心理高危学生登记表

五大心理学生摸排情况
心理高危学生摸排表
各类心理高危学生，重点包括惠有抑郁症、焦虑症、双向情感障碍等心理疾病甚至有极端倾向的学生。

明显性格偏差学生摸排表
包括过度内向、过度冲动等情感行为表现，容易在开学前后与家长产生冲突行为，为了发泄情绪甚至采取极端手段，极易给自己或他人造成恶性后果。

明显亲子关系不良学生摸排表
家庭缺少温暖、家长过分注重学习成绩、缺少情感交流、教育方式不当等，都容易在开学前后导致亲子冲突，引发心理危机事件。

持续间歇或长期末到校学生摸排情况表
由于家庭、个人等复杂综合因素，目前部分学生以各种缘由持续间歇或长期不去学校，该类学生心理危机风险世较大。

发出心理危机预警信号学生摸排表
在近期与同伴、家长、教师或在网上谈论过极端行为，并考虑过有关方法的；情绪行为突变的；有精神疾病家族史的；实施过极端行为的。

对于出现以上情况的学生，各班主任要在做好人文关怀的基础上，及时通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗，并做好追踪工作。

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

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中小学学生心理危机干预记录表（第一次）
年—月 日干预时间：
ห้องสมุดไป่ตู้X同学年龄/年级
X岁/X年级学生性别□男□女
主要提供情况者
口本人 口父亲 口母亲 口其他
获悉危机情况途径
口网络或热线电话 □学校联络 □社会组织邀请
口其他
一般情况评估（睡眠、饮食、体重等）：
四维评估（情绪、认知、行为、生理等）：
家庭情况（父母健康情况、婚姻状况、家庭关系、家庭结构、教养方式、经济状况等）：
危机干预过程：（干预措施、主要过程、资源利用情况等）
后续建议（一般情况、干预后主要危机征象改变情况、心理咨询及专科转介建议等）咨询师签字:
罹患疾病、药物和物质使用情况（罹患躯体和精神疾病、服药情况、其他药物及物质使用等）
高危因素（个体因素、家庭因素、环境因素等）
危机问题澄清（主诉、危机事件、起因、易感因素、激发因素、维持因素等）：
评估结果：（精神病性障碍和情感障碍伴精神病性症状、重度抑郁发作、PTSD、自杀）
主要危机问题：
□学业问题□情绪问题□行为问题□亲子关系□同伴交往口手机与网络依赖口其他.

明德外语实验学校心理行为异常学生辅导记录
(2018- 2019学年度第一学期)
学生姓名：吴映羽所在班级：一（3）班辅导老师：李思
存在的
主要问题
1、不爱讲话，特别胆小
2、2、各科基础差，没有学习的兴趣
3、心灵特别脆弱
辅导思路
（期初设想）
1、悉心引导，找他谈话，打开心扉
2、积极鼓励，多给予他肯定
3、加强家校合作，共同帮助孩子走出困境
效果评定
进步明显
进步一般
没有进步
问题更加严重
√
辅导跟踪记录
时间（年月日）
辅导措施、内容记录（摘要）
2018、9
每天来学校就是哭
2018、10
稍微有所改善了，不敢说话
2018、11
慢慢的交到了朋友，上课仍然不积极
2018、12
上课稍微认真了，但是成绩仍然处于落后
2019、1
课堂比起之前进步许多，并且可以主动找老师沟通了。
期末表现
孩子有了非常明显的进步，在学校可以主动找老师沟通了，在家也愿意与家长分享自己的心情。