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CLSI临床微生物实验室标准解读葡萄球菌CLSI 临床微生物实验室标准解读第一辑2009年CLSI (M100-S19)中葡萄球菌属药敏更新部分中国医学科学院北京协和医院王辉陈宏斌2009年CLSI在版式上的显著变化是将K-B法和MIC法放在同一个表格中，方便比较。
对于葡萄球菌属，主要有以下更新和变化：一是去除凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林纸片扩散法试验；二是删除了万古霉素纸片扩散法的药敏折点；三是增加了金葡菌莫匹罗星高水平耐药性的检测。
一、β-内酰胺类的变化2009年CLSI指出在报告青霉素对葡萄球菌敏感之前，即当MIC≤0.12μg/ml或抑菌圈直径≥29 mm，需要做可诱导的β-内酰胺酶试验。
其操作如下：将分离菌株传种至血平皿或MH琼脂上，贴上作为诱导子的苯唑西林或头孢西丁纸片，35℃孵育16-18h，挑取抑菌圈边缘的细菌做b-内酰胺酶试验。
b-内酰胺酶试验阳性可以预测青霉素、氨苄西林、阿莫西林、羧苄青霉素、替卡西林、美洛西林和哌拉西林耐药。
在检测MRS时，金葡菌、路登葡萄球菌和其它凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)对苯唑西林的折点和选取的药敏方法有所不同，具体见表1(见下页)。
在CoNS(除外路登葡萄球菌以外)中，由于苯唑西林纸片扩散法存在太多假―R‖，所以此法被去除，而是采用头孢西丁纸片法、苯唑西林/头孢西丁MIC法检测mecA介导的苯唑西林耐药。
对于由CoNS(除外表皮葡萄球菌)引起的严重感染，当苯唑西林MIC值在0.5-2μg/mL之间时，应当检测该菌株是否产mecA基因或PBP2a(图1)。
利用头孢西丁检测mecA 介导的苯唑西林耐药所推荐的质控菌株是金葡菌ATCC25923-mecA阴性(抑菌圈直径23-29mm)和金葡菌ATCC43300-mecA阳性(抑菌圈直径≤21mm)。
图1 CoNS*苯唑西林MIC结果报告策略二、糖肽类耐药性的检测2009年CLSI推荐采用MIC法检测所有葡萄球菌对万古霉素的敏感性，去除了纸片扩散法。
抗生素折点简介体外试验敏感和耐药的标准，是由所谓的折点(breakpoints)来界定的，折点是指具体的MIC值，是根据MIC的频度、细菌耐药的机制、抗菌药物的药动学和药效学、临床的相关性作出的，CLSI/NCCLS不断根据临床的资料更新折点的界定，比如2002年CLSI/NCCLS头孢噻肟和头孢曲松对呼吸道标本来源的肺炎链球菌敏感和耐药的折点从原来≤0.5 ug/mL为敏感，放宽到≤1.0 ug/mL为敏感，耐药的标准也从>2ug/mL，放宽到>4ug/mL。
折点的具体意义折点界定的敏感、中介和耐药，其具体意义为：① 敏感(S)：“敏感”表明该菌株所致感染可以此种抗微生物药物常规剂量进行治疗，除非存在禁忌证。
② 中介(I)：“中介”类包括这些菌株，即其MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药物治疗的反应率可能低于敏感株。
“中介”意味着药物在生理浓集的部位(如尿液中的喹诺酮类和β一内酰胺类)具有临床效力，或者可用；高于通常剂量的药物进行治疗(如β-内酰胺类)。
“中介”还意味它是一个缓冲区，避免微小的、未能控制的技术因素造成重大的结果解释错误，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。
③ 耐药(R)：耐药株是指常规剂量药物通常达到的全身浓度，不能抑制生长的菌株和/或MIC落在存在某些特定的耐药机制(如β一内酰胺酶)范围内，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠的范围内的菌株。
折点的局限性体外药敏实验根据折点决定的耐药和敏感，并不能完全代表细菌在体内对抗菌药物耐药和敏感。
抗菌药物对某种细菌敏感还是耐药，决定于抗菌药物的作用机制和细菌的基因型，耐药基因的检出可以直接预告耐药，但由于许多细菌的耐药涉及许多的机制，其原因也没有完全阐明，监测耐药的分子生物学方法相对于体外药敏试验更需要复杂的设备和仪器。
因此，目前临床微生物实验室主要还是通过体外药敏试验来预测细菌耐药。
由于体外药敏结果是决定于基因型的表型，细菌在体外对抗菌药物耐药，体内必定耐药，而在体外敏感的，体内就不一定敏感。
2014年CLSI更新要点（M100—S24）唐朋2014·4第三军医大学新桥医院·微生物室2CLSI 是什么？p CLSIClinical and Laboratory Standards Institute ，临床实验室标准化协会。
CLSI 前身是NCCLS ，National committee for clinical laboratory ，美国临床实验室标准化委员会。
美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是目前国内临床微生物检验遵循的标准。
由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准，而依赖CLSI的方法和标准。
第三军医大学新桥医院·微生物室3第三军医大学新桥医院·微生物室4CLSI 2014肠杆菌科细菌头孢吡肟修订了折点，并补充“SDD”头孢唑林增加了尿培养的折点不动杆菌属增加了多立培南的折点，修订了亚胺培南和美罗培南的折点移动了米诺环素的位置第三军医大学新桥医院金黄色葡萄球菌取消了万古霉素纸片法对VRSA筛选取消了苯唑西林对金葡菌纸片法药敏强调了在长期万古霉素治疗过程中万古霉素敏感菌株转变为中介的潜在趋势第三军医大学新桥医院头孢吡肟(MIC)“S” 1g q 12h SDD:基于较高的头孢吡肟暴露疗法的方法，即高于常规给药剂量或者多次给药，期待获得与“S”相同的临床疗效第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院·微生物室8肠杆菌科细菌p 头孢吡肟(MIC)第三军医大学新桥医院·微生物室9肠杆菌科细菌p 头孢吡肟(KB)第三军医大学新桥医院·微生物室10肠杆菌科细菌p 头孢吡肟第三军医大学新桥医院·微生物室11肠杆菌科细菌p头孢唑林注射类口服类第三军医大学新桥医院·微生物室12肠杆菌科细菌p头孢唑林第三军医大学新桥医院·微生物室13肠杆菌科细菌p头孢噻吩肠杆菌科细菌头孢唑林VS 口服类头孢菌素非复杂性尿路感染患者头孢唑林的药敏试验结果可以代表其他口服类头孢菌素第三军医大学新桥医院·微生物室14增加了多立培南的折点修订了亚胺培南和美罗培南的折点第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院·微生物室16不动杆菌属多立培南亚胺培南美罗培南三者的药敏结果不能相互替代！！！多烯环素四环素米诺环素取消了万古霉素纸片法对VRSA筛选取消了苯唑西林对金葡菌纸片法药敏强调了在长期万古霉素治疗过程中万古霉素敏感菌株转变为中介的潜在趋势第三军医大学新桥医院金葡菌VS 万古霉素纸片法为什么万古霉素纸片法不用于筛选VRSA ??l耐药表型罕见l有潜在的假耐药菌株l必须用MIC方法确证第三军医大学新桥医院葡萄球菌属M100—S24：万古霉素纸片法既不能区分万古霉素敏感和中介的金黄色葡萄球菌，也不能区分万古霉素敏感、中介和耐药的CoNS。
