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2019最新版欧洲呼吸窘迫综合征指南抢先看2018年11月23日下午的“新生儿呼吸窘迫综合征欧洲指南与中国临床（凯西学术专题）研讨会”上，英国贝尔法斯特大学、贝尔法斯特皇家妇产医院Dr. David. Sweet教授分享了还处于编辑中的、2019欧洲呼吸窘迫综合征（RDS）防治指南内容。
自2007年首次发布以来，欧洲RDS指南已分别在2010年、2013年和2016年做了更新，基于2016~2018年的循证证据，RDS 指南专家小组对2016年版指南做了内容更新。
让我们来提前学习最新版欧洲RDS指南吧！1、产前预防■ 2019 RDS指南产前预防推荐新版指南的产前预防部分，除了增加关于神经保护剂的推荐外，其余与2016版指南相比几无变化：产前应使用MgSO4作为神经保护剂（A1）。
2、产房复苏■循证证据脐带结扎：脐带钳夹延迟至少60 s能提高存活率[1]；氧气/空气：复苏所需氧的初始氧浓度高低对死亡率无影响[2,3]；持续性肺膨胀：产房实施持续性肺膨胀并无益处[4]；气管插管或持续正压通气（CPAP）：对于小早产儿来说，CPAP 为首选呼吸支持相比高流量鼻导管（HHFNC）更有效[5]。
■ 2019 RDS指南产房复苏推荐基于更新的循证证据，脐带延迟钳夹至少60 s的推荐等级由B1提升至A1，增加“不使用持续性肺膨胀（B1）应用于产房复苏”的推荐，此外对“存在自主呼吸者应使用面罩或经鼻CPAP”，推荐“压力6-9 cmH2O（A1）”。
3、肺表面活性物质治疗■循证证据预防性使用：所有患儿预防性插管并使用肺表面活性物质（PS）会增加支气管肺发育不良(BPD)风险[6]；使用方法：与常规气管插管或INSURE技术相比，LISA能减少机械通气，降低BPD发生率[7]；准备工作：不同来源天然PS疗效相似，但猪PS 200 mg/kg优于猪PS 100 mg/kg和牛PS 100 mg/kg[8]；比较不同来源天然型肺表面活性物质使用时机：如需要PS，使用越早效果越好[9]；FiO2>30%可预测CPAP失败[10]；为什么选择FiO2＜30%为界？■ 2019 RDS指南肺表面活性物质（PS）治疗推荐①RDS患儿应使用天然型PS（A1）；②PS早期治疗应成为标准化的使用方法，但对生后需要气管插管稳定时可在产房使用PS（A1）；③RDS患儿应尽早使用PS治疗。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年版心肺复苏指南新概念2019 年版心肺复苏指南新概念主讲人：XX 继续强调实施高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟大约 100 次）成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压－通气比率建议值 (30: 2) 并未更改。
在《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中，仍然建议以大约每秒钟 1 次的速率进行人工呼吸。
实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步。
之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约 8 至 10 次呼吸）。
应避免过度通气。
从 A-B-C 更改为 C-A-B: 基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。
理由：绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，1/ 8发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动 (VF) 或无脉性室性心动过速 (VT) 。
在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。
在 A-B-C 程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。
更改为 C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间非专业施救者成人心肺复苏主要问题及更改的总结在《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中，有关非专业施救者成人心肺复苏的主要问题及更改如下：建立了简化的通用成人基础生命支持流程对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019aha最新心肺复苏指南官方版主要变化说明 2010AHA 最新心肺复苏指南官方版主要变化说明 2010-12-14 12: 03 前言?xml : namespace prefi x = o ns = urn: schemas-mi crosoft-com: offi ce: offi ce / 2010 年美国心脏病学会心肺复苏指南若干主要变化今天美国心脏病学会公布了期待已久的 2010 年心肺复苏指南，本次指南主体结构与 2005 指南基本相似，最关心的几个最主要变化是：1．生存链：由 2005 年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期 CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的 CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。
2．几个数字的变化：（1）胸外按压频率由 2005 年的 100 次/min 改为至少 100 次/min （2）按压深度由 2005 年的 4-5cm 改为至少 5cm （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC 改变为CAB 即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调 CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或 PEA1 / 4者常规使用阿托品（7）维持 ROSC 的血氧饱和度在 94%-98% （8）血糖超过 10mmol/L 即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过 5S 3．整合修改了 BLS 和 ACLS 程序图初步看了一下，不出所料，高质量胸外按压的重要性进一步被强调。
欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南更新要点（2019版）新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿的重要疾病，随着近年医疗技术不断进步，小胎龄早产儿存活率逐渐增加，但支气管肺发育不良（BPD）发病率仍然较高。
欧洲RDS防治指南于2007年首次发布，每3年更新一次，指南包含了现代新生儿重症监护中临床医生可使用的所有资源和经验，获得欧洲儿科研究学会的大力支持。
RDS的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿存活率，最大程度地减少潜在不良反应，包括BPD。
新发表的2019版指南对截止到2018年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行了更新。
本文旨在分析2019版指南与2016版相比的更新之处及更新原因，以帮助国内新生儿科医生深入了解RDS指南。
一、产前管理更新要点见表1。
产前管理不完善将增加早产儿死亡或严重并发症发生率。
对于存在RDS风险的超早产儿，如果能宫内转运至具备相应技术的医疗中心或三级医院进行救治，将改善远期预后。
对于无法避免早产的孕妇，使用硫酸镁可使早产儿2岁时脑性瘫痪发生率降低30%，但远期预后仍不明确。
目前推荐对于妊娠34周内存在早产风险的孕妇进行产前激素治疗。
产前激素治疗的最佳时机为分娩前24 h至7 d内，超过14 d疗效降低。
对于妊娠34~36周孕妇，产前激素治疗可降低新生儿近期呼吸疾病风险，但并不能降低死亡率，反而增加新生儿低血糖风险。
远期随访数据显示，对于择期剖宫产的足月儿（胎龄37~38周），产前激素应用并不影响远期行为、认知发育等，不能降低后期哮喘、特异性疾病发生率。
对于妊娠39周内计划择期剖宫产的孕妇，应用产前激素可能减少新生儿转入新生儿重症监护病房的风险，但远期随访资料不足。
重复激素治疗可降低新生儿机械通气的风险，但也可能影响胎儿生长，而且不能降低新生儿病死率及其他严重并发症发生率，目前随访（校正年龄6~8岁）虽然未发现神经系统并发症，但缺乏更远期随访资料。
目前对先兆早产孕妇第1个疗程产前激素治疗后1~2周重复激素治疗仍存在争议。
世界卫生组织（WHO）建议，如果首个疗程激素治疗后7 d内未早产，但评估认为7 d内仍存在早产高风险的孕妇可以重复1个疗程的激素治疗。
妊娠>32周孕妇重复产前激素治疗不会改善预后。
二、产房内稳定阶段更新要点见表2。
2015年欧洲复苏指南强调对于有窒息缺氧风险的新生儿，应紧急开放气道、保证肺膨胀以利于心输出量恢复。
而RDS患儿出生时通常呼吸尚可，随后逐渐出现呼吸困难，因此建议缓慢过渡，尽量减少可能导致损伤的干预措施。
Meta分析结果显示，延迟脐带结扎（≥60 s）能显著降低早产儿住院期间死亡率，紧急情况时挤压脐带可能作为延迟脐带结扎的替代方式。
两项纳入255例胎龄<33周早产儿的随机研究显示，两种不同脐带处理方式早产儿住院期间死亡率及输血率差异无统计学意义，但随访发现脐带挤压组新生儿认知、语言发育结局更优。
然而动物实验显示，挤压脐带可能造成血流动力学紊乱；近期一项临床研究显示，挤压脐带组早产儿严重脑室内出血（IVH）发生率较延迟脐带结扎组增加4倍，提示挤压脐带可能存在安全问题。
因此，2019版指南中未再推荐复苏时挤压脐带的做法。
虽然有研究显示开始呼吸前使用20~25 cmH2O压力10~15 s持续肺膨胀（SI）可避免气管插管，但Meta分析结果显示SI并无益处，甚至可能增加极早产儿死亡率。
一项针对早产儿肺部持续通气的临床研究，因干预组（2次SI序贯呼气末正压）早产儿死亡率增加而被迫终止。
通过对已有数据分析，SI仅适用于临床研究。
出生后过渡期，心率是评估新生儿状况的重要指标。
生后5 min内心率持续<100次/min 超过2 min，新生儿死亡率增加4.5倍。
观察性研究发现，超早产儿使用空气复苏心率恢复较慢，死亡率较高；而吸入氧浓度（FiO2）1.0会增加氧化应激，导致不良预后。
生后5 min 内心动过缓（<100次/min）及低血氧饱和度（SpO2）（<80%）与死亡率和颅内出血相关。
仅少部分早产儿需气管插管复苏，对此部分早产儿应给予肺表面活性物质（PS）治疗。
三、PS治疗更新要点见表3。
注：PS为肺表面活性物质，RDS为呼吸窘迫综合征，FiO2为吸入氧浓度，CPAP为持续气道正压通气PS治疗RDS能有效减少气胸并提高生存率，需要使用时尽可能在RDS病程早期使用。
但气管插管给予PS对技术要求较高，且若正压通气压力控制不当易造成肺部损伤，胎龄较小的早产儿早期应用持续气道正压通气（CPAP）可能避免气管插管和机械通气带来的损害。
PS给药需要有经验、熟悉新生儿气管插管和机械通气的团队。
近几十年，有多项针对自主呼吸良好、CPAP模式辅助通气下给予PS的研究，其中研究较多的是通过直接或可视喉镜使用细的导管给予PS，简称为LISA技术。
2016年以来已有多项随机对照试验研究及Meta 分析对比不同给药方式的优劣，结果显示，LISA技术在降低机械通气需求、BPD发生率及死亡率方面更优。
理论上，LISA技术前使用小剂量镇静剂可减少患儿不适，但有增加CPAP失败的可能性。
目前，LISA技术前是否常规镇静尚无统一标准，主要由新生儿专家根据个人经验决定。
通常，RDS病情依据维持SpO2所需的FiO2、呼吸困难程度及X线肺透过度判断，这些指标都可能受CPAP影响。
观察性研究发现，CPAP早产儿生后几小时内FiO2>0.30是预测后期CPAP失败的良好指标，因此，推荐FiO2>0.30作为所有临床诊断RDS、病情仍加重早产儿使用PS治疗的界值。
四、复苏稳定后的氧疗目前推荐接受氧疗的早产儿目标SpO2仍为90%~94%。
间歇性低氧血症（脉搏血氧饱和度<80%）及心动过缓（脉率<80次/min）发生率与18月龄时死亡率或残疾发生率相关，应尽量避免。
五、无创呼吸支持所有CPAP连接方式均存在面部受压及鼻损伤风险。
小胎龄早产儿撤离CPAP时逐步下调压力较直接停用CPAP成功几率大。
双水平CPAP（BIPAP）由CPAP衍变而来，吸气相和呼气相压力变化较小，通常使用CPAP流量发生装置实现，产生的吸气峰压（PIP）为9~11 cmH2O，频率约20次/min，吸气时间约0.8 s。
虽然该模式越来越流行，但目前没有充分证据证明其优于CPAP。
Meta分析显示，经鼻间歇正压通气（NIPPV）可作为CPAP的替代治疗减少拔管失败及气漏风险，但不能降低BPD发生率，尚无充分证据支持产房内呼吸支持模式首选NIPPV。
经鼻高频振荡通气（HFOV）目前亦在使用，但效果仍不确切。
加温加湿高流量氧疗（HFNC）作为CPAP的替代方式已较广泛，临床研究提示，应用HFNC 更加方便且能减少鼻损伤，但胎龄小的早产儿应用证据尚不充分。
熟悉HFNC使用的单位可将其作为小胎龄早产儿初始呼吸支持的选择。
HFNC作为RDS早期初始治疗的研究是一项对比HFNC与CPAP在产房内复苏胎龄>28周早产儿效果的研究，由于HFNC组有更多的早产儿需要使用CPAP挽救治疗而被早期终止。
因此，目前推荐HFNC可在撤离呼吸机阶段作为CPAP 的替代选择，但不用于初始治疗。
六、机械通气策略更新要点见表4。
注：BPD为支气管肺发育不良现代新生儿呼吸机可提供多种通气模式，其中压力限制通气（PLV）和容量目标通气（VTV）较常用。
VTV模式肺潮气量变化较小，当肺顺应性改善后可实时下调压力。
有研究证实，与PLV模式相比，VTV模式能有效缩短呼吸机通气时间，降低肺气漏及BPD发生率。
VTV模式潮气量初设为5 ml/kg，PLV模式主要根据胸廓运动设置初始PIP，然后评估呼吸运动和气体交换情况调整PIP限值。
实现'开放肺'主要通过设置合适的呼气末正压（PEEP）实现，建议根据情况尽量下调FiO2，此过程中采取可允许高碳酸血症并保证血流动力学稳定性。
HFOV可以通过小潮气量、高频率实现持续肺扩张压，使肺部始终保持最佳扩张状态。
HFOV 通气时，最佳持续肺扩张压状态指肺复张后下调气道压力过程中，出现SpO2不佳时的闭合压力基础上增加1~2 cmH2O。
无论使用何种模式呼吸机通气，最重要的还是人员对呼吸机能够熟练使用。
拔管后过渡至相对高压力（7~9 cmH2O）的CPAP或NIPPV会增加拔管成功率。
目前多采用可允许性高碳酸血症、咖啡因治疗、出生后激素治疗及避免过度镇静以缩短机械通气时间。
1．咖啡因治疗：咖啡因可刺激呼吸中枢，提高无创呼吸机通气成功率。
多数关于咖啡因的数据来源于咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的研究。
该研究纳入2006例出生体重<1 251g、计划撤离机械通气或存在呼吸暂停的早产儿，随机分为咖啡因治疗组和安慰剂组。
结果显示，应用咖啡因能够更早拔管、降低BPD发生率及改善18月龄时神经发育结局。
在该研究中，咖啡因治疗组儿童11岁时呼吸功能更好，运动发育落后发生率更低。
由于队列研究显示早期（生后2d内）应用咖啡因能更好地改善预后，入院后使用咖啡因预防已成为常规。
然而，也有一项关于咖啡因预防使用的临床研究，由于咖啡因治疗组出现不良反应而被早期终止。
2．生后激素治疗：尽管无创呼吸支持的有效应用，有些早产儿仍无法撤离机械通气，导致肺炎及BPD发生率增加。
全身激素的应用可能改善预后，目前已有超过50项随机对照试验研究评估不同激素剂量的益处及风险。
生后地塞米松治疗可增加拔管成功率，降低BPD发生率，但如果生后1周内应用可能增加神经发育后遗症。
既往推荐只在生后1~2周仍存在呼吸机依赖，有极高BPD风险的早产儿应用最小剂量激素治疗。
有研究认为，地塞米松起始剂量0.05 mg/（kg·d）可能有效，但该研究缺乏足够的受试者来证实。
低剂量氢化可的松也可以降低BPD发生率，改善胎龄<25周亚组早产儿神经系统预后。
吸入布地奈德是全身激素使用的合理替代。
2017年的Cochrane综述中纳入17项关于早期或晚期吸入激素的研究，共入组1807例早产儿，结果显示，吸入激素治疗组早产儿BPD发生率显著降低且未增加死亡率。
因此，吸入激素可以被纳入BPD高风险早产儿的管理策略中。
2018年进行的欧洲新生儿吸入激素研究（NEUROSIS）是一项探讨预防性吸入激素可否有效降低持续动脉导管未闭（PDA）和BPD发生率的研究，结果显示，吸入激素有增加出院前死亡率的风险。
该研究的远期随访发现，两组神经系统发育结局无显著差异，但布地奈德组死亡率可能增加。
因此需要继续关注吸入激素防治BPD的研究进展。
七、疼痛与镇静更新要点见表5。
RDS患儿使用镇痛与镇静是具有争议的话题。
有研究显示，在生命早期，尤其生后1个月内经历的痛苦操作数量越多，1岁时认知发育落后及头围偏小的可能性越大。
