a x:l y m p h o p e n i a a n dh i g h r i s ko f n e o n a t a li n f e c t 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