输精管结扎手术知情同意书

自愿结扎承诺书
本人姓名：__________，性别：______，出生日期：____年____月
____日，身份证号码：____________________。

本人自愿接受结扎手术，现就有关事项作出如下承诺：
1. 我已充分了解结扎手术的性质、可能的风险及后果，并自愿选择接
受该手术。

2. 我确认本人的健康状况适合进行结扎手术，并且没有医学上禁止手
术的情况。

3. 我已与配偶（或家庭成员）充分沟通，并获得其理解和支持。

4. 我明白结扎手术是不可逆的，一旦手术完成，将无法自然生育。

若
未来有生育需求，可能需要通过其他医学手段实现。

5. 我承诺在手术前，将遵循医生的建议，进行必要的身体检查和准备。

6. 我承诺在手术后，按照医嘱进行恢复期的护理和定期复查。

7. 我承诺在手术过程中，若出现任何意外情况，将完全信任并遵循医
生的专业判断和处理。

8. 我承诺对本次手术的所有信息保密，不对外泄露。

9. 我承诺若因个人原因需要取消或更改手术计划，将及时与医院沟通，并承担由此产生的相应责任。

10. 本承诺书一旦签署，即表示我已完全理解并同意上述所有条款。

本人签名：____________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

）。

自愿结扎男性协议书甲方（接受手术者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方希望进行男性结扎手术，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意提供该项服务。

双方本着自愿、平等、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：第一条定义1.1 “结扎手术”指通过手术方式切断或堵塞男性输精管，以实现永久性避孕目的的医疗行为。

第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的风险、术后恢复等。

2.2 甲方有义务如实告知乙方其健康状况、既往病史、药物过敏史等，以便乙方评估手术适应性。

2.3 甲方有义务按照乙方的要求进行必要的术前检查。

2.4 甲方有权在充分了解手术信息后，决定是否接受手术。

2.5 甲方同意在手术前签署本协议，并按照乙方的要求支付相应的费用。

第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权要求甲方提供必要的健康信息，并进行术前检查。

3.2 乙方有义务向甲方提供手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的风险、术后恢复等。

3.3 乙方有义务按照医疗规范和标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。

3.4 乙方有义务在手术前对甲方进行必要的术前教育。

3.5 乙方有义务在甲方同意并签署本协议后，为甲方提供手术服务。

第四条费用及支付4.1 甲方同意支付乙方提供的结扎手术费用，具体金额为人民币（大写）：_____________________4.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用。

第五条风险告知5.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、手术失败等。

5.2 甲方已充分了解并接受上述风险。

第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权拒绝提供手术服务。

7.2 如乙方未能按照约定提供手术服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。

---自愿结扎协议书甲方（结扎方）：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

乙方（手术方）：[医院名称]，地址：[医院地址]。

鉴于：1. 甲方因个人原因，自愿选择结扎手术，以实现计划生育的目的。

2. 乙方具备为甲方进行结扎手术的资质和条件。

甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，经充分协商一致，达成如下协议：一、手术事项1. 甲方自愿接受乙方的结扎手术，具体手术时间及方式由乙方根据实际情况确定。

2. 乙方承诺按照医疗规范为甲方提供手术服务，并确保手术安全。

二、责任与义务1. 甲方应在手术前提供真实、完整的个人信息，并配合乙方进行术前检查。

2. 甲方应遵守手术规定，服从乙方医生的指导，确保手术顺利进行。

3. 乙方应确保手术操作规范，并承担因手术引起的直接医疗责任。

4. 甲方在手术过程中及术后应遵守医嘱，注意休息和恢复。

三、保密条款1. 乙方对甲方的个人信息和手术情况负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

四、费用承担1. 手术费用及相关费用由甲方承担，具体费用标准以乙方报价为准。

2. 乙方在手术前应向甲方明确告知手术费用及支付方式。

五、协议解除1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

2. 如甲乙双方同意，本协议可提前解除。

任何一方要求解除协议，应提前一个月书面通知对方。

六、争议解决1. 因履行本协议所发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日---请注意，此模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在签订协议前，建议双方仔细阅读并充分理解协议条款，必要时可咨询专业法律人士。

输精管结扎手术授权委托书尊敬的医院/医生：我（以下简称“甲方”），身份证号码：________，现居住于________，在此特此授权委托我信赖的亲属/朋友（以下简称“乙方”），身份证号码：________，现居住于________，代表我全权办理并实施输精管结扎手术的相关事宜。

基于对乙方的高度信任，甲方特此授权乙方在以下范围内代表甲方行使相关权利和履行相关义务：1. 乙方有权在甲方的名义下与贵医院/医生进行沟通、咨询，了解输精管结扎手术的相关信息，包括但不限于手术过程、风险、费用、术后恢复等。

2. 乙方有权在甲方的名义下签订输精管结扎手术的相关文件，包括但不限于手术同意书、术前检查协议等。

3. 乙方有权在甲方的名义下支付输精管结扎手术的相关费用，包括但不限于手术费、术前检查费、术后药物费等。

4. 乙方有权在甲方的名义下处理与输精管结扎手术相关的其他事宜。

在此，甲方郑重承诺：乙方在办理和实施输精管结扎手术的过程中，所做的一切行为均出于甲方的意愿和利益，甲方将无条件遵守乙方的决定，并承担相应的法律后果。

同时，乙方也有责任确保在办理和实施输精管结扎手术的过程中，严格遵守医院的规定和医生的建议，确保手术的安全和顺利进行。

本授权委托书自甲方签字（或盖章）之日起生效，有效期至输精管结扎手术完成之日止。

除非甲方提前书面解除乙方的授权，否则乙方在整个输精管结扎手术过程中一直享有上述授权。

特此证明。

甲方签字（或盖章）：________甲方联系方式：________日期：________乙方签字：________乙方联系方式：________日期：________注：本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

辰溪县红十字会医院手术知情同意书姓名: 性别女年龄岁科别妇科病室6F 床号床住院号一、术前诊断计生女扎二、拟施行手术及麻醉：需要在连硬外麻醉下进行双侧输卵管结扎手术。

三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：⑴：麻醉意外危及生命，⑵：术时损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、尿道、输尿管等；⑶：术时、术后大出血、必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；⑷：术中粘连严重,无法行腹腔镜手术将中转开腹可能⑸：腹腔镜手术可能导致高碳酸血症，皮下、腹膜后血肿、血气栓等。

⑹：术后输卵管复通可能；⑺:.术后伤口感染、坏死、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。

3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。

6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。

我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。

并同意：1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。

2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医师签名谈话地点年月日时分。

编号：
输精管结扎知情同意书
经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。

经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点：避孕有效率高，手术操作简便、不影响睾丸功能。

术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。

还有极少数人可能出现附睾郁结症、痛性结节、自然再通等。

医生提醒我，为保障避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月，经复查无精子后方可解除。

我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术服务规范给予医疗服务，最大限度地保障我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行输精管结扎手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：
家属与受术者关系：
日期年月日日期年月日。

输卵管结扎手术记录表姓名: 年龄：住院号：床号: 绝育指征：末次月经: 年月日, 手术日期年月日术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏/min 体温℃,血常规出血时间凝血时间尿常规肝功能肾功能HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体宫颈放癌刮史胸透麻醉方法：麻醉药物: 麻醉剂量: 效果:腹部切口部位:术时检查:输卵管左右卵巢左右子宫取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他：手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法其他：结扎输卵管部位：左右切除长度: 左cm 右cm输卵管结扎线:左.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 右.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 手术出血量手术时处理手术时间附加手术特殊情况记录手术者助手手术者手术同意书术中和术后可能发生的并发症:1、膀胱损伤；2、肠管损伤；3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血4、子宫损伤；5、出血及血肿；6、感染；7、结扎失败及术后再通再孕8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；10、其它患者或家属意见及签字：日期: 年月日术后注意事项：1、应用抗菌药物，预防感染。

2、术后天换药，术后天拆线。

3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。

4、鼓励受术者早期下地活动。

5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。

6、休假期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。

7、定期随访。

8其它患者或家属签字：日期: 年月日。

委托人（患者）信息
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
地址：____________________
联系电话：____________________
受托人（代理人）信息
姓名：____________________
关系：____________________（例如：配偶、亲属等）
地址：____________________
联系电话：____________________
委托内容
本人确认，作为上述患者，本人已充分了解自身健康状况及医务人员的解释，并已作出接受结扎手术的决定，并将以下权限委托给本受托人。

签署手术同意书的权力
手术中医疗行为判断的代理权限（涉及生死的重大医疗行为的同意可能需要另行程序）
有效期
本委托书在结扎手术实施及后续必要治疗期间有效。

如何撤回
撤回委托以书面形式向医疗机构提交后生效。

责任说明
受托人对其根据本委托书实施的行为的后果不承担任何责任。

所有责任均由客户承担。

签名
委托人（患者）签名：____________________
受托人（代理人）签名：____________________。

自愿结扎承诺书标准版写
兹有本人（以下简称“承诺人”），经过深思熟虑，自愿选择进行结
扎手术，并为此做出以下承诺：
一、本人已充分了解结扎手术的相关知识、可能的风险和后果，并对
手术的安全性和必要性进行了全面评估。

二、本人自愿选择结扎手术，该决定是本人独立做出的，未受到任何
外界压力或诱导。

三、本人已与医生进行了充分的沟通，对手术过程、可能的并发症及
术后恢复等情况有了清晰的认识，并已获得医生的专业建议。

四、本人承诺，结扎手术完成后，将遵循医嘱，进行必要的术后护理
和定期复查，以确保身体健康。

五、本人明白结扎手术是不可逆的，一旦实施，将无法恢复生育能力。

本人对此表示完全接受，并愿意承担由此产生的一切后果。

六、本人承诺，若因结扎手术产生任何争议或纠纷，将通过法律途径
解决，不追究医疗机构及医务人员的责任。

七、本人保证，本承诺书内容真实、准确，如有虚假，愿意承担相应
的法律责任。

八、本承诺书一式两份，一份由承诺人留存，另一份交由医疗机构备案。

承诺人签名：________________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
日期：____年____月____日
医疗机构盖章：
医疗机构代表签字：_____________ 日期：____年____月____日。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

老公结扎协议书甲方（男方）：_____________________身份证号码：_____________________住址：_________________________乙方（女方）：_____________________身份证号码：_____________________住址：_________________________鉴于甲乙双方已结婚，为了双方的身体健康和家庭规划，经双方充分协商，达成以下协议：第一条协议目的本协议旨在明确双方关于甲方进行结扎手术的意愿、责任和义务，以及结扎后可能产生的法律后果。

第二条结扎手术1. 甲方自愿选择进行结扎手术，以实现双方共同的家庭规划目标。

2. 甲方应选择有资质的医疗机构进行结扎手术，并确保手术安全、有效。

3. 乙方应支持甲方的决定，并在手术前后提供必要的精神和物质帮助。

第三条手术费用1. 结扎手术的全部费用由甲方承担。

2. 若因手术产生的任何额外费用，甲方应负责支付。

第四条手术后果1. 甲方理解结扎手术可能导致的不可逆性，并自愿承担由此产生的一切后果。

2. 双方均已充分了解结扎手术的医学信息，包括可能的风险和并发症。

第五条家庭责任1. 结扎手术后，双方应继续履行家庭责任，共同维护家庭和谐。

2. 若因结扎手术导致家庭关系紧张，双方应通过协商解决。

第六条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如双方因特殊情况需要变更或解除本协议，应提前30天书面通知对方，并取得对方同意。

第七条法律适用与争议解决1. 本协议的订立、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的生效本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字：_____________________日期：____年____月____日（以下无正文）（本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

男性结扎协议书甲方（男方）：____________身份证号码：______________联系方式：______________乙方（女方）：____________身份证号码：______________联系方式：______________鉴于甲方与乙方为合法夫妻关系，经双方充分沟通和协商，甲方自愿选择进行男性结扎手术，乙方对此表示理解和支持。

为明确双方权利义务，特订立本协议书。

第一条目的本协议旨在明确甲方进行男性结扎手术的意愿，以及乙方对此的理解和支持，确保双方在法律和道德层面上达成共识。

第二条甲方的权利和义务1. 甲方有权在充分了解男性结扎手术的相关信息后，自主决定是否进行手术。

2. 甲方有义务在手术前，向乙方提供手术相关的医学信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症等。

3. 甲方在手术前应进行必要的身体检查，确保身体状况适合进行手术。

4. 甲方在手术后应遵守医嘱，进行必要的术后护理和定期复查。

第三条乙方的权利和义务1. 乙方有权了解甲方手术的全过程，包括手术前后的身体状况、手术风险等。

2. 乙方有义务在甲方手术前提供必要的心理支持和陪伴。

3. 乙方在甲方手术后应给予必要的生活照顾和心理关怀。

第四条手术费用1. 甲方进行男性结扎手术的费用由甲方自行承担。

2. 若因手术产生的额外费用，经双方协商一致后，由双方共同承担。

第五条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2. 如遇特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。

第六条违约责任若一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：____________日期：____年____月____日乙方签字：____________日期：____年____月____日。

精索静脉高位结扎术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：1)心、脑血管意外（心肌梗死，脑梗死，重要器官栓塞等），危及生命；2)出血；3)损伤周围脏器（肠管，膀胱，神经等）；4)因术中情况改变术式；5)术后出血，有再次手术止血可能；6)术后心、脑血管意外（心肌梗死，脑梗死，重要器官栓塞等），危及生命；7)感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口瘢痕形成，切口疝；8)深静脉血栓形成；9)精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，有不育可能；10)睾丸鞘膜积液，阴囊水肿；11)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。

结扎协议书《结扎协议书》甲方：(姓名) 身份证号码：(身份证号码) 乙方：(姓名) 身份证号码：(身份证号码)鉴于甲、乙双方均已婚，并为确保生活质量及医疗安全考虑，特达成以下协议：一、目的为了实施节育措施，避免意外怀孕以及减轻计划外生育带来的经济和精神压力，甲、乙双方决定通过结扎手术以达到终止生育的目的。

二、权利和义务1. 甲方有权决定是否进行结扎手术。

甲方应当对手术风险和后遗症有充分的了解，愿意自行承担一切风险。

2. 乙方应予以理解和支持甲方做出的决定，并积极参与手术前的准备工作。

3. 双方应按照医生指示，完成手术前的检查与准备工作，确保手术的顺利进行。

4. 甲、乙双方均应遵守医生关于手术后的饮食、活动及护理要求，并配合医生进行手术后的复诊。

三、手术程序和风险1. 甲方应当找到有资质的医疗机构，并按医生的建议选择适合的手术方式进行结扎手术。

2. 乙方应协助甲方在手术前查看医疗机构的资质、医生的资格证明，并与医生沟通手术方式、手术风险和手术后的恢复情况。

3. 手术风险包括但不限于：手术切口感染、手术失败导致意外怀孕、术后出血或其他并发症。

甲、乙双方应对手术风险有充分的了解，并签署本协议前已咨询医生，知晓风险所带来的后果。

四、费用承担1. 甲方承担由结扎手术产生的费用，并继续负责夫妻共同生活的其他费用。

2. 甲方应确保乙方在手术过程中获得及时和适当的照顾，并负责乙方手术后的恢复及护理。

五、法律效力1. 本协议具有法律效力，甲方和乙方双方应严格遵守协议中的约定。

2. 甲、乙双方均已无条件放弃在此协议生效后要求解除结扎手术的权利，除非甲方或乙方提出足够充分、经双方讨论并同意解除该协议的理由。

六、解除协议1. 甲方或乙方若提出解除协议的申请，应书面通知对方，并在协商一致后以书面形式解除。

2. 若甲方提出解除协议的申请，甲、乙双方应重新商讨并协商确定未来的生育计划。

七、其他1. 本协议自双方签字生效，并具有完整合同的法律效力。

精索静脉曲张手术知情同意书精索静脉曲张手术知情同意书姓名：____ __性别：__年龄：__科别：_ _门诊号：____住院号：____ _ 单位及住址：___________________________ 联系电话：___________ _ 术前诊断：1、（左、右、双）侧精索静脉曲张。

拟行手术名称：1、（左、右、双）侧精索静脉高位结扎术。

2、腹腔镜（左、右、双）侧精索静脉结扎术。

麻醉方式：1、硬膜外麻2、全麻3、局麻手术日期：简要病史：_______________________________________________________ _ ____ ________________________________________________________ _____ ____ _______________________________________________________________ _ 诊断依据：_______________________________________________________ _________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________ __ 手术指征：______________________________________________________ ______________________________________________________________ ____ 相关检查结果：__________________________________________________________________________________________________________________ _ ____________________________________________________________ _____ _____________________________________________________________ ____ 术中及术后可能出现的情况：1、麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸、心跳骤停等）2、术中大出血危及生命。

手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。

风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。

手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。

现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。

手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。

如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。

医院负责保护您的隐私权。

6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。

故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

男性结扎自愿保证书
尊敬的医疗机构和相关人员：
我，某某，性别男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，出生日期：xxxx年xx月xx 日，住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxxxxxxxx，现自愿承诺并保证以下事项：
一、我充分了解并明白结扎手术的相关知识，包括手术过程、可能出现的并发症及风险。

我明确知道结扎手术是一种永久性避孕方法，一旦实施，将无法恢复生育功能。

二、我自愿选择结扎手术，并明确表示放弃今后的生育权利。

我承诺不再对配偶、家庭、社会及任何方面产生因生育问题而产生的任何责任和负担。

三、我已征得配偶的同意并得到其充分理解和支持。

我保证，我的决定不会对配偶及其家庭产生任何负面影响，我将积极配合配偶及家庭的生活安排。

四、我承诺在结扎手术后，遵守国家法律法规，不再进行任何非法生育活动，不再给社会造成不必要的负担。

五、我充分了解结扎手术后可能带来的生理和心理变化，如性欲减退、激素水平变化等。

我承诺在术后积极面对和调整这些变化，保持身心健康。

六、我同意接受医疗机构的术前评估和术后跟踪服务，如术前咨询、术后复查等。

如有并发症或问题时，我愿意及时就医并接受治疗。

七、我承诺，如术后改变主意，希望恢复生育功能，将自行承担由此产生的所有医疗费用和责任。

八、我保证，本保证书内容系我真实意愿，无任何虚假、误导或强迫成分。

如违反上述承诺，我愿意承担相应的法律责任。

特此承诺！
自愿人：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
年月日。

自愿结扎协议书模版甲方（结扎方）：___________________身份证号码：_____________________乙方（配偶方）：___________________身份证号码：_____________________鉴于甲方自愿选择结扎手术，乙方对此表示理解和支持，双方本着平等自愿的原则，经充分协商，就甲方进行结扎手术相关事宜达成如下协议：第一条甲方自愿结扎1.1 甲方在充分了解结扎手术的医学信息、可能的风险及后果后，自愿选择进行结扎手术。

1.2 甲方承诺在进行结扎手术前，已获得乙方的同意和支持。

第二条乙方的同意与支持2.1 乙方对甲方的自愿结扎决定表示完全同意，并愿意在精神和物质上给予甲方必要的支持。

2.2 乙方承诺在甲方进行结扎手术过程中，提供必要的陪伴和协助。

第三条手术信息与风险告知3.1 双方确认，甲方已从专业医疗机构获得了关于结扎手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的并发症、术后恢复情况等。

3.2 甲方已充分理解并接受结扎手术可能带来的风险和后果。

第四条手术费用及责任承担4.1 双方同意，甲方进行结扎手术的费用由_________（甲方/乙方/双方共同）承担。

4.2 若因手术产生的任何费用或责任，由_________（甲方/乙方/双方共同）负责解决。

第五条术后关怀与支持5.1 乙方承诺在甲方术后提供必要的关怀和支持，帮助甲方顺利度过恢复期。

5.2 双方同意，若术后出现任何问题，将共同面对并寻求专业医疗帮助。

第六条协议的变更与解除6.1 双方同意，本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

6.2 若因特殊情况需要变更或解除本协议，双方应本着诚信原则，通过协商解决。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2 若协商不成，任何一方可向_________（双方约定的仲裁机构/人民法院）申请解决。

第八条其他约定8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。