2014 AHA ACC HRS心房颤动患者管理指南

新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有 给出建议，仍处于观察阶段。 外科术中同时切除左心耳预防血栓为Ⅱb 类建议， 证据级别C。
节律控制
推荐 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用 伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药 物禁忌证 推荐等级 证据水平
I
IIa
A
A
口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择
伊布利特在本新版指南中仍是IA类建议，而 ESC指南由于其尖端扭转性室性心动过速的不 良反应而降为Ⅱb类建议。胺碘酮在本新版指 南中是Ⅱa类建议，而ESC指南认为胺碘酮虽然 房颤转复率并不优于其他抗心律失常药物，但 静脉应用胺碘酮急性期转复房颤的安全性好， 故作为I类建议。
预激综合征合并房颤
推荐 房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致 血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律 合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率 但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因 胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率 推荐等级 证据水平 I C
栓塞风险评估-CHA2DS2-VASc与CHADS2评分
CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者， 局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的 研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了中低 危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。
出血风险评估：HAS-BLED积分
字母 H A S B L E D 临床特点
高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1或 2 1 1 1 1 1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险
HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应 避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。 虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地 位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患 者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也 是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加 净获益。
达比加群不得应用于机械瓣置换的患者 根据最新的RE-ALIGN研究的结果，达比加 群不得用于机械瓣置换的患者。RE-ALIGN研究 人选252例主动脉瓣及或二尖瓣机械瓣换瓣术 后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性 和安全性，结果达比加群组栓塞及出血均高于 对照组，提前停止研究。 分析其原因，可能与术后早期情况复杂， 包括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量 产生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用 药、药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效 果等有关。
推荐等级 证据水平
IIb
B
当其他措施失败或禁忌时，口服胺碘酮对心 室率控制可能有用
IIb
C
推荐 以前未曾尝试用药物进行心室率控制时，不 应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善 心室率控制 失代偿性心力衰竭患者，不应使用非二氢吡 啶类钙通道拮抗剂，由于可导致血流动力学 障碍进一步恶化
推荐等级 证据水平 III：有害 C
2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动患者管理指南更新要点
安徽省立医院心血管内科 马腾
代替2006年版指南和2011年两 次更新的部分，并且反映了2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）心房 颤动（房颤）指南的部分内容。 新版指南复习了2006年到2014年2 月的相关文献，总结了心房颤动 治疗领域（包括成人心脏病学、 电生理、心胸外科和心力衰竭） 临床专家的最新共识。
总之，本新版指南其内容具有普遍指导意义， 但毕竟其基础是来北美人群的实践。学习本新 版指南，更重要的是要结合我国的具体情况和 我们成功经验，根据不同患者的病情正确地应 用各种措施。
谢 谢

此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、 高脂血症，可以显著降低卒中风险。
转律之前的抗凝
对于发作持续时间＜48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧 美指南存在着差异。2012 年ESC 指南建议所有患者复律 前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本 新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝 素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I 类建议）。
抗栓治疗策略
推荐 抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和 出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及 依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略 抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险， 不论房颤是阵发、持续还是永久性 非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc 评分评估卒中的风险 机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗 凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度 （2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的 类型和部位确定 推荐等级 证据水平 I I C B
除β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外， 普罗帕酮、氟卡尼（临时服药方法“pill-inthe-pocket”）对院外终止房颤是合理的， 只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性 的患者安全
IIa
B
多非利特治疗不应在院外启动，由于过度QT 间期延长的风险，可导致尖端扭转型室性心 动过速
III：有害
B
对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子 量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb 类 建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作 用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。
华法林与新型口服抗凝药
本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝 药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词， 而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。 抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐 受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特 性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR） 在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR 控制不 稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。 ESC 指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓 疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优 先选择新型口服抗凝药物。
指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板 治疗，提升了抗凝治疗地位。 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。 本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使 用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。其目的为根据患者的情况 有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用抗凝 药物。
I
B
I
B
既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc 评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药 物包括：
华法林（INR2.0-3.0）
达比加群酯
I
I
A
B
利伐沙班
阿哌沙班
I
I
B
B
CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患 者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司 匹林治疗(IIb,C) CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患 者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B）
I
C
房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不 应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管 消融旁路
I
C
WPW综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺 碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二 III：有害 氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能 有害，由于这些治疗可使心室率加快
B


我国的《2005年室上性心律失常指南》指出预激伴房 颤宜静脉注射伊布利特，氟卡胺或普鲁卡因胺。此处 虽然未提及胺碘酮，但是指南在论述宽QRS波心动过速， 包括预激伴房颤的急性期处理时指出血流动力学稳定 者可使用抗心律失常药物，并且对左室功能损害或有 心衰征象者，使用胺碘酮更加安全。 《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南2008》指出小规模 研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意 静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静 脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应 作为首选。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性 心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动 力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为Ⅱb类 推荐。


《2013中国心律失常紧急处理专家共识》进一步指出 由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定， 因此应行同步电复律。药物治疗效果一般不理想，可 以使用普罗帕酮或胺碘酮。但若应用一种药物后效果 不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使 用电复律，复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、 β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。 美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心 脏病学会(ESC)共同制订的多版《室上性快速性心律失 常治疗指南》及《房颤管理指南》等相关的心律失常 治疗指南一直是不推荐胺碘酮治疗预激伴房颤的。
I
C
推荐 对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心 率<80次/分）策略是合理的
推荐等级 证据水平
IIa
B
无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率 控制可能有用
当药物治疗不能充分控制心室率，以及节律 控制又无法实现时，房室结消融联合永久性 心室起搏治疗可合理控制心室率
IIa
B
IIa
B
推荐 要患者保持无症状以及左室收缩功能正常， 宽松的心室率控制策略（静息心率<110次/ 分）可能合理
特殊情况时的抗凝建议
建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc 评分2 分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷， 不建议联用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。 WOEST 研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事 件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并 且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征 合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建 议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议 应用新型口服抗凝药。
总体指导思想
旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要 的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来 掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。 将共享决策作为I类建议已经是指南的一个巨 大的进步。