特种设备告知单表格范例

宜昌特种设备安装改造维修告知单
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
备注1：知会单按每台加装、改建、修理的设备各核对二份
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（3组）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（盖章单位公章）。

告知单编号（注2）：
施工单位：（盖章公章）
注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。

备注2：知会单编号为：特种设备数量（台）—施工单位施工工号—年份（3组与）。

备注3：按加装、改建、修理分别核对。

施工单位应当提供更多特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。

拟将加装特种设备明细表
特种设备安装改造维修告知单（压力管道）（注1）
知会单编号（备注2）：
施工单位：（加盖公章）
备注1：知会单按加装、改建、修理的设备各核对二份。

注2：告知单编号为：压力管道数量（段）—施工单位施工工号—年份（3组）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（盖章单位公章）。

拟安装压力管道明细表。

特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。

施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。

《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。

二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。

注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。

取四位数。

（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。

（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。

（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。

（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。

应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。

（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。

应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。

（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。

特种设备安装调试告知单
一、告知方式
本告知单采用书面告知的方式，告知接收单位有关特种设备安
装调试工作相关事项。

二、告知内容
1. 特种设备安装调试工作的时间安排：根据实际情况，特种设
备安装调试工作预计于[日期]开始，预计完成时间为[日期]。

2. 安装调试工作的地点：特种设备的安装调试将在接收单位的[安装地点]进行。

3. 安装调试工作的责任划分：安装调试工作由特种设备供应商
负责，接收单位需提供必要的配合和支持。

4. 安装调试工作的要求：安装调试期间，接收单位需确保安装
地点周围的环境清洁、安全，并提供足够的工作空间和设备使用条件。

5. 安装调试工作的风险提示：安装调试工作可能存在一定的安
全风险，接收单位需加强现场安全管理，确保人身安全和设备安全。

6. 安装调试工作的材料和设备准备：接收单位需提供安装调试
所需的材料和设备，并按照特种设备供应商的要求进行准备工作。

7. 安装调试工作期间的联系方式：接收单位需提供至少一名负责人员的联系方式，以便与特种设备供应商进行及时沟通和联系。

8. 安装调试完成后的验收工作：安装调试完成后，双方将进行验收工作，确保特种设备的质量和性能符合要求。

三、告知确认
接收单位签字确认：
日期：__________________
接收单位（盖章）：_______________
特种设备供应商签字确认：
日期：__________________
特种设备供应商（盖章）：_______________。

特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

附件二：特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。

施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。

《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。

二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。

注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。

取四位数。

（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。

（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。

（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。

（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。

应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。

（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。

应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。

特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。

施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。

《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。

二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。

注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。

取四位数。

（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。

（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。

（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。

（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。

应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。

（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。

应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。

（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。

特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。

施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。

《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。

二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。

注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。

取四位数。

（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。

（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。

（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。

（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。

应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。

（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。

应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。

（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。

特种设备维修保养告知单
根据特种设备维修保养的需要，我们制定了以下告知单，以确
保设备的正常运行和安全性。

1. 设备信息
- 设备名称：（请填写设备名称）
- 设备型号：（请填写设备型号）
- 设备编号：（请填写设备编号）
2. 维修保养事项
- 维修保养内容：（请填写维修保养的具体事项，如更换零部件、清洁设备等）
- 维修保养周期：（请填写维修保养的周期，如每月、每季度、每年等）
3. 操作指南
请按照以下操作指南进行设备维修保养：
1. 关闭设备电源；
2. 拆卸设备外壳；
3. 检查设备内部是否存在异常；
4. 清洁设备表面和各部件；
5. 更换损坏或过期的零部件；
6. 重新安装设备外壳；
7. 打开设备电源，进行功能检测；
8. 检查设备是否正常运行。

4. 注意事项
在进行设备维修保养时，请注意以下事项：
- 请确保工作场所安全，避免发生意外伤害；
- 请按照操作指南进行维修保养，不得随意更改或省略步骤；
- 若发现设备存在严重故障，请及时联系专业维修人员；
- 维修保养过程中，如发现任何异常，请立即停止操作，并报告相关人员。

5. 维修保养记录
- 我们将对设备维修保养情况进行记录，并保存至档案；
- 请定期查看维修保养记录，以便了解设备运行情况。

请按照以上告知单进行设备维修保养，以确保设备的正常运行和安全性。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们。

谢谢合作！。

建筑起重机械安装（拆卸）告知表
建设局：
单位（安装资质证书号：，资质等级：级），拟定于年月日至年月日，在本市（县）区（乡、镇）路号工程（工地），安装/拆卸下列建筑起重设备（表一），现告知贵局，请予以监督。

并提供经施工总承包单位、监理单位审核合格的以下资料（表二）：
表一：拟安装建筑起重机械清单
设备名称规格型号备案证号本次安装
高度（m）
安装现场
负责人
联系电话
表二：总承包单位、监理单位审核资料及审核意见审核资料审核意见
建筑起重机械备案证；
安装单位资质证书、安全生产许可证副本；
安装单位特种作业人员证书；
经安拆单位技术负责人审核签字的建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案；
安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安全协议书；
安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程的专职安全生产管理人员、专业技术人员名单；
建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案；
辅助建筑起重机械资料及其特种作业人员证书。

施工总承包单位审核意见：
（盖章）：
年月日
监理单位审核意见：
（盖章）：
年月日
说明：本表由告知单位填写，一式二份（告知单位、登记机构各一份）。

告知单位（盖章）：登记机构接收人：年月日。