特殊学生心理健康记录表
学生信息
- 姓名：
- 年级：
- 班级：
心理健康评估
1. 主要问题
- 描述学生当前主要心理健康问题的症状和表现：
2. 家庭情况
- 描述学生家庭背景和环境因素对其心理健康的可能影响：
3. 学校情况
- 描述学生在学校的表现和适应能力：
4. 社交关系
- 描述学生在与同龄人和教师之间的交往中的表现和困难：
管理计划
1. 目标
- 设定具体、可衡量的目标，以改善学生的心理健康：
2. 措施
- 提供适当的心理支持和咨询服务；
- 设计并实施心理训练和干预计划；
- 与家长和教师保持紧密合作，共同关注学生的心理健康问题；
进展记录
1. 时间
- 记录每次与学生交谈或实施心理支持计划的具体日期和时间：
2. 内容
- 记录与学生的交谈和咨询内容，包括学生的感受、反应和思考：
3. 进展
- 记录学生在心理支持和干预计划中的进展情况和变化：
结论
- 总结学生的心理健康问题和管理计划的效果；
- 提出进一步改进心理支持和干预策略的建议；
签名
- 签名：
- 日期：
汾湖职高 心理咨询室档案资料
学生心理健康档案记录表
年 月
学生基本信息 姓名 班级 性别 出生年月
健康状况 既往病史
家庭住址及
联系方式
家庭基本情况 家庭人口 是否独生子女
父亲 年龄 职业 文化程度
母亲 年龄 职业 文化程度
家庭其他成员情况说明
家庭收入
（经济状况） （ ）万元 家庭类型 核心/单亲/
离异/留守
主要表现：
主要问题归类（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾 考试焦虑 挫折
亲子矛盾 学习压力 自我概念
师生矛盾 学习动力 个性缺陷
班干部的苦恼 学习习惯 不良行为
青春期的苦恼 学习烦恼 情绪问题
升学择业 休闲消费 询问
危机 其他
关注程度评估 □ 一般关注 □ 重点关注 □ 跟踪关注
学生心理咨询记录表
学年 学期，编号
咨询日期 年 月 日 咨询时间 ： 至 ：
学生姓名 性 别 年 龄 班级
主诉问题：
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾 考试焦虑 自我概念
挫折与自卑 学习问题 个性缺陷
学生干部苦恼 师生矛盾 情绪问题
青春期的困惑 就业升学 其 它
辅导要点：
总结与反思：
心理咨询室面谈记录表
姓 名 班 级 性 别
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
该生由班主任推荐而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱，虽然对自己有要求，但往往不能坚持自己的学习计划。我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因，使他找到自己问题的关键点，从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导，取得了一定的效果。
姓 名 班 级 性 别 男
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
该生自愿而来，主要问题为异性交往困惑，其个性较为内向，在班级中比较沉默，但思想比较成熟，沟通交流比较顺畅。我对其情况作了一个基本了解，然后对他进行了情绪的调控，以及人际交往方式技巧的辅导，并鼓励他积极地进行尝试与实践。进过辅导后，该生情绪有较大的改善，辅导效果良好。
心理咨询室面谈记录表
姓 名 班 级 性 别
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
这是该生的第二次来访，主要就上次未解决的问题作进一步探讨，并深入到其他方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。在这次面谈中，我们进一步建立了良好的关系，加强了互动，该生情绪的该生更为明显，取得了很好的效果。
班 级 性 别
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
这是该生第三次来访，在上次面谈结束后，他根据我的建议，对自己的行为进行了一些调整，取得了一定的效果，这次主要探讨对于今后人生规划的问题，他与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自身的发展问题。通过面谈，我们进一步建立了良好的咨询关系，其情绪也达到了良好的状态。
小学生心理健康辅导记录表
基本
情况 姓名 徐丽星 性别 女 年龄 10岁
班级 四（3） 辅导时间 9.19 咨询老师 刘君玉
问题
表现
性格上，胆小、自卑、不爱动。在交往方面的主要问题有：这个学生很腼腆，不太合群，平时不愿意跟别人打交道。上课也是闭口不言，即使你提问她也声音小得几乎像蚊子声。做作业速度很慢，质量不高，学习成绩也一直停滞不前。
分析
诊断
通过观察，该女生长期受自卑、羞怯、焦虑和恐惧等负面影响，过重的心理负担使她不能正确评价自己的能力，一直怀疑自己的优点。即使在成功面前也难以体验成功的喜悦，从而陷入失败的恶性循环之中。这样就严重影响她的身心健康发展。
辅导
过程
通过上课有意识地请她发言，进行激励性鼓励，我发现她大胆了，有上进心了。有一次课上我讲到一个知识点,同学们都陷入了沉思,忽然一只手出现了,虽然还是比较犹豫,但她说出了正确答案,大家都感到很意外,这个时候她腼腆的说:这个知识老师在上次的时候说过了。只是老师偶尔提到的知识点，她记住了，这让同学们由衷的发出了感叹声，她第一次在同学们面前有了开心的笑容。从此她变了好多。对好多课似乎也有了一定兴趣。后经过不断鼓励，巩固，她进步了。从此，她真的非常努力，成绩有了飞跃。
辅导
效果 进行了一段时间的心理辅导后，该生的交往自信心明显提高了，课堂作业能按时有质量的完成了，上课时也开始举手发言了，在校内，能和老师进行交流，下课有时还会主动问老师问题。以前，她孤独，现在有了朋友，下课经常和朋友一起做游戏，人开朗了很多。因为有了良好的交际关系，学习成绩也有所提高。家长反映她在家也活泼了很多。
基本
情况 姓名 尚书帆 性别 男 年龄 10岁
班级 四（3） 辅导时间 9.19 咨询老师 刘君玉
问题
表现
妈妈离家出走，跟着爷爷、奶奶和爸爸在一起生活，刚开学时，胆子比较小，来学校都要家人送到教室，常常找理由拉住家里人不让走，说话奶声奶气的像个女孩子一样。
特殊学生心理健康记录表
学生信息
- 姓名：
- 年级：
- 班级：
心理健康评估
1. 主要问题
- 描述学生当前主要心理健康问题的症状和表现：
2. 家庭情况
- 描述学生家庭背景和环境因素对其心理健康的可能影响：
3. 学校情况
- 描述学生在学校的表现和适应能力：
4. 社交关系
- 描述学生在与同龄人和教师之间的交往中的表现和困难：
管理计划
1. 目标
- 设定具体、可衡量的目标，以改善学生的心理健康：
2. 措施
- 提供适当的心理支持和咨询服务；
- 设计并实施心理训练和干预计划；
- 与家长和教师保持紧密合作，共同关注学生的心理健康问题；
进展记录
1. 时间
- 记录每次与学生交谈或实施心理支持计划的具体日期和时间：
2. 内容
- 记录与学生的交谈和咨询内容，包括学生的感受、反应和思考：
3. 进展
- 记录学生在心理支持和干预计划中的进展情况和变化：
结论
- 总结学生的心理健康问题和管理计划的效果；
- 提出进一步改进心理支持和干预策略的建议；
签名
- 签名：
- 日期：
