2014 AHA ACC HRS 房颤管理指南解读

解读2014美国房颤新指南：十项点赞和一项批评作者：医脉通心内科来源：医脉通心内科发布时间：2014-4-21 我要评论我要深度评论分享到：0Tags: 房颤肥厚型心肌病地高辛房室结心房扑动2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》。

美国肯塔基州路易斯维尔浸信会医疗协会的电生理专家John M. Mandrola博士对该指南做了细致的分析和评价。

2014AHA/ACC/HRS房颤指南就在我手边，我读完了全部123页。

接下来，我们将从10个类别研究一下这份指南，在这一过程中，我将结合社论，并力图用一到两段探讨每个话题。

最后是我个人的评论。

让我们以一个比较激烈的、然而也容易被忽略的观点开始。

1.指南的本质工作是指导指南介绍中指出：“指南旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医生和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况。

”委员会主席、威斯康星大学Craig January医生也分享了他的宝贵经验：“指南会影响药物的使用方式，所以我们在推荐新药的时候非常谨慎，力求公平及证据充分。

”这两段陈述值得进一步强调：当指南变成印刷体时，以患者为中心的理念受到了威胁。

给作者点赞。

2.一定程度上改变了非瓣膜性房颤的定义非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的房颤。

3.心房扑动被特别强调如今，心房扑动患者越来越多。

随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用及高龄等因素的增加，典型房扑（即冗长的下腔静脉-三尖瓣环峡部[CTI]依赖的房扑）也逐渐增加。

同时，左房导管消融领域的进展也加深了我们对非典型房扑的认识。

房颤指南强调了房扑/房颤的诊断，尤其是那些“粗糙”的房颤，因为这种房颤易误诊为房扑。

这是真实世界中一个常见的错误。

另外，鉴别典型和非典型房扑对是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，但后者不容易消融。

房颤——ACC 【2014】的最新指导2014 美国心脏病年会也开完了，各路专家学者的研究要么顺产，要么流产，几度讨论过后，终于算是有了个结论。

鉴于我这样的学术渣在心脏病学的高层次领域举步维艰，实在是混不下去的原因，我就挑点简单的、我认识的东西说道说道，顺便把脑子里那点已经过时的玩意儿给替换掉。

那么言归正传，2014年ACC（美国心脏病学会）与HRS（美国心律学会）、STS（美国胸外科学会）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，新指南中有这么几点（当然，作为学术渣不认识的东西我就直接跳过了，不要拍我）值得我们注意一下。

一、阿司匹林的地位有所下降。

这也是比较让人吃惊的一点，在以往的学习中，可能我们会更多的记住，房颤的患者，为了预防附壁血栓形成，栓子脱落造成脑卒中，会常规的给与小剂量阿司匹林抗血小板聚集。

可问题就出在：January 指出，在减少卒中风险方面，许多临床试验显示，房颤患者应用阿司匹林没有获益或者获益较少，并且存在出血风险（虽然很小，但是可以确定存在）。

因此在最新的指南中，阿司匹林以往至高无上的地位受到挑战，有所下降。

那么提到阿司匹林也许你会想到另一个药，和它有着相似作用但是作用机理完全不同（千万别猜测我会说是氯吡格雷），没错，是华法林，曾经的“老鼠药”。

接下来我会解释一下这个问题。

二、新型抗凝药成为治疗新选择大量随机对照研究、队列研究及注册研究数据均显示，口服抗凝药（华法林）在预防房颤栓塞中作用显著优于阿司匹林。

且越来越多的证据表明，与口服抗凝药物相比，阿司匹林预防房颤卒中的作用有限。

以往荟萃分析表明，与安慰剂或对照组相比，华法林卒中风险降低64%，全因死亡降低26%；而阿司匹林卒中风险降低22%，且不降低全因死亡风险。

亚组分析显示，如果仅纳入阿司匹林相关的研究，则卒中风险仅降低19%，且未达到统计学意义。

（这段话和上面一段话是我从医脉通心内科微信平台抄来的，原谅我）我们有临床证据表明，阿司匹林的作用不优于华法林，但是过去临床中常常选择阿司匹林的原因我推测可能与使用方便有一定的关系，因为使用华法林的同时需要监测凝血酶原国际标准化比率（INR），相对于使用阿司匹林而言，确实有些麻烦，毕竟需要隔三差五的抽血。

2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布了《2014年心房颤动患者治疗指南》，代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。

新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。

新版指南主要包括以下7个方面的内容。

一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。

将共享决策作为Ⅰ类建议已经是指南的一个巨大的进步。

二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。

显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。

这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。

栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。

值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。

二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。

所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。

生物瓣术后最初3个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3个月，之后长期应用阿司匹林。

主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。

按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。

㊃信息高速公路㊃2014AHA/ACC/HRS心房颤动指南发布Released of2014AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation张澍㊀林娜2014年3月28日,美国ACC会议上发布了AHA/ACC/ HRS共同制定的新的心房颤动(房颤)指南,全文同时在Circulation㊁J Am Coll Cardiol等杂志上在线发表㊂这次指南较上一版时隔8年,虽然期间有过2次焦点更新(focused up-date),这次是全新的改写㊂在这8年里,有哪些值得关注的信息呢?1．CHA2DS2-VASc全面替代了CHADS2非瓣膜病房颤卒中风险评分:CHA2DS2-VASc评分[心力衰竭1分,高血压1分,年龄ȡ75岁2分,糖尿病1分,脑卒中㊁短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓栓塞史2分,血管疾病1分,年龄65~74岁1分,女性1分]较CHADS2包括了更多的危险因素,评分更为精细(跨度0~9分),并且突出优势在于识别低危患者更为准确㊂指南建议对非瓣膜病房颤患者进行CHA2DS2-VASc评分来评价脑卒中风险(Ⅰ类,证据等级B)㊂评分ȡ2分的患者需口服抗凝治疗(Ⅰ类),0分的患者无需抗凝(Ⅱa 类,证据等级B),但对于1分的患者,指南尚未能明确治疗策略(可考虑无抗栓治疗㊁口服抗凝或阿司匹林,Ⅱb类,证据等级C)㊂2．口服抗凝治疗选择更多:对于既往脑卒中或TIA史,或CHA2DS2-VAScȡ2分的非瓣膜病房颤患者,建议使用口服抗凝药(Ⅰ类),药物选择包括华法林(INR2.0~3.0,证据等级A)㊁达比加群酯(证据等级B)㊁利伐沙班(证据等级B)或阿哌沙班(证据等级B)㊂依杜沙班及贝曲沙板在指南㊀㊀㊀㊀㊀㊀DOI:10．3760/cma．j．issn．1007-6638.2014.02.019作者单位:100037㊀中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室㊀阜外心血管病医院心律失常中心(张澍),中华心律失常学杂志编辑部(林娜)撰写时尚未获FDA批准,未列入指南推荐㊂对于不能维持治疗范围INR者,建议使用新型口服抗凝药(Ⅰ类,证据等级C)㊂指南明确规定了新型口服抗凝药不能用于机械瓣的患者(Ⅲ类)㊂同时,阿司匹林的地位进一步下降㊂值得赞赏的是指南明确提出了抗凝治疗个体化的原则:对房颤患者的抗栓治疗应当个体化,在讨论了卒中与出血的绝对与相对风险,及患者的评价与倾向的基础上共同决策(Ⅰ类,证据等级C)㊂3．导管消融地位上升:导管消融的地位进一步上升,部分患者可作为一线治疗㊂对于症状明显,反复发作的阵发性房颤患者,在抗心律失常药物试验性治疗之前权衡药物与消融治疗的风险与结局,导管消融可作为节律控制的合理的初始策略(Ⅱa类,证据等级B)㊂这与2012HRS/EHRA/ECAS 的共识是一致的㊂指南同样提出了考虑导管消融时应当评估个体患者的手术风险和结局(Ⅰ类,证据等级C)㊂4．预防血栓栓塞的非药物治疗浮出水面:ESC2012年房颤指南将左心耳封堵列为Ⅱb类适应证(证据等级B)㊂去年PROTECT AF研究的长期随访结果显示左心耳封堵(Watchman)疗效优于华法林,并且降低了全因死亡率㊂这次新指南论述了左心耳封堵预防非瓣膜病房颤脑卒中,但指南撰写时该技术尚未获FDA批准,因此未给出建议㊂指南对开胸手术的同时切除左心耳给出了IIb类的推荐(证据等级C),这点与ESC的指南一致㊂2014AHA/ACC/HRS房颤指南依据新发表的临床研究结果,结合美国国情,给出了房颤管理的建议,与欧洲的指南不尽相同,值得我们学习㊁探讨㊂(收稿日期:2014-04-02)(本文编辑:徐世杰)㊀中华心律失常学杂志特邀审稿人名单本刊除编委承担审稿任务外,还邀请了如下专家为特邀审稿人(按姓氏汉语拼音排序)陈纪林㊀㊀储慧民㊀㊀邓㊀华㊀㊀丁立刚㊀㊀樊晓寒㊀㊀顾㊀刚㊀㊀顾㊀翔㊀㊀贾绍斌贾玉和㊀㊀蒋文平㊀㊀李㊀奋㊀㊀李述峰㊀㊀李㊀卫㊀㊀李小梅㊀㊀李学斌㊀㊀李一石欧阳非凡㊀苏㊀晞㊀㊀孙㊀奇㊀㊀唐㊀闽㊀㊀汪道武㊀㊀王㊀浩㊀㊀吴㊀钢㊀㊀吴永全夏云龙㊀㊀许㊀静㊀㊀杨㊀波㊀㊀杨艳敏㊀㊀张存泰㊀㊀张劲林㊀㊀张树龙㊀㊀周㊀菁邹建刚㊃651㊃中华心律失常学杂志2014年4月第18卷第2期Chin J Cardiac Arrhyth,April2014,Vol.18No.22014 AHA/ACC/HRS心房颤动指南发布作者：张澍， 林娜作者单位：张澍(100037,中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 阜外心血管病医院心律失常中心)， 林娜(中华心律失常学杂志编辑部)刊名：中华心律失常学杂志英文刊名：Chinese Journal of Cardiac Arrhythmias年，卷(期)：2014(2)引用本文格式：张澍.林娜2014 AHA/ACC/HRS心房颤动指南发布[期刊论文]-中华心律失常学杂志 2014(2)。

2014AHAACCHRS心房颤动管理指南解读2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2014年心房颤动（简称房颤）患者管理指南（2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南），且该指南全文同时在Circulation及JACC等杂志上在线发表。

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南进行了全面补充与修订，在房颤的病理生理、临床评估、抗栓治疗、节律与频率控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，融入了新的临床研究证据，对相关治疗策略和治疗手段的应用进行了更新。

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南制定的宗旨是“旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况”。

与2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南相比，该指南无疑有着巨大进步。

本章将对2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南中值得关注的内容做一解读。

2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2014年心房颤动（简称房颤）患者管理指南（2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南），且该指南全文同时在Circulation及JACC等杂志上在线发表。

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南进行了全面补充与修订，在房颤的病理生理、临床评估、抗栓治疗、节律与频率控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，融入了新的临床研究证据，对相关治疗策略和治疗手段的应用进行了更新。

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南制定的宗旨是“旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况”。

AHA心房颤动指南总结1，流行病学合并症比例：高血压，缺血性心脏病，高脂血症，心衰2，分类阵发性房颤：突发突止，或者发作持续小于7d持续性房颤：发作持续超过7d长期持续性房颤：发作持续超过1y永久性房颤：无法复律或者经医患协调不再转复的房颤非瓣膜性房颤：无风心二狭，机械瓣或生物瓣膜，及二尖瓣修复说明：射频消融对于阵发性房颤效果好于持续性房颤。

房扑：1型：又叫典型房扑，峡部依赖性房扑，扑动波频率240-340bpm，分为逆时针和顺时针型，两者表现为V1导联和下壁导联锯齿波的方向相反2型：不典型房扑，频率大于340bpm，锯齿波极性不符合典型房扑的标准说明：区别点在于房率和VI与下壁导联锯齿波极性是否相反3，产生维持机制和病理生理特点产生机制包括传导障碍引起的折返和自律细胞的自律性升高，除肺静脉外其他触发点包括房间隔，左房后壁，脊韧带，冠状窦，静脉窦等。

维持机制包括rapid focal firing和re-entry。

植物神经也参与。

病理生理机制包括房性心动过速造成的心房重构，炎症，RASS系统等。

4，临床评估病史，体格检查，实验室检查（必要时BNP）器械检查（ECG,心超，TEE，心电监测）5，治疗1）抗凝治疗：瓣膜性房颤比非瓣膜性房颤卒中风险高。

瓣膜性都需抗凝，药物为华法林。

非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc≥2需抗凝。

药物：华法林（INR2-3，开始每周监测，后每月监测），达比加群（推荐150mgbid，肾功能受损时减量，效果不劣与华法林，出血风险可能较小），利伐沙班（X因子抑制剂使用前需要评估肾功能，20mgQD），阿哌沙班（2.5mgBID）。

（I 类推荐）。

华法林停用可用UFH，LMWH作为桥接治疗。

非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=0可不用抗凝（IIa），而=1时无明确证据。

达比加群，利伐沙班不推荐用于终末期肾病或者透析治疗者，因缺乏证据。

达比加群不用于机械瓣。

评估工具（卒中风险评估：CHA2DES2VASC,CHADES2;出血评估：HAS-BLED,HEMORR2HAGES，ATRIA，出血评估暂不用于推荐）推荐见附图。

2014房颤指南之四大关键变化2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）等联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，以代替2006年版房颤指南及2011年更新的2项指南，并反映了部分2012年版欧洲房颤指南。

指南全文同时在线发表于《the Journal of the American College of Cardiology》、《Circulation》和《Heart Rhythm》杂志。

新指南编写委员会主席Craig T January博士（威斯康辛大学医学与公共卫生学院）指出，考虑到最近出现的新研究和新药物，旧版指南需要进行更新。

指南推出了一个更精确的卒中风险计算器，并描述了何时服用阿司匹林、新型口服抗凝药（NOA）及何时进行导管消融，为如何管理众多房颤患者指明了方向。

美国成人中有270～360万名房颤患者，这一数字在未来25年中将翻一番。

房颤可使卒中风险增加5倍、心力衰竭风险增加3倍、痴呆和死亡风险增加2倍。

房颤可以没有症状到症状严重，病情通常比较复杂和难以管理。

1新指南中的四大关键变化Craig T Janauary博士指出了新指南的四大关键变化：1.1CHA2DS2_V ASc取代CHADS2：为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2_V ASc评分代替CHADS2评分。

其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65～74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、既往脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。

与CHADS2评分相比，CHA2DS2_V ASc评分分数范围更广（0～9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65～74岁和血管病变）。

January认为，CHA2DS2_V ASc评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。