12月份等级医院检查存在问题汇总表 (感染管理)

12月份检查的情况总结以下几点：
1、个别护士主动服务意识不强，宣教不到位。

2、护理书写欠规范。

3、由于护理人员较少，基础护理不到位。

4、病房管理尚不尽人意，病区杂物多，床单员不整洁。

个别科室治疗室地面脏，治
疗台不清洁。

5、感染管理仍不规范。

加好药的输液瓶未及时覆盖。

6、输液卡未能合理使用。

7、急救药械管理：大部分科室急救药品与器械都做到了“五定一保持”。

处于备用状
态。

部分科室存在基数不符现象。

针对以上几点，在新的一年里，我在督导工作的同时，与大家共同学习，把质量服务提高，护理文书书写规范，感染管理加强，三基三严每季度考试一次。

对于病房管理这一点，希望各病区护士长把每个病房划分责任到人，这样便于管理。

同时希望各科主任给予支持。

新的一年整改措施：
1、各科室继续加强业务学习
2、各科室严格落实急危重病人护理制度及分级护理制度，按要求使用输液巡视卡
3、加强病区管理:督促科室清洁员做好病区及卫生间清洁工作，保持病区安静，整洁
为患者提供良好的就医环境
4、加强急救药品器械管理，杜绝药品过期、缺药现象，使急救药品器械处于备用状
态。

5、加强学习护理文书书写规范，严格要求书写。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。

三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。

流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。

2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。

执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。

3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。

隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。

4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。

处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。

5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。

知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。

四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。

建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。

2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。

建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。

2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。

3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。

4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。

5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。

2021 年12 月份院感科质控情况汇总1、2021 年12 月份院感科考核结果1.1院感科考核结果2021 年12 月份院感科对各科室进行督导检查，留下督导单 40 份，存在问题 141 频次。

1.2重症医学科医院感染管理质控汇总备注：一：手卫生依从率：扣分标准：≤60%扣 0.4 分；61-70%扣 0.2 分;71-80%扣 0.1 分。

二：**县人民医院《医院感染管理工作手册》：扣分标准：要求每季度第一个月的 15 日之前上交上季度的《院感手册》。

15 日之前未上交者扣 0.2 分；25 日之后上交者扣 0.5 分。

图一：各科室存在问题分布情况图二：存在问题项目分布及所占百分比存在共性问题：消毒/无菌物品管理（26 频次）：占问题总数的 18%，主要表现在：部分科室存在已抽吸药液未注明药名、配制时间，灭菌物品过期使用；部分科室物品橱无菌物品与非无菌物品未分层分类放置等现象，希望科室护士长加强管理及监督，规范使用消毒/无菌物品。

记录本（26 频次）：占问题总数的 18 %，部分科室紫外线记录本、清洁消毒记录本、手卫生原始表等存在项目填写不全或提前记录的现象，希望各科室及时、规范填写登记本。

清洁消毒(21 频次)：占问题总数的 15%，主要问题为无菌物品橱、无影灯等未定时清洁消毒等现象，希望相关人员以此为戒，严格按照规范要求执行。

医疗废物管理（20 频次）：占问题总数的 14%，主要问题为医疗废物打包不规范，医疗废物桶未定期清洁消毒等现象。

手卫生（18 频次）：占问题总数的 12%，未严格按照《医务人员手卫生规范》进行手卫生，暗查部分科室的手卫生依从率低于 80%，配奶间无干手纸、洗手液，使用中速干手消毒剂未注明开启日期、失效日期，手卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，希望各科室主任护士长加强管理，切实提高手卫生依从率。

培训（14 频次）：占问题总数的 10%，部分科室新冠防控第七版未培训，无院感学习笔记等现象。

12月医院传染病自查总结_传染病管理半年总结尊敬的领导、各位同事：大家好！我是传染病管理部门的负责人XXX，今天我向大家通报一下我们部门在12月份的自查总结情况。

12月份是冬季传染病多发季节，全院各个科室都要高度重视传染病的防控工作。

为了确保医院内部的传染病防控工作符合标准，我们组织了全院传染病自查活动，对各科室的传染病防控情况进行了全面检查。

自查工作主要包括以下几个方面：我们对各个科室的传染病防控制度进行了检查。

通过查阅资料、询问有关人员和现场检查等方式，我们发现绝大部分科室都建立了相应的传染病防控制度，并加强了对工作人员的培训，提高了相关知识的掌握程度。

但也有个别科室对传染病防控制度的宣传不够到位，我们将与其进行沟通协调，要求其尽快完善制度并加强培训工作。

我们对各科室的传染病防控措施进行了检查。

通过现场观察和实地查看，我们发现很多科室在传染病防控方面采取了积极有效的措施，如定期对病房进行消毒、诊室的通风换气和设备的清洁等。

但也有少数科室存在一些问题，如消毒操作不规范、废弃物处理不当等，我们已经向相关科室提出了整改意见，并要求其立即整改落实。

我们对各科室的传染病报告情况进行了检查。

通过查阅相关记录和询问有关人员，我们发现大部分科室都严格按照规定程序进行传染病报告，及时准确地上报了各类传染病病例。

但部分科室在报告的时效上存在一些问题，我们将加强对其宣传教育，提高报告的及时性和准确性。

12月份全院传染病自查工作取得了较好的效果，但也暴露出一些问题和不足之处。

在下一阶段的工作中，我们将进一步加强对传染病防控工作的监督和指导，加大宣传力度，提高全院上下对传染病防控工作的重视度，确保传染病防控工作达到最佳水平。

我希望各科室能够认真对待传染病防控工作，不断改进工作方法和措施，做到守底线、筑防线、加强线，为医院的传染病防控工作做出应有的贡献！谢谢大家！。

XXXXXX医院医院感染管理工作督查记录簿部门：2017年目录一、前言 (1)二、医院感染监控小组名单及职责 0三、医院感染管理工作记录1月份医院感染管理工作记录 02月份医院感染管理工作记录 03月份医院感染管理工作记录 0第一季度手卫生管理质量持续改进小结 0第一季度科室医院感染与风险管理 0第一季度医院感染管理小组活动记录 04月份医院感染管理工作记录 05月份医院感染管理工作记录 06月份医院感染管理工作记录 0第二季度手卫生管理质量持续改进小结 0第二季度科室医院感染与风险管理 0第二季度医院感染管理小组活动记录 07月份医院感染管理工作记录 08月份医院感染管理工作记录 09月份医院感染管理工作记录 0第三季度手卫生管理质量持续改进小结 0第三季度科室医院感染与风险管理 0第三季度医院感染管理小组活动记录 010月份医院感染管理工作记录 011月份医院感染管理工作记录 012月份医院感染管理工作记录 0第四季度手卫生管理质量持续改进小结 0第四季度科室医院感染与风险管理 0第四季度医院感染管理小组活动记录 0四、医疗质量检查存在的问题及知识考试情况 0五、突发公共卫生事件应急演练及医院感染暴发应急预案演练 0前言医院感染是伴随医学科技进步而发展的一种特殊感染形式，是当前世界各国医院面临的重要公共卫生问题之一，也是医院现代管理的重要内容和医疗质量持续改进的热点、难点问题。

近年来由于多重因素影响，国内外医院感染重大事件时有报道，不仅严重制约了医疗质量的提升，干扰了医院和谐发展，也给患者就医安全和疾病康复构成重大威胁。

因此，医院感染问题正日益引起各级卫生行政部门和医院管理者的高度重视。

根据医院等级评审的统一部署，按照《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》医院感染管理与持续改进要求，为进一步完善我院医院感染管理的各项工作，我院制定了《医院感染管理工作督查记录薄》，请各部门按要求认真填写。

2016.12月院感质量检查结果汇总12月7日对全院临床科室、手术室、门诊进行了一次医院感染管理质量检查。

重点检查了医疗垃圾分类，手卫生依从性及消毒隔离等。

本次检查存在问题如下：
一、门诊
1.门诊“B”超室内办公桌上医疗垃圾与生活用品混放，用后的注射
器、针头随意扔放桌面，与生活用品在一起
2.利器盒无启用时间，个别医疗垃圾袋单层
3.个别洗手池无六步洗手法流程图
4.拖把标识不清晰
5.棉签无开包日期，碘伏无启用时间
6.免洗手消毒剂过期
二、病房
1.抽查操作（六步洗手法），护士张敏洗手操作程序不对
2.拖把无标识
3.碘伏无开启时间
三、手术室、供应室
1.拖把无标识
针对以上存在的问题，我科已向相关科室护士长和相关人员及时反馈，并要求现场立即整改，不能现场整改的，要求护士长进行培训，以达到医院感染管理质量持续改进。

感控科。

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。

为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。

现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。

二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。

（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。

（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。

（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。

（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。

（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。

（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。

（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。

（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。

（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。

（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。

2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、医院基本信息1. 医院名称：____________________2. 医院地址：____________________3. 联系电话：____________________4. 医院类别：____________________5. 开设床位：____________________6. 医院等级：____________________二、检查时间：____________________三、检查人员：____________________四、检查内容与反馈（一）医院感染管理组织架构1. 组织架构完善，设有感染管理委员会、感染管理科、感染管理小组，明确各级职责。

（1）感染管理委员会：定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题，制定医院感染管理政策。

（2）感染管理科：负责医院感染管理的日常工作，对医院感染管理进行监督、检查、指导。

（3）感染管理小组：负责本科室感染管理工作，落实感染控制措施。

2. 反馈：组织架构完善，但感染管理科人员配置不足，建议增加专业人员。

（二）感染管理制度与流程1. 医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染控制、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用等方面。

2. 感染管理流程规范，涵盖各个环节。

3. 反馈：制度与流程基本完善，但个别环节执行不到位，如手卫生依从性较低。

（三）感染监测与控制1. 医院感染监测工作正常开展，定期进行监测数据分析。

2. 感染控制措施落实到位，如消毒隔离、无菌操作等。

3. 反馈：感染监测数据较全，但数据分析不够深入，建议加强感染趋势分析。

（四）抗菌药物使用与管理1. 抗菌药物使用规范，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。

2. 抗菌药物使用监测工作正常开展，定期进行数据分析。

3. 反馈：抗菌药物使用基本规范，但部分科室存在过度使用现象，建议加强抗菌药物使用培训。

（五）消毒供应室管理1. 消毒供应室布局合理，设施设备齐全。

医院感染质量检查反馈记录登记(二)一、前言为加强医院感染管理工作，提高医疗质量和患者安全，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院于XXXX年XX月XX日开展了感染质量检查。

现将检查情况反馈如下，以期为各科室提供改进方向，促进医院感染管理水平的提升。

二、检查基本情况1.检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门。

2.检查内容：感染管理制度、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。

3.检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机提问、操作考核等方式进行。

4.检查人员：由医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科等相关职能科室组成。

三、检查结果及存在问题1.感染管理制度（1）部分科室对新入职员工的感染知识培训不足，导致员工对感染管理制度了解不全面。

（2）个别科室未按照要求定期对感染管理制度进行修订，与实际工作需求不符。

2.感染预防控制措施（1）部分科室对感染预防控制措施的执行力度不够，如无菌操作、手卫生等方面。

（2）个别科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位。

3.手卫生（1）部分医护人员手卫生意识不强，操作过程中存在未洗手现象。

（2）部分科室洗手设施不完善，如洗手液、干手设施不足。

4.消毒隔离（1）部分科室对消毒隔离制度执行不力，如病室空气消毒、物品表面消毒等。

（2）个别科室使用过期消毒剂，影响消毒效果。

5.无菌技术（1）部分医护人员无菌观念不强，无菌操作过程中存在不规范现象。

（2）个别科室无菌物品存放不符合要求，存在交叉感染的风险。

6.医疗废物管理（1）部分科室医疗废物分类不明确，存在混合收集现象。

（2）个别科室医疗废物暂存点设置不合理，未做到日产日清。

7.抗菌药物合理使用（1）部分科室抗菌药物使用不合理，存在过度使用、无适应症使用等现象。

（2）个别医生对抗菌药物知识掌握不足，导致患者用药不当。

四、反馈与改进措施1.加强感染知识培训，提高全体员工的感染防控意识。

医院感染检查整改表一、背景介绍随着医疗技术的不断发展，医院感染问题日益引起广泛关注。

医院感染不仅影响患者康复，延长住院时间，增加医疗费用，而且可能导致病情恶化，甚至危及生命。

为了加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，我国卫生行政部门对医院感染防控提出了严格要求。

本医院在近期感染检查中，发现了一些问题，现就这些问题进行整改，并制定如下整改措施。

二、存在的问题1. 医院感染管理制度不健全，责任不明确。

2. 医院感染防控设施不完善，消毒隔离措施落实不到位。

3. 医务人员感染防控意识薄弱，手卫生依从性不高。

4. 抗菌药物使用不合理，导致细菌耐药问题日益严重。

5. 医院感染监测体系不完善，数据不准确，无法为防控工作提供有效支持。

6. 感染病例报告、登记、分析、反馈等环节存在问题。

7. 医院感染培训和教育不足，医务人员对感染防控知识掌握不全面。

8. 患者及家属对医院感染防控知识的了解不足，配合度不高。

三、整改措施1. 完善医院感染管理制度，明确各部门和人员的职责。

（1）建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理领导小组，明确院长为第一责任人。

（2）制定医院感染管理制度、操作规程和应急预案，确保各项措施落实到位。

（3）设立医院感染管理科，负责医院感染监测、防控、培训等工作。

2. 加强医院感染防控设施建设，提高消毒隔离水平。

（1）加大投入，购置先进的消毒设备，提高消毒效果。

（2）加强病房、手术室、供应室等关键部门的空气质量监测，确保空气质量达标。

（3）加强医疗废物管理，规范分类、收集、运输、处理，防止交叉感染。

3. 提高医务人员感染防控意识，加强手卫生管理。

（1）开展手卫生知识培训，提高医务人员手卫生依从性。

（2）设立手卫生监督员，定期检查手卫生情况，发现问题及时整改。

（3）推广使用便捷式手消毒剂，方便医务人员随时进行手卫生。

4. 合理使用抗菌药物，减少细菌耐药。

（1）制定抗菌药物使用管理制度，明确抗菌药物使用原则。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)被检查单位：______________________ 检查日期：______________________一、基本信息1. 医院名称：______________________2. 地址：______________________3. 医院类别：[综合医院/专科医院/其他]4. 医院等级：______________________5. 床位数：______________________6. 检查人员：______________________二、检查情况概述本次检查旨在评估医院感染管理的现状，发现并解决存在的问题，提高医院感染防控水平。

检查内容包括医院感染管理组织与制度、培训与教育、感染监测、手卫生、医疗废物管理、消毒与灭菌、无菌操作、医院环境清洁与消毒等方面。

三、存在的问题及反馈1. 组织与制度医院感染管理委员会未定期召开会议，缺乏对感染管理工作的有效领导。

感染管理科人员配备不足，专业知识有待提高。

部分科室未制定感染防控相关制度或制度执行不严格。

2. 培训与教育医务人员感染防控知识培训覆盖率低，培训内容缺乏针对性。

培训效果评估不及时，无法了解培训对医务人员行为改变的影响。

3. 感染监测医院感染监测系统不完善，未及时发现和报告感染暴发事件。

医院感染病例漏报现象严重，监测数据不准确。

4. 手卫生医务人员手卫生依从性低，未严格按照手卫生规范进行操作。

手卫生设施配备不足，医务人员对手卫生的重视程度不够。

5. 医疗废物管理医疗废物分类不规范，部分医疗废物未进行无害化处理。

医疗废物暂存处管理不严格，存在医疗废物泄露的风险。

6. 消毒与灭菌消毒与灭菌设备维护保养不到位，影响消毒灭菌效果。

消毒与灭菌操作不规范，存在交叉污染的风险。

7. 无菌操作手术器械和设备的清洗、消毒、灭菌不规范，存在感染风险。

医务人员在无菌操作过程中未严格遵守操作规程，增加了感染的机会。